Dr. Asensio Sánchez VM
Servicio de Oftalmología. Hospital del Insalud MC. Valladolid.
Introducción
Cuando se pretende estudiar la evolución o el desarrollo de cataratas en una población, uno de los problemas más importantes es definir el concepto de catarata para poder comparar con otros estudios equivalentes. De todas las definiciones posibles, la más útil es la definición clínica, que considera la catarata como una opacidad del cristalino que se asocia a disminución de la agudeza visual (descartando otras causas). En la catarata se va a producir una precipitación de las proteínas del cristalino, lo que facilita una pérdida progresiva de la transparencia y es un fenómeno evolutivo propio de la edad.
La diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo de cataratas, así en los estudios epidemiológicos (1,2) se ha comprobado que los pacientes diabéticos desarrollan con más frecuencia que los no diabéticos, cataratas subcapsulares posteriores y corticales. La vitrectomía posterior es una técnica quirúrgica que favorece la aparición de cataratas. Con este estudio retrospectivo se pretende valorar la incidencia de catarata postquirúrgica en una población de diabéticos vitrectomizados sin lensectomía.
Pacientes y método
En el estudio se seleccionaron de la base de datos del Servicio de Oftalmología, todas las vitrectomías sin lensectomía realizadas en diabéticos entre abril de 1997 y abril de 1998. En este período de tiempo se han intervenido 62 ojos de 62 pacientes diabéticos. Se revisaron las historias clínicas y se analizó el seguimiento durante 6 meses postquirúrgicos. En la tabla I se recogen los datos de la población estudiada. En todos los ojos se realizó vitrectomía posterior vía pars plana sin lensectomía. En la tabla II se puede ver el tipo y el grado de catarata prequirúrgica siguiendo la clasificación de Blankenship y colaboradores (3). La tabla III recoge los datos quirúrgicos.
El estudio estadístico se realizó con el test de chi-cuadrado y con la t de Student se compararon los grupos.
Resultados
De los 62 pacientes intervenidos, ninguno tenía disminución preoperatoria de la agudeza visual que se pudiera justificar por una opacidad del cristalino. 22 eran varones y 40 mujeres, con un rango de edad que comprendía entre los 60 y los 75 años. Todos eran diabéticos tipo II, en tratamiento con insulina (3 dosis diarias) 9 pacientes (14,5%), con insulina (2 dosis diarias) 26 (41,9%) casos y 27 (43,5%) pacientes controlados con antidiabéticos orales. 20 (32,2%) pacientes tenían muy mal control sistémico con ciclos de hiper-hipoglucemia. Un total de 26 (41,9%) tenían microalbuminuria desconocida hasta ese momento, de los que 15 (24,1%) precisaron tratamiento nefrológico con IECAs. No se detectaron otras patologías sistémicas asociadas.
Todos los pacientes emplearon corticoides tópicos en el postoperatorio durante 2 meses, aunque no se detectaron picos de hipertensión ocular.
Al final de los 6 meses, 29 (46,7%) ojos desarrollaron cataratas visualmente significativas, dividiéndolas para el análisis en dos grupos:
En el grupo I, en 20 ojos, el tiempo quirúrgico fue superior a 1 hora y en 9 ojos menor a 1 hora (p<0,001), en el grupo II la cirugía se prolongó durante más de 1 hora en todos los casos. Ningún ojo con cerclaje desarrolló cataratas frente a los 18 ojos en los que se utilizó gas como sustitutivo (p<0,001).
Los 26 ojos de los 26 pacientes con microalbuminuria desarrollaron cataratas del tipo subcapsular posterior (p<0,001).
De los 35 ojos con hemorragia vítrea 9 (25,7%) ojos desarrollaron cataratas, 5 (71,4%) de los 7 ojos con desprendimiento de retina (p<0,0001) y 15 (75%) de los ojos con hemorragia vítrea más desprendimiento de retina (p<0,0001).
Discusión
El desarrollo y/o progresión de cataratas después de la cirugía vítreo-retiniana se describe invariablemente en todas las series estudiadas (3-5), con un rango muy amplio que depende en gran medida de la patología que se opere, de las maniobras quirúrgicas, del cirujano y del tiempo de evolución considerado en cada estudio. Así, en la cirugía de la membrana premacular y del agujero macular se han descrito hasta el 81% de cataratas nucleares en un seguimiento de 2 años (6-7). Otros autores consideran que las cataratas subcapsulares posteriores son más frecuentes en aquellas situaciones donde se realiza un intercambio con gas, aunque este tipo de catarata puede llegar a ser autolimitada e incluso reversible (8). En todos los estudios el porcentaje de cataratas secundarias a iatrogenia es del 2% (6). En este trabajo retrospectivo, con un seguimiento de 6 meses, 29 ojos (46,7%) de los 62 estudiados desarrollaron cataratas significativas para influir en la disminución de la agudeza visual, no estando relacionadas con complicaciones intra o postquirúrgicas. La catarata subcapsular posterior (grupo I) apareció en el 46,7% de los ojos y la catarata nuclear (grupo II) en el 32,2%, aunque todos los casos de catarata nuclear se asociaron con una catarata subcapsular posterior.
El primer parámetro analizado fue el tiempo quirúrgico, todos los ojos del grupo II tuvieron tiempos quirúrgicos superiores a 1 hora frente a los casos del grupo I en los que en 9 ojos la cirugía fue más corta, lo que refleja la tendencia que tiene la catarata nuclear a desarrollarse con tiempos quirúrgicos prolongados. Varios estudios afirman que las cataratas nucleares son una constante en todos los pacientes vitrectomizados de más de 60 años (6), en este estudio no se pudo hacer una valoración en función de la edad al ser todos nuestros pacientes de más de 60 años.
También se estudió la patología, los pacientes con procesos diabéticos más graves (tabla I) tuvieron más frecuencia de catarata nuclear frente a los pacientes con hemorragia vítrea (25,7%) que desarrollaron más cataratas subcapsulares; se puede pensar que la diferencia podría venir dada por el tiempo quirúrgico más prolongado en los casos de cataratas del grupo II frente a los del grupo I y porque en los pacientes con hemorragias vítreas puede haber lesión inadvertida en el cristalino al intentar remover el vítreo adyacente. Además, al ser la cortical posterior una de las zonas con un metabolismo más activo del cristalino, la presencia de sangre puede interferirlo y facilitar la catarata subcapsular posterior.
En contra de lo referido en otras series (3), no se encontró en este estudio relación entre catarata y cerclaje, pero sí con la inyección de gas; éste puede actuar aumentando la reacción inflamatoria postquirúrgica o bloqueando el metabolismo cristaliniano por contacto directo.
Los corticoides son fármacos cataratógenos, pero en este estudio no se pueden establecer datos significativos al tratar todos los ojos con las mismas dosis y durante el mismo tiempo.
Un dato que no hemos visto recogido en la literatura es que los 26 pacientes con microalbuminuria desarrollaron cataratas subcapsulares; en estos pacientes el control metabólico es peor, con mayor microangiopatía y mayor rotura de la barrera hematorretiniana, por lo que se produciría un daño físico o bioquímico que interfiere con el metabolismo del cristalino adyacente al vítreo.
Es importante reconocer los límites del análisis retrospectivo, aunque con los datos presentados es importante destacar el papel que tiene la vitrectomía en el desarrollo o progresión de cataratas.
Resumen
Objetivo. El objetivo de este trabajo es establecer el porcentaje de cataratas que se desarrollan en diabéticos vitrectomizados.
Método. Análisis retrospectivo de 62 ojos de 62 pacientes con diferentes tipos de retinopatía diabética sometidos a vitrectomía posterior. Tiempo de seguimiento 6 meses.
Resultados. Un total de 29 ojos (46,7%) desarrollaron cataratas.
Conclusión. La vitrectomía en diabéticos induce o facilita el progreso de cambios en el cristalino.
Palabras clave
Catarata, vitrectomía, diabéticos.
Summary
Purpose. The purpose of this study is cataracts developed after pars plana vitrectomy for diabetic retinopathy.
Method. A retrospective analysis of 62 eyes of 62 diabetic patients after vitrectomy, during six months.
Results. A total 29 eyes (46.7%) major cataracts developed.
Conclusions. Lens changes develop or progress after vitrectomy for diabetic retinopathy complications.
Key words
Cataract, vitrectomy, diabetic.
Bibliografía