Servicio de Oftalmología. Hospital del INSALUD. Medina del Campo. Valladolid.

La aspergiliosis orbitaria típicamente se presenta como un cuadro lento, con dolor periorbitario, pérdida de visión y proptosis. Si el cuadro no se trata correctamente, el pronóstico es francamente malo. La forma de presentación inicial puede confundirse con otros procesos orbitarios, como neuritis ópticas, pseudotumores y miositis.

Presentamos el caso de una mujer joven con sino-orbital aspergiliosis, que en un principio fue tratada como una celulitis orbitaria bacteriana.

Mujer de 48 años de edad que acude a nuestra consulta en estado de obnubilación, con dolor en el ojo izquierdo de 24 horas de evolución, que se irradia a la zona occipital. Refiere síntomas de congestión nasal izquierda desde hace 7 días. En el examen se observa proptosis izquierda de 3 mm con gran reacción preseptal (fig. 1), dificultad en la movilización del ojo (limitación en todas las posiciones y dolorosa), quémosis (+++) y reacción pupilar perezosa sin defecto pupilar aferente. El fondo de ojo en midriasis es normal, así como el resto de la exploración oftalmológica. El TAC realizado de urgencia corrobora el diagnóstico de celulitis orbitaria secundaria a etmoiditis con rotura de la lámina papirácea.

Fig. 1

Se realizó una exploración endoscópica de la zona etmoidal con cultivo positivo para S. Aureus. Se puso tratamiento antibiótico con ceftazidima 1 gramo/día más vancomicina 500 mg 4 veces al día, asociándose megadosis de corticoides (800 mg día, desde el segundo día). A pesar del tratamiento el cuadro no mejoró; con RNM se pudo apreciar la ocupación del seno etmoidal, del seno frontal, de la órbita izquierda y rotura de la lámina papirácea (fig. 2). Se realizó un proceso combinado de drenaje de los senos, resultando la cirugía sin problemas. Los estudios histopatológicos y microbiológicos del material extraído, demostraron que se trataba de una reacción inflamatoria con células gigantes multinucleadas e inflamación crónica. Con tinción de Giemsa y Gomori-plata methenamina se apreciaron hyphas características de un hongo septado (fig. 3). El cultivo en medio Sabouraud identificó Aspergillus Fumigatus.

Fig. 2

Fig. 3

El estado de inmunocompetencia de la paciente fue confirmado con la normalidad en el índice de células T, electroforesis de proteínas séricas, niveles de complemento, y resultado negativo al HIV. El paciente fue tratado con un ciclo de anfotericina B i.v. durante 4 meses . La sintomatología retrocedió y a los 6 meses de seguimiento una nueva RNM demostró la resolución del cuadro, aunque persistía un ligero velamiento en el seno frontal.

La causa más frecuente de celulitis orbitaria en el individuo inmunocompetente es la extensión de la infección/inflamación de una sinusitis, fundamentalmente etmoidal, pero también maxilar y menos frecuente frontal (1-3).

Cada día son más frecuentes los casos clínicos descritos de celulitis orbitarias secundarias a infecciones paranasales-sinusales provocadas por hongos saprofitos en individuos inmunocompetentes. La aspergiliosis es actualmente la infección fúngica más frecuente de los senos paranasales, afectando fundamentalmente a los senos etmoidales y maxilares. Generalmente afecta a un único seno, pero cuando la infección se hace invasiva se asocia una afectación de los senos adyacentes (1-3).

El aspergillus es un hongo filamentoso septado, con las hyphas formando ángulo agudo y de un espesor no superior a las 5 micras, muy ubícuo y con poca virulencia en los individuos inmunocompetentes; por otra parte en los inmunodeprimidos o en los pacientes con factores precipitantes (tumores, cirugía agresiva, diálisis, diabetes) las infecciones por aspergillus son agresivas y fulminantes (3-4).

La aspergilosis orbitaria en un no-inmunodeprimido, tiene un carácter no invasivo, con una progresión lenta y la mayoría de los casos cura de forma electiva con un buen desbridamiento al que se asocia tratamiento sistémico, generalmente anfotericina B (0,3 mg/kg día i.v/5 meses), aunque existen descritas cepas resistentes, la mayoría de las veces por ciclos muy repetidos y de poca duración; en estos casos se recomienda itraconazol (100 mg/2 veces al día durante dos meses) (4-6). La celulitis orbitaria micótica tiene una expresión clínica y en neuroimágenes semejante a la celulitis bacteriana, de ahí que se tenga que sospechar en todas las situaciones, como el caso clínico que se presenta, en las que la celulitis no mejore con el tratamiento antibiótico (7). En un paciente inmunocompetente, el desbridamiento quirúrgico puede solucionar el caso, al favorecer el drenaje de las secreciones y facilitar que se eliminen los hongos (5-6).

La sinusitis fúngica es causa de mortalidad en el paciente inmunodeprimido, aunque los hongos tienen capacidad para infectar los senos paranasales de los individuos inmunocompetentes. En pacientes con dolor ocular y celulitis orbitaria que no responde al tratamiento antibiótico, se debe sospechar otra causa, como una celulitis por hongos, más frecuentemente aspergiliosis. La biopsia y el cultivo del tejido afecto facilitarán el diagnóstico.

Sinusitis, aspergilosis, biopsia.

Fungal sinusitis is a cause of mortality in immunocompromised hosts, but fungal organisms have shown, capability of infecting the sinuses of immunocompetent host. Patients with ocular pain and orbital cellulitis unresponsive to antibiotic should lead to suspect other causes as fungal cellulitis, most common aspergillosis. Biopsy and culture of the affected tissue leads to the diagnosis.

Sinusitis, aspergillosis, biopsy.

1. Romett JL, Newman RK: Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses. Laryngoscope 1982; 92: 764-766.
2. Berry AJ, Kerkering TM, Giordano AM, Chiancone J: Phaeohyphomycotic sinusitis. Pediatr Infect Dis 1984; 3: 150-152.
3. Green WR, Font RL, Zimmerman LE: Aspergillosis of the orbit. Report of ten cases and review of the literature. Arch Ophthalmol 1969; 82: 302-313.
4. Bennett JE: Aspergillus species. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious Disease, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone Inc. 1990; 1.958-1.962.
5. Denning DW, Hostetler JS, Kauffman CA et al: NIAID mycosis study group multicenter trial of oral itraconazole therapy for invasive aspergillosis. Am J Med 1994; 97: 135-144.
6. Harris GJ, Will BR:Orbital aspergillosis: conservative debridement and local amphotericin irrigation. Ophthalmic Plast Reconstr Sur 1989; 5: 207-211.
7. Becker MH, Ngo N, Beranbaum SL: Mycotic infections of the paranasal sinuses, radiographic manifestations. Radiology 1968; 90: 49-51.