Dres. Ascaso FJ1, Carbonell M.ªP2, Ayala I3, Castro FJ2, Iturbe F2, Cascante JM1
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
(2) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
(3) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Anestesiología.
Introducción
Las náuseas y los vómitos postoperatorios son una de las consecuencias más indeseables de la cirugía (1), pudiendo prolongar significativamente la estancia del paciente en el centro de cirugía ambulatoria o conduciendo incluso a su ingreso hospitalario (2). Su incidencia es muy variable, siendo aproximadamente del 30% durante las 24 horas siguientes a la cirugía (3). La etiología de las náuseas y vómitos postoperatorios se ve afectada por múltiples factores, que incluyen: características del propio paciente, tipo de cirugía, tipo de anestésico y el curso postoperatorio que incluiría los fármacos empleados para tratar el dolor (por ejemplo, opiodes) (4).
El gran auge que ha experimentado la cirugía ambulatoria en la última década ha supuesto el desarrollo de la anestesia local frente a la anestesia general, ya que aquella permite una más rápida y cómoda recuperación del paciente. Este tipo de cirugía ambulatoria requiere una técnica anestésica que se asocie con una baja frecuencia de emesis, por lo que el control de los vómitos post-anestesia es un área de activa investigación (5). Sin embargo, siguen existiendo situaciones en las que se impone la realización de anestesia general, como son: niños, pacientes poco colaboradores, demenciados, afectos de Parkinson,.... En estos casos, se pretende buscar técnicas anestésicas y fármacos que reduzcan al máximo complicaciones como las náuseas y vómitos, proporcionando una más agradable recuperación del paciente. Hasta hace poco, las drogas usadas para tratar o prevenir las náuseas y vómitos se dividían en las siguientes categorías: anticolinérgicos (proclorperazina), antihistamínicos (hidroxizina), butirofenonas (droperidol) y antagonistas de los receptores de la dopamina (metoclopramida) (5). Ninguno de estos agentes se considera totalmente eficaz en la abolición de las náuseas y vómitos (6). Además, la mayoría de los fármacos antieméticos posee efectos secundarios clínicamente significativos (sedación, bloqueo alfaadrenérgico, sequedad de boca, disforia, agitación y síntomas extrapiramidales) (7).
Estos efectos adversos pueden ser tan molestos y costosos como la propia emesis postoperatoria en sí misma (8).
La búsqueda de drogas antieméticas más eficaces, y carentes de estos potenciales efectos sedativos o extrapiramidales, ha conducido al desarrollo de una relativamente nueva clase de fármacos: los antagonistas 5-HT3, de los cuales un ejemplo es el Ondansetrón (9). Esta droga no es un antagonista dopaminérgico, y no conlleva los efectos sedativos o extrapiramidales que pueden producir otros antieméticos, tales como droperidol, proclorperazina o metoclopramida (10). El Ondansetrón es un derivado carbazolónico estructuralmente relacionado con la serotonina, siendo un antagonista altamente selectivo del subtipo 3 de los receptores de la 5-HT (5-Hidroxitriptamina) (11). Existe una alta densidad de estos receptores en el área postrema y en el núcleo del tracto solitario a nivel cerebral (9). Se ha postulado, además, que los antagonistas 5-HT3 podrían actuar periféricamente en el tracto gastrointestinal superior (11-13 ).
El propósito de este estudio fue valorar la eficacia del Ondansetrón en la prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía de desprendimiento de retina.
Material y métodos
Tras obtener el permiso del Comité de Ensayos Clínicos del hospital para llevar a cabo este estudio randomizado, doble ciego y placebo-control, el mismo fue explicado a cada paciente obteniéndose el correspondiente consentimiento informado.
Estudiamos 66 pacientes, cuyo estado físico estaba comprendido en las categorías ASA I, II y III, de edades que oscilaban entre los 17 y 83 años, y que estaban programados para practicarles una cirugía convencional de desprendimiento de retina.
Los pacientes fueron asignados al azar a uno de los siguientes grupos de tratamiento: Los pacientes del grupo 1 recibieron un placebo (solución salina), a los del grupo 2 se les administraron 10 mg. IV de metoclopramida, y a los del grupo 3 se les administraron 4 mg. IV de ondansetrón. Ambas medicaciones fueron administradas mediante infusión intravenosa a lo largo de 2 a 5 minutos justo antes de la inducción anestésica.
Se excluyeron aquellos pacientes predispuestos a náuseas y vómitos secundarios a reflujo gastrointestinal, gastroparesia, mareos, alteraciones del oído interno o trastornos del SNC. Se excluyeron, igualmente, aquellos pacientes a los que se les administraron drogas antieméticas en las 24 horas que precedieron a la intervención, y aquéllos en los que se utilizaron sondas intragástricas tras la operación.
A los pacientes no se les administraron líquidos ni alimentos sólidos pasada la medianoche del día previo a la cirugía. Tampoco recibieron medicación preoperatoria. Todos ellos fueron instruidos, preoperatoriamente, para notificar la existencia de sensación nauseosa o vómitos a la enfermera de la planta. Estas instrucciones fueron repetidas postoperatoriamente.
Los pacientes fueron premedicados con diacepam oral o midazolam intravenoso. La inducción anestésica se realizó con propofol. La intubación traqueal se facilitó con atracurio IV (0,5 mg/kg), y el mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo con propofol y una mezcla de O2 y aire. Ninguna otra medicación con efectos antieméticos fue administrada. Siguiendo a la finalización del procedimiento quirúrgico la parálisis muscular residual se antagonizó con 0,02 mg/kg de atropina y 0,07 mg/kg de neostigmina. Más del 99% de los pacientes recibieron alfentanil para la analgesia intraoperatoria.
La principal medida de la eficacia de los fármacos antieméticos empleados fue el número de pacientes que informaron náuseas o vómitos durante las primeras 24 horas del postoperatorio comparado con el de aquellos que no lo hicieron. Los datos relativos a náuseas y vómitos fueron recogidos mediante encuesta directa al paciente a las 24 horas de recuperación de la anestesia. Todas estas observaciones fueron hechas sin conocer qué tratamiento había recibido el paciente. Se anotó la frecuencia de náuseas y vómitos.
La variabilidad entre los grupos de tratamiento respecto a la edad, sexo, peso y duración anestésica, se determinó mediante el análisis de la varianza (ANOVA) o el test de Chi-cuadrado, según el tipo de variable. La comparación de las diferencias intergrupos en relación a la incidencia de emesis se realizó utilizando el test de Chi-cuadrado con la corrección de Yates. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
La tabla I resume las características demográficas de los tres grupos de tratamiento, que fueron comparados con respecto a la edad, sexo, clasificación ASA y duración anestésica. No hubo diferencias significativas entre los distintos grupos respecto a estas variables.
La frecuencia de náuseas fue del 63,6%, 30% y 8,3% después de placebo, metoclopramida y ondansetrón respectivamente. Las correspondientes frecuencias de vómitos fueron 40,9%, 20% y 0%. El ondansetrón mostró una más significativa reducción del porcentaje de pacientes con náuseas y vómitos postoperatorios respecto a los grupos placebo y metoclopramida (p<0,05) (tabla II).
La incidencia global de efectos adversos informada por los pacientes fue baja, no existiendo diferencias significativas entre los grupos con respecto a prurito, cefaleas o pérdida de apetito. Síntomas extrapiramidales tales como tortícolis, distonía o crisis oculogiras no se observaron en ningún paciente.
Discusión
Durante la pasada década la demanda de cirugía ambulatoria ha crecido rápidamente, siendo la cirugía oftalmológica una de las indicaciones más valiosas para la cirugía ambulatoria. Los anestesistas han modificado sus técnicas anestésicas para asegurar una más rápida y agradable recuperación del paciente. Sin embargo, las náuseas y vómitos postoperatorios siguen siendo el más común de los efectos adversos relacionados con la anestesia en los centros de cirugía ambulatoria (1,5). Determinados tipos de procedimientos operatorios se asocian con una mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios: laparoscopia, abortos terapéuticos, cirugía del estrabismo, amigdalectomía, cirugía del tracto biliar, intestinal y oído interno (5,6).
Las medicaciones antieméticas usadas con mayor frecuencia son antihistamínicos, anticolinérgicos y antagonistas de los receptores dopaminérgicos. Desgraciadamente estas drogas pueden provocar efectos secundarios tales como hipotensión, sedación, agitación, disforia y síntomas extrapiramidales (14,15). Aunque ondansetrón, un antagonista selectivo de los receptores 5-HT3, fue aprobado en los Estados Unidos en 1991 para la profilaxis y tratamiento de la emesis inducida por quimioterapia, varios estudios han demostrado que su administración intravenosa es efectiva en la prevención
de náuseas y vómitos postoperatorios, careciendo de efectos contralaterales significativos (7,16-23).
Hasta la fecha, en Oftalmología, ondansetrón ha sido evaluado únicamente en niños sometidos a cirugía del estrabismo. Esta población se eligió porque dichos pacientes experimentan un alto grado de náuseas y vómitos postoperatorios. Además, normalmente reciben anestesia general balanceada, que se asocia a menudo a una mayor incidencia de emesis postoperatoria (4). Éste es el primer estudio que demuestra que el ondansetrón, administrado antes de la inducción anestésica, es eficaz en la prevención de la emesis después de la cirugía retiniana convencional bajo anestesia general. En esta cirugía la tracción sobre los músculos rectos es muy similar a la que se produce durante la cirugía del estrabismo. Es razonable pensar que si el ondansetrón es eficaz en una población altamente vulnerable, que recibe el régimen anestésico más emetizante, también lo será en pacientes menos emetógenos.
Hasta hace poco, no se conocía la dosis antiemética óptima de ondansetrón para la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios. En grandes ensayos multicéntricos, que han evaluado una variedad de dosis de ondansetrón, los resultados han demostrado que 4 mg de ondansetrón es la mejor dosis intravenosa para la prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios (5,24-26).
En el presente estudio, ondansetrón ha demostrado ser una droga segura y altamente eficaz en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes que se someten a cirugía clásica del desprendimiento de retina.
Resumen
Durante la última década la demanda de cirugía ambulatoria ha crecido rápidamente. Las naúseas y vómitos postoperatorios constituyen una de las consecuencias más indeseables de la cirugía, pudiendo prolongar significativamente la estancia del paciente en el centro de cirugía ambulatoria. Ninguno de los fármacos antieméticos usados habitualmente se considera totalmente eficaz en la prevención de las naúseas o vómitos. El propósito de este estudio fue comparar la eficacia de ondansetrón, un antagonista altamente selectivo del subtipo 3 de los receptores 5-hidroxitriptamina, con la de la metoclopramida para la prevención de la emesis postoperatoria en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía convencional del desprendimiento de retina. Tanto la incidencia de náuseas como de vómitos postoperatorios fue significativamente menor en el grupo tratado con ondansetrón que en el de metoclopramida (p<0,05). Este es el primer estudio que demuestra la eficacia del ondansetrón en la prevención de la emesis postoperatoria después de la cirugía retiniana convencional.
Palabras clave
Náuseas y vómitos postoperatorios, ondansetrón, metoclopramida, cirugía retiniana.
Summary
During the last decade the practice of ambulatory surgery has experienced a fast development. Postoperative nausea and vomiting constitute one of the most undesirable consequences of surgery, increasing patients stay in the center of ambulatory surgery. Any of the antiemetic drugs commonly used is not of completely efficacy when preventing nausea and vomiting. The purpose of this study was the comparison between the efficacy of ondansetron, a high selective antagonist of 5HT3 receptors, and the efficacy of metoclopramide to prevent postoperative emesis in patients submitted to conventional surgery of retinal detachment. Postoperative nausea and vomiting incidence was significatively lesser in the group treated with ondansetron than the one with metoclopramide (p<0.05). This is the first study which demonstrates the efficacy of ondansetron when preventing postoperative emesis after conventional retinal surgery.
Key words
Postoperative nausea and vomiting, ondansetron, metoclopramide, retinal surgery.
Bibliografía