Fig. 1Dres. Asensio Sánchez VM, Alcalaya Learra M.ªA
Servicio de Oftalmología. Hospital General del Insalud. Medina del Campo. Valladolid.
Introducción
El síndrome de isquemia ocular (SIO) es un proceso crónico secundario a la obstrucción de la arteria carótida, por lo que se reduce el flujo de sangre a todo el globo ocular, produciendo patología en el segmento posterior y/o anteriores; tiene un pronóstico visual malo, ya que el diagnóstico tarda en realizarse al no pensar en él o porque se manifiesta "enmascarado" como otras entidades más frecuentes (neuritis óptica isquémica, oclusiones arteriales); pero en ciertos casos el oftalmólogo puede ser el primero en diagnosticar este cuadro con importantes implicaciones cardiovasculares que pueden poner en peligro al paciente.
En el síndrome pseudoexfoliativo, se deposita un material blanquecino derivado de las membranas basales en diversas estructuras intraoculares y extraoculares. Estudios recientes han demostrado la relación clínica que existe entre la pseudoexfoliación, la hipoxia en el segmento anterior del ojo y la patología carotídea.
En este caso clínico se presenta la asociación de un síndrome de isquemia ocular, que se manifestó en la clínica como un glaucoma neovascular, asociado a un cuadro de pseudoexfoliación en la cámara anterior.
Caso clínico
Paciente de 62 años de edad que acude al Servicio de Urgencias en octubre de 1998 con un cuadro de dolor ocular izquierdo de 2 días de evolución que se desplaza hacia el polo occipital y afectaba el cuero cabelludo.
En la exploración oftalmológica presenta una inyección ciliar con tensión ocular por aplanación de 70 mmHg. En el estudio biomicroscópico se aprecia una pupila en midriasis media arreactiva, con cámara anterior amplia y material de pseudoexfoliación. El cristalino presenta una catarata nuclear moderada. En el estudio gonioscópico se observa un ángulo cerrado en los 360· con neovasos difusos (fig. 1). En el iris existe atrofia difusa del epitelio pigmentario con pseudoexfoliación. En el fondo de ojo se aprecian pequeñas hemorragias redondas más abundantes en la periferia (síndrome de Kearns) (fig. 2). En septiembre de 1998 en una exploración oftalmológica rutinaria no se evidenciaron hallazgos patológicos.
Fig. 1
Antecedentes personales: ex-bebedor fuerte (tratado de alcoholismo crónico). Ex-fumador de 2 paquetes de cigarrillos al día durante más de 30 años. En tratamiento por hipertensión arterial con un diurético. Estaba con antiagregantes por un episodio de TIA cerebral (episodio que duró 10 minutos, sin déficit neurológicos) un año antes. Un estudio cardiológico realizado 20 días antes de acudir a urgencias fue normal.
Fig. 2
La arteria carótida izquierda no tenía pulso ni latido a la auscultación. El estudio doppler carotídeo determinó una obstrucción del 100% en la carótida izquierda y del 80% en la carótida derecha, que el Servicio de Cirugía Vascular consideró inoperable.
Se diagnosticó de glaucoma neovascular con isquemia ocular por enfermedad arterial extracraneal carotidea severa izquierda. Se realizó una ciclocrioterapia de 360· con lo que las tensiones oculares se mantuvieron en el rango de los 20 mmHg a los 6 meses de seguimiento.
Discusión
La patología oclusiva carotidea se manifiesta en la clínica oftalmológica de dos formas aguda (amaurosis fugax, émbolos que se sueltan de las placas) o crónica (síndrome de isquemia ocular) (1-2). En la práctica clínica se considera que las estenosis carotideas del 70% o más son severas y críticas cuando afectan a más del 90% de la luz vascular (1). La frecuencia de presentación del síndrome de isquemia ocular (SIO) varía ampliamente de una serie a otra (4%-18%) y se presenta casi invariablemente en los pacientes con obstrucciones del 90%, fundamentalmente si tienen factores de riesgo asociados como hipertensión arterial, tabaquismo o bebedores. Los pacientes con SIO tienen mayor frecuencia de obstrucción bilateral (2-3).
En este caso clínico se presenta un glaucoma neovascular como primera manifestación de una estenosis carotidea crítica, en un paciente previamente asintomático. Ya en 1874 Loring describió el primer caso de glaucoma neovascular y oclusión de arteria central de la retina asociado a una oclusión carotidea; desde esa primera descripción hasta nuestros días sólo se han descrito en la literatura médica 170 casos de ambas asociaciones. El glaucoma neovascular se desarrolla en el 45% de las oclusiones de vena central de la retina, y en un 5% de la oclusión de arteria central de la retina, por lo que en estos casos se debe sospechar un cuadro de isquemia ocular, resultante de un descenso en la presión de perfusión retiniana y coroidea secundario a un cuadro grave de obstrucción carotidea (1-3).
El paciente descrito tenía una enfermedad carotidea severa, con una obstrucción del 100% ipsilateral a la lesión ocular. Lo más típico es que estos pacientes tengan cuadros de hipotensión ocular asociados a hemorragias discretas y puntiformes en la media periferia, pero no con un cuadro hipertensivo severo secundario a un cierre angular de 360· por glaucoma neovascular (4-5).
El paciente tenía historia de alteraciones sistémicas importantes, como hipertensión, antecedentes de gran fumador, bebedor y compromiso vascular (TIA), constituyendo todos factores de riesgo que facilitan el desarrollo y progresión de la enfermedad carotidea extracraneal (6). No tenemos datos previos para afirmar la antigüedad del proceso, aunque existen en la exploración datos que nos hablan a favor de una enfermedad isquémica crónica que se descompensó en un mes.
La importancia de este caso clínico radica en la unión de dos datos que no hemos encontrado asociados en la literatura, la presencia de un síndrome de isquemia ocular con un cuadro de pseudoexfoliación. En 1993 Repo y col. (7) describieron en un grupo de pacientes con TIAs, una incidencia de pseudoexfoliación del 18% en los ojos derechos y del 23% en los ojos izquierdos, lo cual representa el doble de la frecuencia documentada en los pacientes sin problemas isquémicos.
Éste es un signo clínico que se debe buscar siempre en los pacientes con antecedentes isquémicos oftalmológicos y cerebrales pues es un indicador de enfermedad intra-extracraneal severa, responsable de un cuadro de hipoxia generalizada con graves implicaciones visuales y vitales para el paciente; así puede ser el oftalmólogo el primero que puede sospechar la existencia de patología carotidea remitiendo el paciente en un estadio precoz, operable y en el cual la endarterectomía carotidea o un by-pass mejoren o hagan retroceder la isquemia ocular (3).
Resumen
El síndrome de isquemia ocular (SIO) se caracteriza por manifestaciones clínicas que afectan al segmento posterior y anterior, incluida la neovascularización irido-angular. Se describe el caso clínico de un paciente, en el que un glaucoma neovascular asociado a un síndrome de isquemia ocular se presentan como la primera manifestación clínica de una enfermedad carotidea severa.
Palabras clave
Carótida, pseudoexfoliación, isquemia.
Summary
The ocular ischemic syndrome (OIS) is characterized by posterior segment and anterior segment manifestations, include iris and angle neovascularization. We present patient with a neovascular glaucoma and a pseudoexfoliation syndrome as a first manifestation of a severe carotid artery disease.
Key words
Carotid, pseudoexfoliation, ischemic.
Bibliografía