Servicio de Oftalmología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.

Los implantes valvulares son dispositivos de material plástico que crean una comunicación entre la cámara anterior y el espacio subtenoniano. Son de gran utilidad en casos de glaucoma refractario con al menos una cirugía filtrante fracasada o como primera opción en casos de muy mal pronóstico como el glaucoma neovascular activo, el glaucoma inflamatorio o la epitelización de la cámara anterior (1).

El implante de Molteno consta de un tubo de silicona, de diámetro externo de 0,63 mm y diámetro interno de 0,30 mm, que está unido a un plato (o dos) de polipropileno de 13 mm de diámetro y una superficie de 320 mm2. La introducción del tubo de silicona en cámara anterior puede realizarse mediante el tallado de un colgajo escleral y resección de un colgajo profundo o mediante un túnel escleral perforado con aguja (2,3).

En el presente trabajo realizamos un estudio retrospectivo para analizar las diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas, principalmente complicaciones quirúrgicas y resultados.

Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre los últimos 25 ojos de 24 pacientes en los que se ha implantado una derivación filtrante artificial tipo implante de Molteno de plato único y doble cámara.

Preoperatoriamente, se estudió oftalmológicamente a todos los pacientes describiendo los antecedentes personales médicos y quirúrgicos, agudeza visual según gradación de Snellen, tonometría de aplanamiento de Goldmann, biomicroscopia, oftalmoscopia y campo visual.

El implante de Molteno, independientemente de la técnica utilizada, se colocó en todos los casos en cuadrantes superiores, bien nasal o temporal según las condiciones anatómicas prequirúrgicas de cada ojo. Se realizó colgajo conjuntival de base limbo o bien de base fórnix pero respetando 2-3 mm de conjuntiva a nivel limbar. Posteriormente, se fijaron los rectos adyacentes al cuadrante elegido y se suturó el implante a 8-9 mm del limbo. En todos los casos se bloqueó parcialmente la luz del tubo mediante tutor de nylon o prolene de 5/0 y lazada externa con sutura reabsorbible, generalmente vycril y se rellenó la cámara anterior con viscoelástico mediante paracentesis previa.

Grupo 1: En 16 casos se talló el colgajo escleral, con unas dimensiones de 4 mm de base y 4-5 mm de longitud radial y de 1/2 del espesor escleral. A continuación se resecó el colgajo profundo de 0,5 a 1 mm de base y 1,5 a 2 mm de longitud radial, a través del cual se introdujo el tubo de silicona del implante de Molteno en cámara anterior. En los casos en que se observó excesiva holgura del tubo en el lecho del colgajo profundo se dieron puntos de aproximación entre los bordes del colgajo profundo para ajustar su tamaño al diámetro del tubo. Por último, se suturó en todos los casos el colgajo escleral superficial con 6-8 puntos de Nylon 10/0.

Grupo 2: En 9 ojos se realizó un túnel escleral mediante perforación con una aguja de 23G, con entrada a 1-1,5 mm del limbo y salida a nivel del ángulo camerular, introduciéndose el tubo de silicona del implante de Molteno a través del túnel. Posteriormente, se colocó un recubrimiento de esclera o duramadre, sobre el tubo de silicona extraescleral y suturado a esclera con vycril de 9/0, respetando la zona distal junto al implante en la que se colocó la lazada reabsorbible para la estenosis temporal del tubo.

El colgajo conjuntival se cerró mediante sutura continua anclada con vycril de 9/0 ó 7/0.

Postoperatoriamente, se realizó un seguimiento de todos los pacientes a la primera semana, primer mes, segundo mes, tercer mes y sexto mes. Se registraron la agudeza visual, la presión intraocular, el número y tipo de fármacos necesarios para control de la PIO y las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias y postoperatorias tanto precoces como tardías.

De los 25 pacientes intervenidos 16 eran mujeres (64%) y 9 varones (36%), y la edad media era de 61,5±21,8 años (rango de 8 a 86 años), sin diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos.

En la tabla I se recogen los antecedentes sistémicos y oculares, incluyendo la existencia o no de cristalino. En el Grupo 1 (colgajo) existía un predominio de pacientes afáquicos, mientras que en el Grupo 2 (aguja) eran más frecuentes los fáquicos, así como los pacientes diabéticos, correspondiente a la mayor frecuencia relativa de glaucomas neovasculares operados mediante esta modalidad técnica. Sin embargo, las diferencias no son estadísticamente significativas.

La distribución por diagnósticos viene definida en la tabla II.

La presión intraocular preoperatoria media era de 28,9±11,5 mmHg (rango de 18 a 64 mmHg) con un tratamiento medio de 2,4±0,57 fármacos, sin diferencias significativas estadísticamente entre ambos grupos.

La TO postoperatoria se recoge en la tabla III a la semana, y 1, 2, 3 y 6 meses tras la intervención para ambos grupos y el total de ojos.

Los criterios de los resultados vienen definidos en la tabla IV. Tras un seguimiento medio de 24,84±16,23 meses (30,31±17,63 meses para el Grupo 1 y 15,11±6,41 para el Grupo 2), presentaban un éxito completo en el Grupo 1 (colgajo) 7 (43,75%) de los pacientes y un éxito calificado 6 (37,5%). En el Grupo 2 (aguja) presentaron un éxito completo 4 (44,44%) de los ojos y un éxito calificado 3 (33,3%).

En cuanto a las complicaciones, tan sólo observamos un caso de perforación escleral peroperatoria en un paciente miope y afáquico perteneciente al Grupo 1. Las complicaciones postoperatorias precoces y tardías están reflejadas en la tabla V. La complicación precoz más frecuente ha sido la atalamia-hipotonía en ambos grupos. Sólo hemos hallado diferencias en la aparición de hiphema y reacciones inflamatorias, más frecuente en las válvulas implantados mediante colgajo escleral, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,02). La complicación tardía más frecuente ha sido la encapsulación de ampolla, sin diferencias entre ambos grupos.

En 8 casos se ha producido un empeoramiento respecto a la agudeza visual preoperatoria, 7 en el Grupo 1 (colgajo) y uno en el Grupo 2 (aguja). En dos implantados mediante colgajo se debió a edema corneal por contacto del tubo con el endotelio en un glaucoma crónico simple, y bloqueo vitreociliar crónico en un glaucoma de ángulo estrecho respectivamente, pero en los demás ojos el empeoramiento estaba más relacionado con la progresión de su enfermedad de base (desprendimiento de retina, fibrosis prerretiniana y fracaso con atrofia óptica entre los glaucomas afáquicos, y fracaso con progresión de glaucoma neovascular en un paciente diabético).

La colocación del implante de Molteno mediante la técnica de doble colgajo a modo de trabeculectomía con la introducción del tubo en cámara anterior a través de la esclera profunda fue la inicialmente descrita. Una ventaja importante que presenta este procedimiento es que es la propia esclera del paciente la que recubre el tubo de silicona, por lo que no requiere el uso de parches de recubrimiento con todos los inconvenientes que esto implica como el rechazo, la infección, etc. Sin embargo, este recubrimiento se limita al extremo más distal del tubo de silicona, quedando gran parte del recorrido del mismo subconjuntivalmente, por lo que existe una mayor posibilidad de erosión conjuntival (4). Otra desventaja es su mayor dificultad técnica puesto que hay que tallar un colgajo escleral grande en pacientes que con frecuencia tienen escleras adelgazadas por cirugías previas. No obstante, la introducción del tubo de silicona en cámara anterior es simple, debido a la fácil comunicación con la cámara anterior tras realizar un colgajo profundo. También puede utilizarse una aguja en vez de hacer la esclerectomía profunda (5,6).

La colocación del implante de Molteno mediante perforación de túnel escleral fue una modificación descrita posteriormente para asegurar una mayor hermeticidad en la entrada del tubo en cámara anterior. Además, es más fácil técnicamente puesto que no es necesario tallar un colgajo escleral. Un inconveniente importante de esta técnica es que todo el recorrido extraocular del tubo de silicona queda subconjuntivalmente, por lo que es imprescindible colocar un parche de recubrimiento de materiales sintéticos, esclera autóloga o duramadre (7). Técnicamente, es muy importante la correcta dirección de la aguja durante la perforación del túnel escleral, ya que cualquier modificación de la trayectoria dificulta extraordinariamente la introducción del tubo de silicona en cámara anterior.

En nuestra serie sobre 25 ojos no hemos encontrado, al modificar nuestra técnica utilizando un túnel escleral, reducción en la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas tipo atalamia e hipotonía, sino que incluso es mayor, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.

Las complicaciones precoces como el hiphema y principalmente la reacción inflamatoria son más frecuentes en pacientes en los que se practicó un colgajo escleral con diferencias estadísticamente significativas (p=0,02), lo cual puede estar relacionado con el mayor riesgo de lesión del cuerpo ciliar durante el tallado del colgajo profundo.

Las complicaciones tardías son más frecuentes en el Grupo 1 (colgajo) y tienen mayor variedad, aunque muchas no son atribuibles a las diferencias entre ambas técnicas. La única erosión conjuntival que hemos tenido es un paciente de este Grupo.

La AV postoperatoria se mantiene igual en mayor proporción en pacientes operados con aguja, aunque en la mayoría los motivos por los que ésta ha disminuido no han estado relacionados directamente con la modalidad técnica utilizada en general.

Dado que la implantación mediante túnel escleral es una modificación del procedimiento inicial, a este Grupo pertenecen pacientes operados más recientemente, es decir, existe una mayor experiencia y depuración de la técnica quirúrgica que conlleva unos mejores resultados independientemente del método utilizado. Por otra parte, en nuestra serie el número de pacientes operados mediante. túnel escleral es reducido, 9 casos frente a 16 casos intervenidos mediante un colgajo escleral, lo que implica una menor validez de los resultados desde el punto de vista estadístico.

Los resultados funcionales son similares en ambos grupos, pero la incidencia de complicaciones es menor en el Grupo del túnel escleral respecto a los pacientes en los que se talló un colgajo escleral, lo cual sería atribuible al menor riesgo de lesión del cuerpo ciliar durante el procedimiento quirúrgico.

Objetivos. Estudio retrospectivo para analizar las diferencias entre dos técnicas de introducción del tubo de silicona de los implantes de Molteno en cámara anterior, el tallado de un doble colgajo escleral o el túnel escleral perforado con aguja.

Métodos. Análisis de 25 ojos de 24 pacientes, en los que en 9 casos se realizó la entrada en cámara anterior mediante túnel escleral y en 16 casos con colgajo, registrándose las características sistémicas y oculares preoperatorias, el seguimiento postoperatorio, complicaciones quirúrgicas y resultados.

Resultados y conclusiones. Los resultados quirúrgicos en relación al control de la presión intraocular (PlO) han sido similares en ambos grupos. Sin embargo, el número de complicaciones ha sido menor cuando se ha utilizado un túnel escleral perforado con aguja, probablemente relacionado con la menor manipulación y mejor depuración de la técnica quirúrgica.

Implante de Molteno, resultados quirúrgicos.

Objective. We retrospectively studied the difference between two different techniques to insert the Molteno implant tube into the anterior camera, with a scleral flap or with a channel through sclera with a needle.

Methods. We reviewed 25 eyes of 24 patients. In 9 cases we used a needle to pass into the anterior camera and in 16 cases we used a scleral flap. We compared the sistemic and ocular preoperatives characteristics, the follow-up, the results and the postoperative complications.

Results and conclusions. The mean intraocular pressure (PIO) was similar. The postoperative complications were less frequent when it was used a channel through sclera with a needle, probably because of less manipulation of the ciliar body and a better surgery technique.

Molteno implants, surgery results.

1. Molteno ACB: New implant for drainage in glaucoma. Clinical trial. Br J Ophthalmol 1969; 53: 606-615.
2. Lloyd MA, Sedlak T, Heuer DK, Minkler DS, Baerveldt G, Lee MB, Martone JF: Clinical experience with the single-plate Molteno implant in complicated glaucomas. Update a pilot study. Ophthalmology 1992; 99: 679-687.
3. Minckler DS, Heuer DK, Baerveldt HB, Cutting RC, Barlow WE: Clinical experience with the single-plate Molteno implant in complicated glaucomas. Ophthalmology 1988; 95: 1.181-1.188.
4. Melamed S, Cahane M, Gutman Y, Blumenthal M: Postoperative complications after Molteno implant surgery. Am J Ophthalmol 1991; 111: 319-322.
5. Prata JA, Mermoud A, Labree L, Minckler DS: In vitro and in vivo flow characteristics of glaucoma drainage implants. Ophthalmology 1995; 102: 894-904.
6. Price FW, Wellemeyer M: Long-term results of Molteno implants. Ophthalmic Surg 1995; 26: 130-135.
7. Aviño JA, Illueca A, Quijada A, Vila E: Cirugía del glaucoma refractivo: estudio comparativo de tres tipos de implantes de drenaje. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 35-40.
8. Mills RP, Reynolds A, Emond MJ, Barlow WE, Leen MM: Long-term survival of Molteno glaucoma drainage devices. Ophthalmology 1996; 103: 299-305.