ARTÍCULOS ORIGINALES

Parámetros ecográficos de localización de venas orbitarias

Dres. Arteaga Sánchez A1, Hijós Gastón M2, Toledano Fernández N1

(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital de Móstoles. Madrid.
(2) Licenciada en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.


Introducción

La ecografía oftálmica estandarizada es un buen método para el diagnóstico de patología orbitaria, teniendo en ocasiones mayor sensibilidad que otros medios como el TAC (Tomografía axial computerizada) o la RNM (Resonancia nuclear magnética), ya que por ejemplo con la ecografía obtenemos imagen real y en movimiento, observando mejor la naturaleza de las lesiones y su relación anatómica, esto sobre todo ocurre con las alteraciones vasculares orbitarias. En condiciones normales es muy difícil detectar las venas oftálmicas, pero cuando éstas se dilatan, podemos de una forma incruenta y sencilla, mediante ecografía valorar su forma, tamaño y relaciones con estructuras vecinas.

El objeto de este trabajo es detallar aquellas posiciones más adecuadas de la sonda ecográfica para la localización exacta de la vena oftálmica superior y vertical cuando éstas aparecen dilatadas.


Pacientes y métodos

Se estudiaron 19 pacientes, diagnosticados de fístula carótido-cavernosa de alto y bajo flujo, en los que se había constatado previamente mediante TAC, el engrosamiento de venas orbitarias.

Realizamos bajo anestesia tópica, ecografía orbitaria estandarizada en ambos ojos con un ecógrafo ULTRASCAN ALCON, en modo A y B superpuestos, con una curva de amplificación en modo S y una ganancia media entre 50-65 decibelios.

Usamos diferentes orientaciones de la sonda hasta delimitar cuatro posiciones básicas en las se observaba mejor el engrosamiento de las vena oftálmica superior (VOS) y vena oftálmica vertical (VOV).

 

Resultados

Confirmamos en el 100% de los pacientes la dilatación de la VOS y VOV que previamente se había diagnosticado mediante TAC.

Las posiciones de la sonda ecográfica para la mejor localización de estas venas fueron las siguientes:

A) En la localización de la VOS usamos dos posiciones longitudinal y transversal:

1. (Fig. 1a) Colocamos la sonda a la 6h dirigiendo el haz hacía las 12h y realizamos un corte longitudinal (paraaxial vertical). En la pantalla vemos (fig. 1b) un corte longitudinal del nervio óptico (NO) e inmediatamente por encima se aprecia una imagen circular que corresponde a un corte transversal de la VOS dilatada.

f05-01a.jpg (28172 bytes) Fig. 1a

f05-01b.jpg (45288 bytes) Fig. 1b

2. (Fig. 2a) Con la sonda en el mismo lugar que en el caso anterior, girando el haz de corte 90° hacia la nariz, obtenemos un corte transversal del ojo (paraaxial horizontal). En la pantalla observamos (fig. 2b) en la parte inferior el NO y ocupando la parte media y superior de la órbita una imagen en "S" itálica o en "salchicha" que se corresponde con una enorme dilatación de la VOS.

f05-02a.jpg (35980 bytes) Fig. 2a

f05-02b.jpg (39394 bytes) Fig. 2b

B) Para la localización de la VOV utilizamos otras dos posiciones longitudinal y transversal:

1. (Fig. 3a) Apoyamos la sonda en limbo temporal y dirigiendo el haz de corte y la sonda hacia el recto medial (RM), realizamos un corte longitudinal paralimbal temporal. En la pantalla (fig. 3b) vemos un corte longitudinal del tendón y mitad anterior del vientre muscular del RM observando por dentro de él una sección circular de la VOV dilatada y que en ocasiones puede llegar a comprimir al propio recto.

f05-03a.jpg (32772 bytes) Fig. 3a

f05-03b.jpg (39198 bytes) Fig. 3b

2. (Fig. 4a) Continuando con la sonda apoyada en limbo temporal realizamos un giro de 90° del haz de corte, hacia la parte superior (corte paralimbal transversal vertical) y dirigimos la sonda siempre hacia el RM. En la pantalla (fig. 4b) se dibuja un corte transversal de la mitad anterior del vientre muscular del RM, encontrándose por dentro una sección longitudinal de la VOV dilatada que en su parte superior se va a unir con la VOS también engrosada.

f05-04a.jpg (31686 bytes) Fig. 4a

f05-04b.jpg (35664 bytes) Fig. 4b

 

Discusión y conclusiones

En condiciones normales, las principales venas orbitarias no se suelen captar mediante ecografía, pero en aquellas situaciones en las que se produce un aumento de flujo o presión en el sistema orbitario, podemos detectar la dilatación vascular así como sus características y relaciones anatómicas.

Las venas que con más frecuencia y facilidad podemos captar son la oftálmica superior, que discurre en diagonal desde una posición posterolateral a una posición anteromedial por encima del nervio óptico, y la vena oftálmica vertical que se anastomosa con la anterior y que viaja entre el nervio óptico y el vientre muscular del recto medial.

Realizamos ecografía orbitaria en modo S ya que este modo nos ofrece el ancho rango de la amplificación logarítmica (1,2) y la gran sensibilidad de la amplificación lineal; con una ganancia media-alta. Es útil usar el modo A de forma yuxtapuesta a la ecografía B (3,4), de esta forma obtenemos información complementaria sobre la naturaleza de las lesiones así, podemos observar picos altos e irregulares al hacer pasar el haz del eco en modo A a través de la vena engrosada, informándonos de posibles trombos; debemos medir siempre el tamaño de las venas y el de los músculos extraoculares valorando si existen engrosamientos (5). Hemos de fijarnos en la posible arterialización de las venas observando su latido espontáneo en la pantalla.

En este estudio se objetivó dilatación venosa en el 100% de los pacientes verificados previamente mediante TAC orbitario, no se obtuvo ningún falso positivo, dado que no hay estructuras similares que pudieran confundirnos; tampoco observamos falsos negativos,por tanto el rendimiento fue similar al TAC (6).

La realización de la ecografía en patología vascular orbitaria es una exploración muy sencilla que bien realizada produce una información similar a otras pruebas radiológicas más costosas. Nos informa además en tiempo real sobre la naturaleza de la anomalía vascular, pudiendo saber si hay procesos de arterialización o formaciones trombóticas en su interior, así como la existencia de compromisos anatómicos o engrosamientos de las estructuras vecinas.

Las posiciones de la sonda son sencillas de aprender. Para encontrar las venas orbitarias hemos de buscar como referencia el nervio óptico y el recto medial. Ante la sencillez de la prueba deberíamos realizarla a todos aquellos pacientes con vasodilatación epiescleral crónica o falsamente diagnosticados de conjuntivitis crónica, en los que los signos y síntomas clínicos nos hagan sospechar una fístula o malformación arteriovenosa.

 

Resumen

Hemos usado la ecografía oftálmica estandarizada para detectar dilatación de las venas orbitarias en aquellos pacientes que padecían fístulas o malformaciones arteriovenosas con aumento de presión venosa orbitaria. Describimos cuatro posiciones básicas ecográficas detectando la dilatación de la vena oftálmica superior y vena oftálmica vertical, mostrando un corte longitudinal y sagital de cada una de ellas. Con la ecografía orbitaria obtenemos imagen real, pudiendo observar el comportamiento de dichas venas así como las relaciones existentes con otras estructuras como el nervio óptico y el recto medial con las que están estrechamente relacionadas. En nuestro estudio detectamos dilatación de venas en el 100% de los pacientes previamente diagnosticados mediante TAC y no obtuvimos ningún falso positivo ni negativo. En condiciones normales es muy difícil detectar estas venas, pero si aparecen dilatadas su captación ecográfica es sencilla y poco costosa, evitando en muchos casos, el uso de otras pruebas de imagen más onerosas y con igual rentabilidad diagnóstica.

 

Palabras clave

Ecografía oftálmica, fístula carótido-cavernosa, vena oftálmica superior.

 

Summary

Standardized opthalmic echography has been used to identify dilated orbital veins in patients with carotid-cavernous fistula o arteriovenous malformations and elevated venous pressure. We describe four basic echographic possitions to identify dilated superior ophthalmic vein and vertical ophthalmic vein and we show the longitudinal and cross section of each possition.

Opthalmic echography displays a real image that allows to observe the veins’ features and their relationships with structures like the optic nerve and medial rectus.

We detected echographic vein dilatation in 100% of patients with vein engorgement in TC.

No false positive nor false negative were obtained.

These veins are not patent under normal conditions. When they become engorged its identification is easy and of low cost. It avoids the use of other more expensive diagnostic imaging techniques and provides the same information.

 

Key words

Ophthalmic echography, carotid-cavernous fistula, superior ophthalmic vein.


Bibliografía

  1. Ossoinig KC: Standardized echography: Basic principles, clinical applications, and results. Int Ophthalmol Clin 1979; 19(4): 127-156.
  2. Pumell EW: Ultrasound in ophthalmological diagnosis, in Grossman CC (ed): Diagnostic Ultrasound. New York, Plenum Press, 1965; 95-101.
  3. Frazier Byrne S, Green KL: Ultrasound of the eye and orbit, in Mosby Year Book. St. Louis, 1992.
  4. Moster MR, Kennerdell JS: B-scan ultrasonic evaluation of a dilated superior ophthalmic vein in orbital and retro-orbital arteriovenous anomalies. J Clin Neuro-Ophthalmol 1983; 3: 105-108.
  5. Spector RH: Echographic diagnosis of dural carotid-cavernous sinus fistulas. Am J Ophthalmol 1991; 111: 77-83.
  6. Phelps CD, Thompson HS, Ossoinig KC: The diagnosis and prognosis of atypical carotid-cavernous fistula (red-eyed shunt syndrome). Am J Ophthalmol 1982; 93: 423-426.