ARTÍCULOS ORIGINALES

Oclusión de los neovasos del iris mediante fotocoagulación directa. Estudio comparativo entre distintas longitudes de onda

Dres. Macarro A1, Castro J1, Fernández-Vigo J1

Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz.
(1) Doctor en Medicina.


Introducción

La neovascularización del iris es un proceso proliferativo secundario a isquemia ocular. Su tratamiento más efectivo es la ablación de la retina mediante fotocoagulación o criocoagulación pan-retiniana (1).

Sin embargo, existen casos donde la ablación de la retina no logra la completa regresión de la neovascularización, en general por un tratamiento insuficiente o incompleto (opacidad de medios, miosis pupilar,...). En estos casos sería interesante ocluir selectivamente los neovasos para frenar la progresión del cuadro iridiano mientras no se logra la completa ablación retiniana.

La oclusión de los neovasos en el ángulo ya fue intentada por Simmons (2,3) con poco éxito.

En este trabajo queremos evaluar la posibilidad de ocluir los neovasos del iris con láser comparando dos longitudes de onda muy selectivas: la verde (514 nanómetros) y la amarilla (577 nanómetros) para analizar su eficacia y yatrogenia.


Población, material y método

Población

Se ha realizado fotocoagulación directa con láser en 20 ojos de 18 pacientes diabéticos que presentaban neovascularización en el iris.

Indicaciones de la técnica.

 

Técnica y tipos de láser

Tras instilación de colirio anestésico y colocación de lente de Goldman de tres espejos, se realizó fotocoagulación directa sobre los neovasos del iris a fin de provocar su cierre utilizando para ello dos tipos de láser:

A) Láser verde: con una longitud de onda de 514 nm.
B) Láser amarillo: con una longitud de onda de 577 nm.

Los parámetros utilizados fueron los siguientes:

Láser: 0,1-0,2 sg, 50-100 micras.
Láser amarillo: 0,1-0,2 sg, 50-100 micras.

Tras la aplicación del láser al paciente se le prescribieron hipotensores (maleato de timolol) y anti-inflamatorios no esteroideos (diclofenaco), ambos en colirio, durante 48 h.

 

Parámetros valorados

Hemos comparado la eficacia y yatrogenia de los dos tipos de láser utilizados.

Los parámetros valorados fueron los siguientes:

Número de impactos

Se contabiliza el número de impactos medio así como el rango utilizado.

Potencia utilizada

Se contabilizó la potencia necesaria para el cierre de los vasos.

Síntomas subjetivos

Presencia de dolor, irritación o cefalea post-láser.

Hipertensión ocular

Se contabilizaron aquellos casos en los que hubo una hipertensión ocular a las 24 h. de la aplicación del láser o en posteriores revisiones.

Hemorragias en el momento de la aplicación de láser

Se contabilizaron las hemorragias producidas en relación directa con la aplicación del láser.

Movilización pigmentaria

Se consideraron cuatro situaciones posibles:

Evolución de los neovasos

Hemos distinguido dos grupos:

1. Aquellos neovasos en los que se logró su cierre.
2. Aquellos en los que no se logró su cierre.

En el grupo de ojos donde se logró el cierre de los neovasos hemos considerado 4 situaciones:

El análisis de la evolución se realiza respecto a la disposición de los neovasos antes de la aplicación del láser.

Se realizó fotografía de iris en los distintos períodos de seguimiento.

Relación del efecto del láser con el estado del fondo de ojo

Se relaciona la eficacia del láser con el tipo de retinopatía y la presencia de ablación retiniana completa.

 

Seguimiento

Se realizaron controles post-láser a las 24 h, 48 h, 7 días, 15 días, 1 mes, 2 meses y 3 meses.

Se estudió únicamente el área fotocoagulación y el área adyacente a la fotocoagulación.

 

Estudio estadístico

Sobre las variables cualitativas se ha utilizado el test CHI-CUADRADO para la comparación de proporciones o frecuencias con correción de yate. Para este estudio se utilizó el paquete informático MICROSTAT.

 

Resultados

A) DYE amarillo

1. Población

Se realizó en 14 ojos de 14 pacientes.
El seguimiento de los ojos fue el siguiente:

Hasta 1 mes: 14 ojos.
Hasta 2 meses: 9 ojos.
Hasta 3 meses: 9 ojos (tabla I).

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2. Técnica

Se realizó fotocoagulación directa de los neovasos del iris con DYE láser utilizando una longitud de onda de 577 nm, un diámetro de impactos entre 50 y 100 micras y un tiempo de duración de 0,1-0,2 segundos (tabla II).

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3. Parámetros valorados

3.1. Número de impactos

El número de impactos osciló entre 25 y 200 con una media de 100+55 impactos dependiendo de la extensión de la neovascularización (tabla II).

3.2. Potencia utilizada

La potencia utilizada osciló entre los 20 y 50 mwt en todos los casos (tabla II).

3.3. Síntomas subjetivos

Se produjo dolor ocular después del láser en 2 casos (15%) (tabla III).

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3.4. Hipertensión

No hubo ningún caso de hipertensión a las 24 horas del láser. En uno de los casos se produjo hipertensión a las 30 días por desarrollar un glaucoma neovascular (tabla III).

3.5. Hemorragias

No hubo ninguna hemorragia en el iris en el momento de la aplicación del láser (tabla III).

3.6. Movilización pigmentaria

La reacción observada en el iris en el momento de la aplicación del láser discreta en 5 casos (35%) de discreta a moderada en 7 (50%), moderada en 1 caso (7,5%) y atrofia en 1 caso (7,5%).

En el seguimiento posterior de los ojos se produjo atrofia de iris en 2 de ellos (22%) y en uno aumentó la movilización pigmentaria (7,5%) (tabla IV).

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3.7. Evolución de los neovasos

Se logró el cierre de los neovasos en 13 ojos (81%). Por el contrario no se logró el cierre en 3 ojos (19%). Hemos incluido dos ojos en los que se dieron las dos circunstancias en ambos grupos.

La evolución de los neovasos al mes, 2 meses y 3 meses post-tratamiento se expresan en la tabla V.

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Al mes post-tratamiento se había producido la desaparición de los neovasos en el 30% de los ojos, en el 48% había disminuido y en el 15% éstos permanecieron estables. Cabe destacar que en los 14 casos sólo hubo 1 caso (7%) donde aumentó la neovascularización.

3.8. Relación con el fondo de ojo

Efecto de láser en relación con el estado del fondo de ojo se expresan en la tabla VI.

Cabe destacar que el 40% de los ojos en los que desapareció o disminuyó la neovascularización no estaban fotocoagulados.

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B) Argón verde

1. Población

Se realizó en 8 ojos de 8 pacientes. 2 de los ojos habían sido fotocoagulados previamente con dye amarillo.

El seguimiento máximo de estos pacientes fue el siguiente:

Hasta 1 mes: 8 ojos.
Hasta 2 meses: 7 ojos (tabla I).

2. Técnica

Se realizó la fotocoagulación con láser de argón verde con una longitud de onda de 514 nm, un diámetro de impacto entre 50 y 100 micras y un tiempo de duración de 0,1-0,2 sg (tabla II).

3. Parámetros valorados

3.1. Número de impactos

El número de impactos osciló entre 25 y 150 en función del área tratada, con una media de 88±46 impactos (tabla II).

3.2. Potencia utilizada

La potencia utilizada osciló entre 5 y 10 mwt en todos los casos (tabla II).

3.3. Síntomas subjetivos

Ningún paciente refirió dolor en el período inmediatamente posterior al tratamiento (tabla III).

3.4. Hipertensión

No hubo casos de hipertensión en el período inmediato post-láser (tabla III).

3.5. Hemorragias

Se produjo sangrado del iris en el momento de la aplicación del láser en 3 casos (37%). La hemorragia cedió en los 3 casos tras la comprensión del globo con la lente de Goldman (tabla III).

3.6. Movilización pigmentaria

La reacción observada en el iris en el momento del impacto fue de mayor magnitud que la observada con el Dye amarillo.

Donde el primer mes se produjo una movilización pigmentaria en el iris de carácter discreto-moderado en 7 ojos (87%), en 1 ojo fue de carácter moderado (13%). En la evolución posterior no se produjeron cambios excepto en dos ojos donde se produjo una atrofia de la zona tratada (tabla IV).

3.7. Evolución de los neovasos

Se logró el cierre de los neovasos en los 8 ojos (100%).

En cuanto a la evolución de la neovascularización, al mes se produjo una disminución en el 37,5% de los ojos, en el 37,5% desaparecieron los neovasos y en el 25% éstos permanecieron estables.

No se produjeron cambios importantes en la evolución en los 7 ojos con seguimiento de dos meses.

No se produjo aumento de la neovascularización en ningún ojo durante todo el seguimiento (tabla V).

3.8. Efecto de láser en relación con el fondo de ojo

El 50% de ojos en los que desapareció o disminuyó la neovascularización no estaban fotocoagulados (tabla VI).

En el estudio estadístico realizado no se encontraron diferencias significativas entre ambos tipos de láser para las variables estudiadas (síntomas subjetivos, movilización pigmentaria y evolución de los neovasos) (tablas III, IV y V).

 

Discusión

El glaucoma neovascular es una de las complicaciones más severas de la diabetes ocular, siendo su antesala la neovascularización del iris.

La progresión entre uno y otro cuadro puede ser muy acelerada (1,4-6) y por ello se han intentado numerosas técnicas para frenarla.

La goniofotocoagulación fue descrita con el objetivo de cerrar los neovasos existentes en el ángulo (2,3). La técnica parece inútil si partimos de la base de que la neovascularización es secundaria a la isquemia ocular.

Sin embargo, existen cuadros clínicos donde la ablación de la retina es difícil de conseguir y sin embargo es fundamental frenar la progresión del proceso fibro-proliferativo.

El objetivo que perseguiríamos con esta técnica sería cerrar temporalmente los neovasos, con lo que lograríamos retrasar el crecimiento de la membrana que va a provocar la goniosinequia y además ocluir definitivamente aquellos neovasos que no regresan tras lograr la ablación completa de la retina.

Esta técnica sólo sería aceptable si además de eficaz fuera escasamente yatrogénica.

Los neovasos en iris asientan sobre un tejido muy pigmentado y con gran respuesta inflamatoria, por ello los impactos deben ser muy efectivos y selectivos. Por ello aplicamos dos longitudes de onda muy absorbidas por la hemoglobina.

Los resultados obtenidos con respecto a la capacidad de cerrar los neovasos son muy similares entre ambos tipos de láser.

Así, con ambos láseres se produjo en el primer mes alrededor de un 30% de desaparición y un 40% de disminuciones. En el segundo mes los porcentajes son más favorables al amarillo (89 vs 71%) aunque no hay diferencias significativas.

Sin embargo a los 2 meses sólo había un 11 y 29% respectivamente de ojos en los que se habría producido la desaparición (al mes eran 30 y 37,5%), por lo que ya en ese período de tiempo se había reproducido el proceso proliferativo, la mayor parte de las veces por un proceso de recanalización.

En cuanto a la yatrogenia las diferencias son favorables al amarillo ya que la reacción pigmentaria ha sido menor y no se han producido hipemas.

 

Conclusiones

La fotocoagulación directa de los neovasos en el iris es una técnica eficaz a corto plazo pero ineficaz a medio plazo para obtener el cierre de los neovasos. Sin embargo la yatrogenia es escasa, especialmente si se utiliza la longitud de onda amarilla, con el láser verde se produjeron hipemas.

 

Resumen

Objetivo: Estudiar la posibilidad de ocluir los neovasos en iris mediante fotocoagulación directa. Comparar la eficacia y yatrogenia de la longitud de onda verde y amarilla.

Población: 20 ojos de 18 pacientes con neovascularización del iris de origen diabético.

Intervenciones: Se fotocoagularon los neovasos del iris directamente con longitud de onda amarilla (14 ojos) y verde (8 ojos).

Determinaciones: Se valoró la eficacia (cierre total o parcial de los neovasos) y la yatrogenia (hipertensión ocular, movilización pigmentaria, hemorragias) al cabo de 1 mes, 2 meses y 3 meses se relacionaron los resultados con el estado del fondo del ojo.

Resultados: Al cabo de un mes se logró la desaparición de los neovasos en el 37,5% del grupo del láser verde y 30% en el amarillo (n.s.). La disminución de los neovasos fue de un 37,5% y 48% respectivamente. Al cabo de 2 meses sólo había un 11 y 29% de ojos con desaparición de los neovasos. La yatrogenia fue menor con el láser amarillo habiéndose encontrado hipemas en el 37,5% de los ojos tratados con láser verde.

Conclusiones: La fotocoagulación es una técnica eficaz a corto plazo pero ineficaz a medio plazo. La yatrogenia es escasa aunque con el láser verde se produjeron un 37,5% de hipemas.

 

Palabras clave

Retinopatía diabética, diabetes, glaucoma, láser, neovascularización.

 

Summary

Objective: To study the ability to oclude the iris neovessels applying direct photocoagulation. To compare the efficacy and iatrogeny between green and yellow wave-length.

Patients: Twenty eyes of 18 patients with diabetic iris neovascularization.

Interventions: We performed photocoagulation in iris neovessels directly with yellow (14 eyes) and green wave-length (8 eyes).

Measurements: We evaluated the efficacy (total or partial closure of iris newvessels) and the iatrogeny (ocular hypertension, pigmentary dispersion, haemorrhages) following one, two and three months. We related the results with eye fundus.

Results: After 1 month 37.5% of newvessels dissapeared in the green group and 30% of yellow group (N.S.). Newvessels decreased in 37.5% and 48% respectively. After two months only 11 and 29% staged with total regresion of newvessels. Iatrogeny was less important in yellow group and we found 37.5% of hyphemas in green group.

Conclusions: Photocoagulation is a technique with good efficacy at short-term but not a middle term. The iatrogeny is low but with green wave-length we produced 37.5% hyphemas.

 

Key words

Diabetic retinopathy, diabetes, glaucoma, laser, neovascularization.


Bibliografía

  1. Fernández-Vigo J, Castro: Diabetic iris neovascularization. Natural history and treatment. Acta Ophthalmol 1996, in press.
  2. Simmons RJ, Dueker DK, Aillo LM: Goniophotocoagulation for neovascular glaucoma. Tr Am Acad Ophth & Otol 1977; 83: 80-89.
  3. Simmons RJ, Deppermann SR, Kdueker DK: The role of gonio-photocoagulation in neovascularization of the anterior chamber angle. Ophthalmology 1980; 87: 79-82.
  4. Cooper KL, Constable IJ: The management of neovascular glaucoma. Aust J Ophthalmol 1979; 7/1 5-9.
  5. Pavan PR, Folk JC, Weingeist TA, et al: Diabetic rubeosis and panretinal photocoagulation. Arch Ophthalmol 1983; 101: 882-884.
  6. Katz LJ, Spaeth GL: Surgical management of the secondary glaucomas: part I. Ophthalmic Surgery 1987; 18: 826-834.