(1) Licenciado en Medicina. HGU Gregorio Marañón.
(2) Doctora en Medicina. HGU Gregorio Marañón.
(3) Doctor en Medicina. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.

Los pacientes miopes moderados o severos pueden tener una visión binocular algo defectuosa, de modo que la cirugía refractiva puede desequilibrar una situación sensorial inestable y producir una diplopía.

Entre los posibles efectos adversos de la cirugía refractiva, se ha descrito como complicación la aparición de diplopías postquirúrgicas y estrabismos (1-5). Esta complicación es muy infrecuente y se produce en pacientes con antecedentes de estrabismo como consecuencia de la modificación temporal de la binocularidad tras la cirugía refractiva.

Introducimos un caso de alteración de diplopía binocular y estrabismo tras cirugía con LASIK.

Mujer de 32 años con refracción prequirúrgica de -16 esférico con -3,25 cilindro a 170° en OD y -13,75 esférico con -3 cilindro a 175° en OI. La agudeza visual prequirúrgica corregida era de 0,7 en OD y 0,9 en OI.

En la exploración motora presentaba:

Ortotropía. Convergencia +/+++. Leve disminución de la abducción en AO.

En la exploración sensorial presentaba:

• Vectografía: inhibición de OD.
• TNO: 480’’.
• No presentaba percepción simultánea con corrección, ni fusión, ni amplitud de fusión.
• Sinoptóforo: fijando OD, ángulo objetivo en +15 y ángulo subjetivo +14. Fijando OI, ángulo objetivo en +17 y subjetivo en +16.

Se realiza cirugía refractiva mediante queratomileusis in situ (LASIK) primero de OD y 21 días después de OI. La paciente no llevó corrección óptica en el intervalo entre ambas cirugías. Se hacen revisiones postoperatorias a las 24 horas, 72 horas, 15 días y cada 30 días sucesivamente hasta lograr la estabilidad en la refracción. Desde las primeras revisiones tras cirugía del segundo ojo la paciente refiere una diplopía binocular estable que interfiere con su vida normal.

La exploración postquirúrgica una vez estabilizado su defecto refractivo era la siguiente:

• Refracción: OD: -2 esférico con -0,50 cilindro a 20° y en OI: -1,50 esférico con -0,50 cilindro a 130° (figs. 1 y 2).
• Agudeza visual con corrección es de 0,6 en OD y 0,7 en OI.
• Agudeza visual sin corrección en OD es de 0,5 y en OI de 0,6.
• Tiempo de recuperación de la agudeza visual: 72 horas en ambos ojos.

Fig. 1

Fig. 2

Por otra parte la exploración sensorial postoperatoria era:

• Vectografía: inhíbe OD.
• TNO: negativo.
• No percepción simultánea con corrección, ni fusión, ni amplitud de fusión.
• Sinoptóforo: fijando OD, el ángulo objetivo y subjetivo es +12 y fijando OI, el ángulo objetivo y subjetivo es +13.

Al estudiar la diplopía referida por la paciente se objetivó la existencia de una diplopía binocular con un componente horizontal que se corregía con 25 dioptrías prismáticas de base externa (fig. 3). Clínicamente se observaba una esotropía de +5°. Asimismo en la exploración motora se detectó una miopatía restrictiva miópica con limitación de la abducción en AO una minuciosa anamnesis reveló la existencia de episodios ocasionales de diplopía transitoria de baja evolución previa a la cirugía refractiva (fig. 4).

Fig. 3

Fig. 4

Pasados 6 meses persistía la diplopía estable en posición primaria, por lo cual se está valorando el tratamiento quirúrgico con anestesia tópica y ajuste intraoperatorio.

Los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía refractiva deberían tener incluida una exploración rutinaria de la visión binocular, especialmente los que presentan miopías media o severas y aquellos que presentan anisometropías más marcadas, en los cuales la visión binocular suele ser más deficitaria.

La exploración oftalmológica debería incluir al menos un estudio del estado muscular mediante cover test para la determinación de forias o tropias y valorar si existe una historia de estrabismo o ambliopía (2).

El tiempo entre la cirugía de ambos ojos interviene produciendo una ruptura de la visión binocular, que puede desencadenar una descompensación de equilibrios inestables. Lo habitual es que la ruptura de la visión binocular se produzca en las primeras semanas después de la cirugía, disminuyendo esta posibilidad a medida que se mejora la agudeza visual y se reduce el defecto refractivo residual. No obstante en algunos casos como el expuesto la diplopía puede establecerse y no desaparecer, siendo además de complicada actitud terapéutica.

Es posible que una foria latente se descompense después de cirugía refractiva, debido a la pérdida del efecto prismático creado por el cristal de las gafas. En los ojos con defectos refractivos altos, en los cuales se produce una anisometropía marcada entre el tiempo de cirugía entre ambos ojos, es aconsejable llevar temporalmente una lente de contacto en el ojo que se opera en segundo lugar a fin de no romper la visión binocular y evitar la aparición de una diplopía secundaria (6).

De todos modos en pacientes con historia de estrabismo, forias, anisometropías o defectos de refracción elevados conviene informar de la posibilidad de aparición de una diplopía postoperatoria.

Presentamos el caso de una mujer miope severa de 32 años sometida a cirugía refractiva mediante LASIK en ambos ojos, que desarrolló una diplopía estable con endotropía de 25 dioptrías prismáticas de base externa. Se estudian la influencia de la valoración de la visión binocular preoperatoria, el intervalo de tiempo entre la cirugía de ambos ojos y las posibilidades terapéuticas y preventivas. Se aconseja un estudio de la visión binocular preoperatoria, así como la información al paciente de la posibilidad de esta complicación.

Cirugía refractiva, diplopía, visión binocular.

We present the case of a 32-year-old myopic female who underwent refractive surgery with LASIK in both eyes, who developed a 25-external base prismatic diopters stable esotropia with diplopia. It is studied the influence of the preoperatory binocular vision exam, the time between both surgeries and the therapeutic and preventive possibilities. A preoperatory ocular exam including the study of the binocular vision as well as informing the patient about the possibility of this complication are recommendeed.

Refractive surgery, diplopia, binocular vision.

1. Duling K, Wick KB: Binocular vision complications after radial keratotomy. Am J Optom and Phisiol Optics 1988; 215-223.
2. John ME, Howard C: Esotropia following radial keratotomy. J Catar Ref Surg 1991; 246-247.
3. Clarke MP, Webber S, Garston J: Loss of binocularity following Excimer Laser correction of myopia. Ed. H. Kaufmann, Transactions of the 22nd Meeting European Estrabological Association. Cambridge 1995; 403.
4. Mandava N, Donnenfeld DE, Owens PL, Kelly SE, Haight DH: Ocular deviation following excimer laser photorefractive keratectomy. J Catar Ref Surg 1996; 22: 504-505.
5. Zwann J: Strabismus induced by radial keratotomy. Mil Med 1995; 161(10): 630-631.
6. Weed KH, McGhee CN: Patient assessment in photorefractive surgery. Excimer Lasers in Ophthalmology: principles and practice. Martin Dunitz Lted. Londres 1997; (8):136.