Fig. 1Dres. Sampedro y López A1, Marcos Guinaldo A2
(1) Médico oftalmólogo.
Hospital de Jarrio. Coaña. Asturias.
(2) Médico oftalmólogo. Hospital de Villa. Riaño. Asturias.
Introducción
La avulsión del nervio óptico aparece generalmente tras un traumatismo craneal cerrado lesionándose éste por un mecanismo indirecto (se afecta el segmento intraocular del nervio óptico) (1,2).
Estas lesiones indirectas y anteriores son consecuencia de la rotación o desplazamiento anterior brusco del globo ocular, lo que desgarra los bordes de la lámina cribosa que es la parte más débil de la capa protectora ocular. El desgarro puede afectar a la arteria central de la retina y en otros casos se sugiere la afectación de las ciliares posteriores.
Los pacientes no suelen presentar otras lesiones no oftalmológicas y a veces solo se objetiva una lesión externa tipo edema o equimosis palpebral. La agudeza visual suele alterarse considerablemente y se aprecia un defecto evidente de la respuesta fotomotora.
La papila óptica está oscurecida por la presencia de sangre y observamos signos de obstrucción vascular de la arteria central, y en caso de oclusión de las ciliares posteriores puede edematizarse el disco óptico. Cuando hay una avulsión completa podemos observar un profundo crácter a nivel papilar.
El tratamiento de las oclusiones vasculares si las hubiera sería el mismo que el de las espontáneas (3).
Caso clínico
Paciente AMM visto de urgencia tras sufrir un traumatismo sobre ojo derecho con un objeto romo tras accidente de motocicleta.
Exploración oftalmológica
Ojo derecho
Fig. 1
Ojo izquierdo: normal con AV DE 10/10.
Se realizó:
Fig. 2
Fig. 3
Etiquetado el cuadro como avulsión del nervio óptico y dado el tiempo transcurrido (2 días hasta acudir) pensamos que el problema vascular no sería recuperable y pasó a ser controlado en consulta.
Ante la incapacidad funcional de dicho ojo y el pronóstico infausto en cuanto a posible recuperación funcional, el paciente no acudió a las revisiones periódicas. A los seis meses acude por cuerpo extraño corneal y entonces la exploración era bien distinta.
Ojo derecho
Fig. 4
Ojo izquierdo
Cuerpo extraño corneal con AV de 10/10.
Realizamos:
1. ECO B: proliferación papilovítrea y retinovítrea con tracción retiniana.
2. TAC ORBITARIO: disminución del diámetro del nervio óptico derecho con una dirección anómala "en bayoneta", y con un engrosamiento hiperdenso a su entrada en el globo ocular (fig. 5).
Fig. 5
Ante dicho cuadro se realiza una panfotocoagulación retiniana con láser de Argón regresando los neovasos y persistiendo solo un cordón fibroso en la zona de la neovascularización.
Discusión
La avulsión del nervio óptico puede presentarse en el contexto de un traumatismo orbitario penetrante o no, contusiones oculares y traumatismos craneoencefálicos (una luxación ocular no hace necesario una avulsión del nervio óptico). Los mecanismos de producción se centran en un desplazamiento anterior acompañado de rotación del globo ocular o bien por una transmisión de fuerzas a la órbita a través de la fisura pterigomaxilar estirando el nervio óptico hasta causar la avulsión, pudiendo asociar algunas veces hemorragia subaracnoidea (1-4). Actualmente se observa la publicación de casos en relación con la práctica deportiva (5-7).
La afectación de la agudeza visual generalmente es profunda y permanente, a veces se producen avulsiones parciales y se objetiva una alteración en la campimetría de diferente configuración (puede que sólo objetivable mediante SLO microperimétrica) (8).
En el fondo de ojo se puede observar un crácter en la zona papilar como el caso presentado por nosotros, existir una hemorragia prepapilar, un hemoftalmos o bien sangre en cámara anterior pudiendo en muchos de estos casos ser de utilidad diagnóstica la TAC (4,5,9).
Otros métodos que nos pueden ayudar a identificar el cuadro son los ultrasonidos, la AFG y los PEV y ERG (5,10).
El caso publicado por nosotros presenta la particularidad de que desarrolla una neovascularizacion prepapilar lógicamente secundario al problema vascular, entidad no hallada por nosotros en la bibliografía manejada. Si consideramos la avulsión como un problema obstructivo de la arteria central, originaría una isquemia y por tanto se podrían desarrollar neovasos en el polo posterior o bien a nivel del iris (dando lugar a un glaucoma neovascular). La clínica nos dice lo infrecuentes que son los problemas neovasculares en las obstrucciones de la arteria central de la retina espontáneas. En la bibliografía manejada por nosotros utilizando el MEDLINE solo encontramos un paciente que desarrolló un glaucoma neovascular tras una avulsión del nervio óptico, en esto radica la importancia del caso (11).
El tratamiento a realizar sería el mismo que el de una obstrucción vascular con unos resultados malos por lo general, pero no siempre una luxación ocular origina una avulsión del nervio óptico (12).
Resumen
Presentamos un caso de avulsión completa del nervio óptico con neovascularización papilar. La avulsión del nervio óptico ocurre infrecuentemente tras algunos traumatismos originando una pérdida muy importante de la visión y permanente. Se discute la exploración clínica, la ecografía B, TAC, y los PEV.
Palabras clave
Avulsión del nervio óptico, neovascularización papilar.
Summary
A case of traumatic complete avulsion of the optic nerve and papillary neovascularisation is reported. Avulsion of the optic nerve is an infrecuent traumatic event which results in a permanent and usually devastating loss of vision. The clinical findings, including the results of B-scan ultrasonography, computed tomography and visually-evoked cortical response are discussed.
Key words
Avulsion optic nerve, papillary neovascularisation.
Bibliografía