Dres. Martín Begué N1, Romero Aroca P2, Martínez Salcedo I1, Del Castillo Dejàrdin D2
Unidad de Oftalmología. Hospital Universitario
Sant Joan Reus. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira y Virgili.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.
Introducción
Los estudios realizados hasta el presente sobre la afectación ocular entre los enfermos con diabetis mellitus, han sido series clínicas (1-6) en nuestro País, habiéndose realizado pocos estudios sobre poblaciones (7,8).
En el presente estudio podemos acceder a toda la población diabética censada de una área básica de salud, hecho que nos permite realizar un estudio real de la afectación ocular por la diabetes.
El edema macular en la retinopatía diabética es la primera causa de pérdida de agudeza visual en los pacientes afectados de diabetes mellitus tipo 2, se han implicado diversos factores en su aparición entre ellos niveles elevados de HbA1c, la presencia de hipertensión arterial y los niveles de lípidos plasmáticos, en el presente estudio determinamos éstos y otros factores de riesgo epidemiológico en los pacientes de nuestra muestra.
Sujetos, material y métodos
En el presente estudio transversal presentamos los resultados obtenidos en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 censados en el área básica de Riudoms (Tarragona); considerada área suburbana la población de referencia fue de 7.862 habitantes de los que 3.986 (50,7%) fueron hombres y 3.877 (49,3%) fueron mujeres, 305 pacientes estaban censados como diabéticos tipo 2 (3,19% del total de la población y un 3,99% de la población mayor de 20 años).
Se invitó a todos los pacientes a participar en el estudio, acudiendo a la visita 283 de los mismos. A todos los enfermos se les realizó historia clínica completa y exploración oftalmológica básica, determinando la agudeza visual con optotipos E de snellen, tensión ocular, exploración de polo anterior y polo posterior.
El diagnóstico de retinopatía diabética se realizó mediante retinografías de fondo de ojo en dos campos de 50°, uno centrado en mácula y otro centrado a nivel nasal de la papila (9,10), se realizaron angiografías fluoresceínicas a aquellos pacientes que lo precisaron.
El diagnóstico de edema macular se basó en la evidencia del mismo según los criterios seguidos por el ETDRS (11), explorando la mácula con lente de tres espejos tipo Goldman bajo biomicroscopia, en todos los pacientes se realizó angiografía fluoresceínica.
En el estudio estadístico se incluyeron los siguientes factores epidemiológicos:
Analítica de sangre y orina, determinando:
El estudio estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS-Win 7.0, en dos fases; un análisis univariante mediante el estadígrafo chi-cuadrado y determinando la ods ratio en el que se analizaron las variables por separado, un análisis multivariante mediante la aplicación de la regresión logística para el análisis de retinopatía diabética, y un análisis discriminate para la asociación de retinopatía diabética con microalbuminuria.
Resultados
Se estudiaron 283 pacientes (92,78%) de los 305 censados como diabéticos tipo 2. La edad media de los enfermos fue 65,86±7,21 años, 153 pacientes fueron mujeres (54,1%) y 130 pacientes fueron hombres (45,9%); el tiempo de evolución medio fue de 8,69±7,21 años. Según el tratamiento de la diabetis mellitus 45 pacientes (15,9%) fueron tratados con dieta, 174 (61,5%) con antidiabéticos orales, y 64 (22,6%) con insulina.
La hipertensión arterial se asoció en 174 pacientes (61,5%), estando elevada la tensión sistólica en 146 pacientes (51,6%), y la diastólica en 78 pacientes (27,6%).
La agudeza visual resultó ser inferior a 0,1 en 28 pacientes un 9,9% del total siendo superior a 0,7 en 164 pacientes un 58% (tabla I). Si consideramos a los pacientes ciegos por retinopatía diabética directamente fueron 18 pacientes (5,63%) del total.
En total a 69 pacientes (24,4%) se les diagnosticó retinopatía diabética. La retinopatía diabética de fondo leve afectó a 50 pacientes, la moderada a 11 pacientes, la severa a 2 y la forma proliferativa sin signos de alto riesgo a 6 pacientes (tabla II).
El edema macular afectó a 19 pacientes (6,71%), siendo en todos los casos de tipo focal no existiendo ningún caso de edema macular difuso.
Según el tiempo de evolución de la diabetes mellitus, la prevalencia de edema macular fue de 4 pacientes (16%) en el grupo de más de 15 años de evolución, siendo de 15 pacientes (6,29%) en el grupo de menos de 15 años de evolución.
Según el tratamiento de la diabetis mellitus la prevalencia de edema macular fue de 10 (4,38%) de los tratados con dieta o antidiabéticos orales y 9 (25%) de los tratados con insulina.
La media de los valores de colesterol obtenidos en los enfermos con edema macular resultó ser 5,5595±0,793 mmol/l, frente a 5,5083±1,138 mmol/l en los enfermos sin ella.
La media de los valores de triglicéridos obtenidos en los enfermos con edema macular fue 1,579±0,375 mmol/l, frente a 0,947±0,293 mmol/l en los enfermos sin ella.
La media de HbA1c en los enfermos con edema macular fue 8,1474±1,568%, frente a 7,34375±1,668% en los enfermos sin ella.
La microalbuminuria se detectó en 46 pacientes (16,3%), la asociación de microalbuminuria con edema macular la podemos observar en la tabla III, en ella observamos que se forman cuatro grupos de pacientes, de los 19 pacientes con edema macular 8 presentan microalbuminuria asociada, mientras que de los 46 pacientes con microalbuminuria sólo 8 presentan edema macular.
La aplicación de la prueba del estadígrafo chi-quadrado demostró que eran significativa las diferencias observadas en la prevalencia de edema macular según el nivel elevado de HbA1c p=0,00860, tratamiento con insulina de la diabetes mellitus p=0,0076, presencia de microalbuminuria en orina de 24 horas p=0,00522, presencia de niveles elevados de tensión diastólica p=0,0399, niveles elevados de colesterol-LDL p=0,0324, finalmente los niveles elevados de colesterol-HDL aunque significativos tenían que ser interpretados como efecto protector ante la aparición de edema macular p=0,0137.
No resultaron significativas en la aplicación del estadígrafo chi-cuadrado las diferencias observadas según el sexo de los pacientes p=0,89688, o según la edad de los mismos p=0,09177, ni la asociación de hipertensión arterial sistólica p=0,92505, asimismo no fueron significativas las diferencias observadas según los niveles de colesterol p=0,33005, triglicéridos p=0,40509, colesterol VLDL p=0,34534, ni el consumo de tabaco p=0,42025 o alcohol p=0,42073.
Estudio multivariante
La aplicación de la regresión logística explicó un 99,62% de los casos observados, siendo significativos los siguientes factores de riesgo epidemiológico: tratamiento con insulina p=0,0385, niveles de HbA1c superiores a 8% p=0,0234, presencia de microalbuminuria p=0,0215, y niveles elevados de colesterol-HDL p=0,0320 si bien este factor resultó actuar con un efecto protector ante la aparición de edema macular, estando más elevados sus valores en aquellos pacientes en los que no existía edema macular.
Discusión
Diversos estudios epidemiológicos sobre retinopatía diabética han sido realizados, en ellos la cifra de prevalencia de la misma oscila entre el 25,8% observado por Goldaracena en Pamplona (8) y el 53,3% observado por Barahona en Salamanca (3), la mayor parte de estos estudios se han realizado sobre series clínicas o bien muestras obtenidas de una población; en el presente estudio accedemos a la totalidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de una área básica de salud, que cubre a una población semiurbana de 7.862 habitantes. La cifra de prevalencia de retinopatía diabética obtenida (24,4%) es inferior a todos los estudios publicados hasta el momento, excepto el obtenido por Goldaracena en Pamplona (25,8%); el hecho de poder acceder a la totalidad de la población diabética censada, junto a un mayor número de pacientes diabéticos diagnosticados por la mejora de la atención primaria, son probablemente la causa de este descenso en el nivel de prevalencia de retinopatía diabética observada en el presente estudio y en el realizado por Goldaracena.
En el presente estudio observamos la aparición de edema macular en 19 de nuestros pacientes, cifra que si bien es pequeña en número, es representativa de la población estudiada.
La prevalencia de edema macular en los pocos estudios publicados oscila entre el 15,2% en pacientes diabéticos tipo 2 obtenido por Klein en Wisconsin al 7,5% (12) obtenido por Flores en Sevilla (7).
Respecto al estudio de los factores de riesgo epidemiológico el tiempo de evolución de la diabetes mellitus no es un factor significativo en la aparición de edema macular, a diferencia de lo que sucede con la aparición de retinopatía.
El control metabólico de la diabetes mellitus, medido a través de las cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c), se asocia significativamente a la aparición de edema macular de forma que los pacientes con niveles superiores a un 8% tienen una mayor prevalencia, la relación entre retinopatía diabética y niveles de HbA1c ha sido extensamente estudiada por el DCCT en pacientes diabéticos tipo 1 (13), al igual que una mayor progresión de la misma en los pacientes con niveles elevados de HbA1c; con respecto a la aparición de edema macular hay que referirse a los estudios de incidencia de la misma realizados por Klein en Wisconsin a los 4 años (14) y 10 años (15) de seguimiento de pacientes diabéticos tipo 2, en los que establece claramente la relación entre niveles elevados de HbA1c y aparición de edema macular.
Con respecto al tipo de tratamiento de la diabetes mellitus, observamos que es significativa la relación entre tratamiento de la diabetes con insulina y la presencia de edema macular, este dato coincide con los resultados obtenidos por Klein en Wisconsin en sus estudios de incidencia de edema macular a los 4 años (14) y 10 años (215), en los que obtiene una mayor incidencia del mismo en los pacientes tipo 2 tratados con insulina (incidencia del 8,4% a los 4 años y de 25,4% a los 10 años) frente a los tipo 2 no insulinotratados (2,9% a los 4 años y 13,9% a los 10 años).
La asociación de hipertensión arterial la dividimos en el presente estudio en hipertensión arterial sistólica y hipertensión arterial diastólica, en los resultados podemos observar que la presencia de hipertensión arterial sistólica elevada no se asocia a una mayor prevalencia de edema macular, pero si la presencia de hipertensión arterial diastólica elevada en el estudio univariante a un nivel de significación p=0,03999, si bien esta asociación no llega a confirmarse en el análisis de regresión logística múltiple como factor epidemiológico significativo; Castillo (16) no encuentra tampoco significativo la asociación de hipertensión arterial diastólica con la alteración de la barrera hemotorretiniana medida mediante fluorofotometría, si bien destaca que ninguno de sus pacientes era hipertenso arterial conocido y los pacientes de su estudio son diabéticos tipo 1; al contrario Klein encuentra significativo la presencia de niveles elevados de tensión arterial diastólica con la aparición de edema macular tanto en su estudio de prevalencia (en el que hace referencia solo a la hipertensión arterial no distinguiendo entre sistólica o diastólica), como en los estudios de incidencia a 4 años (14) y 10 años (15), en los que encuentra una relación significativa entre hipertensión arterial diastólica y mayor incidencia de edema macular.
Respecto a los hábitos de consumo de alcohol y tabaco no encontramos ninguna relación entre el consumo de tabaco y una mayor prevalencia de edema macular, al igual que en el estudio realizado por Moss en Wisconsin (17), si bien hay que destacar que en ese estudio solo se refiere a retinopatía y no a edema macular, en este punto tendríamos que tener en cuenta el trabajo publicado por Morgado (18) en el que se demuestra una disminución en el flujo sanguíneo retiniano en los pacientes que consumen tabaco, pudiendo dar lugar a un empeoramiento de las áreas de isquemia retiniana en los mismos; respecto a la ingesta de alcohol tampoco encontramos ninguna relación significativa, como tampoco encuentra ninguna relación en pacientes diabéticos tipo 2 y la aparición de retinopatía diabética el estudio de Moss en Wisconsin (19).
De los niveles de lípidos en sangre podemos observar que la presencia de niveles elevados de colesterol-HDL se asocia a una menor prevalencia de edema macular, al respecto hemos de indicar que los niveles elevados de colesterol-HDL se asocian a un mejor control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2 (20), podría pues este hecho explicar los datos obtenidos sin que los niveles elevados sean un factor de protección de la aparición de edema macular por sí mismos. El resto de variables estudiadas (colesterol-total, colesterol-VLDL, colesterol-LDL y triglicéridos) no resultaron significativos en el presente estudio, al respecto hay que citar el trabajo realizado por Klein en Wisconsin (21) en el que encuentra una asociación significativa entre el nivel elevado de colesterol-total y el número de exudados duros observados en el fondo de ojo, en nuestro país, Castillo (16) no encuentra ninguna relación entre los niveles de colesterol-total o triglicéridos y la alteración de la permeabilidad medida mediante fluorfotometría o el desarrollo de retinopatía diabética; en ninguno de los dos estudios citados se determinaron las fracciones de los lípidos plasmáticos.
La microalbuminuria definida como una excreción activa de albúmina en orina, es un buen marcador sobre la presencia de nefropatía diabética, siendo en algunos casos reversible mediante el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), su asociación a la presencia de retinopatía diabética sería lógica ya que tanto la nefropatía como la retinopatía son formas de manifestación de la microangiopatía diabética. Diversos estudios se han publicado sobre su asociación con resultados distintos, encontrándose en algunos una asociación significativa (22-27) y en otros no (28). En el presente estudio la asociación de microalbuminuria con la aparición de retinopatía diabética y edema macular es significativa tanto en el estudio univariante como tras la aplicación de la regresión logística múltiple. Observando los datos obtenidos vemos que la presencia de microalbuminuria sería un factor de riesgo en la aparición de edema macular pero no sucedería al contrario, la presencia de edema macular no aumenta el riesgo de tener microalbuminuria.
En otros estudios publicados, solo Castillo (16) hace referencia a la relación entre microalbuminuria y aparición de una mayor permeabilidad vascular en pacientes diabéticos si bien no describe la relación con la aparición de edema macular; por su parte Klein encuentra en sus estudios de incidencia a los 4 años (14) y 10 años (15) una relación significativa entre aparición de edema macular y la presencia de insuficiencia renal manifestada como proteinuria macroscópica, no determinando la microalbuminuria en sus pacientes, el único estudio que ha sido publicado por el grupo de Wisconsin (WESDR) al respecto (27) sólo hace referencia a una relación significativa entre retinopatía diabética y presencia de microalbuminuria. Otros estudios publicados hasta el presente (22-28) solo hacen referencia a la relación entre retinopatía y microalbuminuria, pero no su relación con el edema macular. Sería interesante realizar nuevos estudios prospectivos al respecto ya que el EURODIAB recientemente ha publicado una disminución en la progresión de la retinopatía diabética en pacientes tipo 1 normotensos tratados con lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (29).
Conclusiones
La prevalencia de edema macular diabético fue de 6,1%, siendo factores significativos, el tratamiento con insulina, la presencia de niveles elevados de HbA1c, presencia de microalbuminuria y de forma inversa niveles elevados de colesterol-HDL.
Resumen
Objetivo. Determinar la prevalencia de edema macular diabético y los factores epidemiológicos asociados a ella en los pacientes diabéticos de un área básica de salud.
Método. Estudio transversal de prevalencia de edema macular en 283 de los 305 pacientes censados como diabéticos tipo 2 en una área básica de salud.
Resultados. La prevalencia de edema macular diabético fue de 6,1%, resultaron factores significativos el tratamiento con insulina, la presencia de niveles elevados de HbA1c, presencia de microalbuminuria y de forma inversa niveles elevados de colesterol-HDL; fue significativo en el estudio univariante pero no al aplicar la regresión logística la presencia de niveles elevados de tensión arterial diastólica; no son significativos el sexo, la presencia de hipertensión arterial sistólica elevada, el tiempo de evolución de la diabetes, los niveles elevados de colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-VLDL y triglicéridos, la ingesta de alcohol ni el consumo de tabaco.
Conclusiones. La prevalencia de edema macular diabético fue de 6,1%, siendo factores significativos, el tratamiento con insulina, la presencia de niveles elevados de HbA1c, presencia de microalbuminuria y de forma inversa niveles elevados de colesterol-HDL.
Palabras clave
Edema macular diabético, epidemiología, microalbuminuria, diabetes mellitus tipo 2.
Summary
Purpose. To determine the prevalence of diabetic macular edema and risk factors associated in a primary care unit.
Methods. Transversal study of prevalence of diabetic macular edema in 283 patients of 305 identified how type 2 diabetic mellitus patients, in a primary care unit.
Results. The prevalence of diabetic macular edema was 6.1% the significant risk factors were: insulin treatment, HbA1c, microalbuminury, and in inverse mode colesterol-HDL levels; was significant risk factor in the univariate analysis but not at logistic regresion aplication diastolic blood tension; were not significant risk factors sex, sistolic blood pression, diabetes duration, colesterol, colesterol-LDL, colesterol VLDL, triglicerids, and alcohol ingesta or smoking.
Conclusion. The prevalence of diabetic macular edema was 6.1%, the significant risk factors were diabetic insulin treatment, HbA1c high levels, microalbuminury, and in inverse mode colesterol-HDL.
Key words
Diabetic macular edema, epidemiology, microalbuminury, diabetes mellitus type 2.
Bibliografía