Dra. Pilar Rojo
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

En cuanto al ectropión senil es importante valorar cuál de las estructuras palpebrales están afectando más en la provocación de dicho ectropión, en general es una asociación de varios factores los que están influyendo: exceso de piel y grasa, laxitud del orbicular, laxitud tarsal, insuficiencia de los músculos retractores.

En los últimos años la técnica que nos da mejores resultados es la realización de una tira tarsal anclada al periostio del reborde orbitario externo con una sutura doble de nylon 5/0, unido a cirugía de los músculos retractores, reponiendo éstos a su inserción original que habitualmente han perdido, podemos asociar una blefaroplastia inferior para adecuar la piel y la grasa a la nueva situación del párpado

Dra. M.ª Consuelo Prada
Hospital General de Galicia.
Santiago de Compostela

En la exploración del ectropión senil, vemos al paciente en posición primaria de la mirada y observamos la posición del borde libre del párpado inferior con respecto limbo corneal inferior y cómo contacta este borde con la conjuntiva bulbar. Este ectropión puede ser total, medial, tercio externo o tercio interno, en este caso ocasionando siempre una epífora por eversión del punto lagrimal.

Técnicas de corrección hay muchas, yo hago un Tarsal-strip y según el grado de ectropión puedo hacer acortamiento siempre a nivel externo de una tira tarsal y si además es necesario hacer blefaroplastia de dicho párpado, hago un Kuhnt-Zymanowsky modificado por el Tarsal-strip.

Si es solo a nivel del tercio interno con epífora se hace un abordaje por vía conjuntival, disecando la conjuntiva a nivel del borde inferior del tarso, y busco el músculo retractor del párpado, suturándolo a ese nivel del tarso inferior, con un punto en U de Vicril 6/0, consiguiendo así una posición correcta del párpado y por lo tanto del punto lagrimal, solucionando así la epífora si era esa la causa.

Dr. Jorge Satorre
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

Ante un ectropión senil el punto básico de exploración es determinar la laxitud horizontal del párpado, debido a la incompetencia de los ligamentos cantales lateral y/o medial, que a veces se combina con un tono insuficiente del orbicular.

Como siempre que es posible, deberemos actuar corrigiendo los elementos afectos y respetar los normales. Por lo tanto, acortaremos el párpado inferior, pero actuando sobre los ligamentos cantales y respetando al máximo el tarso. Por ello, realizamos habitualmente la técnica de la tira tarsal. Tras realizar una cantotomía y una cantólisis inferior, se determina la cantidad de resección palpebral que se desea realizar para dejar el párpado, de nuevo, en situación normal. Una vez determinada dicha cantidad, se diseca el tarso, liberándolo por su parte inferior de la conjuntiva y de los retractores, y por su parte anterior del orbicular y de la piel. Seguidamente, se reseca el borde libre palpebral de dicha zona y a continuación se hace un pelado de la conjuntiva tarsal de la tira disecada. Una vez la tira tarsal está disecada se sutura con dacron de 6/0 al periostio del reborde orbitario en su pared interna. A continuación se suturan los dos extremos laterales del párpado superior e inferior con un prolene 6/0 y, seguidamente, la piel con la misma sutura.

En los casos de laxitud del ligamento cantal medial se realiza una reinserción y/o plegamiento del tendón cantal medial.

Otras muchas técnicas pueden ser igualmente útiles.

Dr. Markus Pfeiffer
Munich

En el ectropión senil hay que diferenciar si se trata solamente de una inclinación o también una deformación del párpado, que hay que corregir con medidas especiales. Una simple laxitud horizontal en un ectropión leve la corregimos con una cantoplastia lateral (fijación de una lengüeta de tarso al periostio). En la mayoría de los casos esto no es suficiente para corregir el ectropión del punto lagrimal. Necesitan primero una fijación de los retractores. Los retractores mediales encontramos vía incisión conjuntival. Se moviliza la lámina de los retractores entre la zona del punto lagrimal y la carúncula. Se pasa una sutura de nylon 6/0 con doble aguja por los retractores y luego por el extremo medial del tarso al lado del punto lagrimal. Esta sutura termina cogiendo el m. orbicular preseptal. Si también existe una deformación del margen palpebral debido a la queratinización, tenemos que quitar esta queratinización con el bisturí eléctrico para formar un ángulo recto al canto interior del margen palpebral, donde se encuentra el punto lagrimal.

Dr. Joan Prat
Hospital de Bellvitge. Barcelona

En el ectropión senil la rotación del margen palpebral se produce por un fallo en los mecanismos de la estática y dinámica del párpado inferior. Hay laxitud palpebral por estiramiento tarsal y cantal de intensidad y proporción variables, así como relajación de los retractores, pues de lo contrario el párpado no podría rotar en ninguna de las direcciones; en este aspecto no se diferencia mucho de lo que ocurre en el entropión, pero en el ectropión la laxitud palpebral es extrema. Tirando del párpado hacia delante y midiendo la distancia que le separa de la córnea puede cuantificarse la intensidad de la laxitud, dato muy importante para graduar la cantidad de tensado que deberemos realizar durante la cirugía. Lo más característico del ectropión es la debilidad del músculo orbicular, en realizar la parálisis facial produce ectropión exclusivamente por este mecanismo; dicha debilidad puede ser valorada haciendo cerrar los párpados mientras aplicamos con nuestros dedos una contrapresión sobre los mismos. Así un orbicular débil es imprescindible para que el párpado rote hacia fuera (si no lo fuera y hubiera enoftalmos probablemente rotaría hacia dentro). Si el ectropión es de larga evolución debemos también tener en cuenta los fenómenos de queratinización conjuntival y de contracción cutánea.

Las pautas quirúrgicas dependerán de la gravedad del ectropión y las que recomiendo son las siguientes:

- Leve (el borde palpebral se normaliza totalmente al aplicar una tensión con el dedo en el párpado lateralmente):

• Generalizado: cantoplastia lateral (tarsal-strip).
• Medial: acortamiento horizontal medial + triángulo conjuntiva-retractores medial (laxy-T).

- Moderado: resección retractores + acortamiento horizontal central máximo + blefaroplastia lateral.

- Grave: resección retractores + acortamiento horizontal central máximo + injerto cutáneo o colgajo miocutáneo de párpado superior (la queratinización conjuntival puede extirparse, rasparse o no tocarla puesto que si el párpado vuelve a su posición normal acabará por desaparecer).

Por último, recordar que el principal problema de la cirugía del ectropión es la hipocorrección y que por lo tanto lo mejor es tensar el párpado tanto como sea posible sin poner en peligro el cierre.

Dr. Andrés Laiseca
Madrid

Utilizamos el test de tracción para valorar la rapidez del párpado en volver a unirse al globo ocular. Realizamos tracciones lateral y medial del párpado valorando la estabilidad de la inserción cantal.

En el ectropión senil existe un debilitamiento de las estructuras que sirven de sujeción al párpado. En el caso de los retractores, fascia aponeurótica que le proyecta a nivel del recto inferior hacia el borde inferior del tarso y que sirve para estabilizar el párpado en estos casos se encuentra parcial o totalmente desinsertado. Coincide con este hecho la desinserción o debilitamiento del tendón cantal externo que junto con la laxitud del septum orbitario colaboran al descenso del párpado, haciéndose notorios los tres compartimentos de grasa. En algunos casos existe una hipertrofia del músculo orbicular que puede complicar la situación.

En la gran mayoría de los casos y como consejo muy práctico, será suficiente con realizar una cantoplastia lateral de tensión y mediante una incisión subciliar resecar el exceso de piel. Si queremos acudir a la patogenia del proceso deberíamos reinsertar los retractores, evitando la posible recidiva del proceso.

Dr. Manuel Cervera
Hospital Provincial de Castellón

De todos los factores que influyen en la aparición del ectropión senil (ES), es la laxitud palpebral horizontal el que influye más directamente. Debida a la elongación de los tendones cantales, se produce un exceso de tejido palpebral con descenso y separación del párpado inferior (PI) respecto al globo ocular.

Existen dos técnicas quirúrgicas para corregir este defecto, la primera y más popular es el acortamiento completo del espesor palpebral -"cuña"-, en forma de pentágono. Su ventaja, la sencillez, y su mayor inconveniente, la exageración de la laxitud cantal que produce un estrechamiento de la hendidura palpebral. De esta técnica, sólo remarcar que el éxito radica en confrontar correctamente los dos extremos del tarso con uno o dos puntos de Vicryl 5-6/0, para luego con más facilidad hacer uniforme el borde libre con 2-3 puntos de seda 6-7/0 y que estos puntos del borde libre deben dejar los bordes de la herida algo levantados y que no se deben retirar antes de los 10 días para evitar defectos o invaginaciones ni funcionales ni estéticos. Si el ES afecta fundamentalmente a la parte lateral del párpado se puede realizar la técnica modificada de Kuhnt-Szymanowski, que añade al acortamiento horizontal, la elevación y acortamiento de la piel sobrante.

La otra técnica quirúrgica a la que me refiero es la Tira Tarsal o "Tarsal Strip", técnica que soluciona realmente el origen de la laxitud palpebral, al acortar canto externo sin modificar el borde libre. De la técnica unos comentarios práctico. Tras realizar la cantotomía externa hay que disecar los tejidos y llegar a periostio, el cual no conviene ni desplazarlo ni cortarlo, para que sirva de verdadero anclaje a los puntos que vamos a dar. Otro consejo es que antes de realizar la cantólisis cortando el cuerno inferior del tendón cantal externo, conviene traccionar del PI hacia afuera para comprobar la resistencia de éste, y compararla con la que existe tras la cantólisis, ya que entonces sí que notaremos la diferencia de movilización (si sólo lo hacemos después podemos no estar seguro de haberla realizado correctamente). La disección del PI en dos láminas, anterior y posterior se debe realizar en la línea gris. Cuando ésta no se percibe claramente, un truco es apretar con unas pinzas sin dientes el borde libre, exprimiendo así los orificios de las gl. de Meibomio, y justo anteriormente se encontrará la línea gris. Cuando obtengamos la tira de tarso, hay que recordar realizar un scrapping de su cara conjuntival y recortar la porción superior para evitar restos de glándulas que provoquen quistes en un futuro. ¿Qué tensión tiene que tener la tira de tarso? La justa para que el punto lagrimal inferior quede discretamente lateral al superior, y lo que sobre de tarso recortarlo. Para suturarla al periostio se debe utilizar Vicryl 4-5/0 doblemente armado con un punto en "U" y con aguja de 1/2 círculo, más redondeada y que facilita la maniobra.

Los puntos deben ser horizontales, y como en toda la cirugía oculoplástica, no anudar definitivamente hasta comprobar, con el paciente sentado, la posición final, en este caso del canto externo, que se debe dejar discretamente hipercorregido por la discreta laxitud postoperatoria de los tejidos.

Por último, un breve comentario sobre la influencia de la desinserción de los retractores del párpado inferior (RPI) en la aparición del ES. Signos clínicos que ayuden a sospechar una desinserción de RPI son: fórnix inferior descendido y profundo, disminución del movimiento del PI en la mirada hacia abajo, y una línea blanquecina por debajo del tarso en conjuntival palpebral. La técnica quirúrgica se realiza vía conjuntival, localizando los RPI, que siempre se encuentran apartando hacia delante la grasa orbitaria, suturándolos a tarso inferior y volteando las suturas desde fórnix inferior, atravesar todo el PI para salir a piel lo más distanciado del borde libre que se pueda (lo que dé de sí la aguja). En nuestra experiencia, así como en el entropión, la cirugía de los RPI es muy efectiva, en el ES, al influir otros factores en su aparición, no tiene el efecto deseado a no ser que la complementemos con otras técnicas, además de constatar algunos casos donde los puntos transfixiantes se infectan y hemos tenido que retirarlos prematuramente.