REVISIÓN
Dres. Polo Llorens V1, Larrosa Poves JM1, Honrubia López FM1
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.
Introducción
El glaucoma crónico simple constituye una neuropatía óptica progresiva en la que existe, generalmente, una cifra de presión intraocular demasiado elevada para permitir el correcto funcionamiento de la cabeza del nervio óptico. Esta situación clínica conduce a una excavación y atrofia de la papila óptica así como a la aparición de unos defectos campimétricos característicos (1).
El problema intrínseco a la enfermedad es su carácter asintomático en las fases iniciales de la misma, lo cual determina que en el momento que aparece un deterioro en la función visual exista un compromiso extenso e importante del nervio óptico que dado sus características de tejido neural, es de carácter irreversible y permanente.
Es por ello, que en la actualidad, la única actitud preventiva en el manejo del paciente glaucomatoso sea la detección de los cambios característicos que tienen lugar en las fases incipientes de la enfermedad. De esta forma el enfoque de la enfermedad debe estar orientado a establecer un diagnóstico precoz del glaucoma lo que permitirá realizar un seguimiento adecuado y un tratamiento efectivo de la enfermedad.
Hasta hace pocos años, el diagnóstico de glaucoma se basaba en técnicas que detectaban los signos de daño glaucomatoso cuando ya se habían producido lesiones extensas e irrecuperables en el nervio óptico, existiendo una importante pérdida de la función visual. Sin embargo, durante los últimos años se han desarrollando diversas técnicas que permiten un diagnóstico del glaucoma en sus fases más iniciales.
Entre ellas destacan el estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina -CFNR- (2-6) o el estudio de la papila óptica mediante técnicas de análisis de imagen (7-10), procedimientos que han supuesto un importante avance en la detección de los cambios estructurales en las fases precoces de la enfermedad. Junto a estas técnicas de valoración estructural de los elementos nerviosos de la vía visual, se han ido desarrollando otras pruebas exploratorias funcionales diseñadas para valorar el funcionamiento del nervio óptico en la enfermedad glaucomatosa.
Clásicamente la valoración de la visión del color ha constituido un punto de especial interés en base a las múltiples evidencias que han demostrado que en determinadas enfermedades oftalmológicas existe una alteración de la percepción cromática. Diferentes estudios (11,12) han establecido la existencia de defectos cromáticos, que comprometen al eje azul-amarillo, en pacientes glaucomatosos, constituyendo dichas alteraciones indicadores precoces de daño glaucomatoso. Estos hallazgos, junto a la existencia de indicios que demuestran que no sólo existe un daño selectivo de los mecanismos de visión cromática sino que este daño es más precoz y extenso que el que se produce a nivel de los mecanismos de percepción acromáticos (13), han condicionado el diseño y desarrollo de nuevas pruebas que exploraran la visión cromática en el diagnóstico del glaucoma. Así en los últimos años ha surgido una nueva prueba perimétrica, la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta -PALOC-. Los favorables resultados obtenidos en estudios preliminares (14-18) empleando esta prueba han despertado un considerable interés en su aplicación clínica como prueba de detección, evaluación y predicción de las pérdidas funcionales glaucomatosas incipientes.
La perimetría automatizada de longitud de onda corta (PALOC)
Características técnicas de la prueba
La realización de la PALOC implica la necesidad de incorporar una serie de modificaciones en las características técnicas del perímetro que tienen por objeto aislar y medir la actividad de los elementos neuronales sensibles a los estímulos de longitud de onda corta. Actualmente ya existen perímetros comercializados que incluyen en su "software" las opciones necesarias para la realización de la prueba.
Para la misma se utiliza una iluminación de fondo de la cúpula de color amarillo, de alta luminancia (100 cd/m2) que consigue "saturar" el funcionamiento de los conos sensibles a longitudes de onda media y larga, evitándose una intrusión de estos elementos neuronales en la estimulación azul, de longitud de onda corta. La estimulación retiniana es selectiva, de 440 nm, siendo el tamaño del estímulo el V (escala Goldmann)(19).
Bases fisiológicas de la PALOC
En la actualidad se conoce y acepta, en base a los estudios de Felius y col. (20), que bajo las condiciones técnicas utilizadas en la PALOC los umbrales de sensibilidad obtenidos son mediados, principalmente, por los "mecanismos de visión de colores opuestos azul-amarillo", aunque existe una mínima participación de los canales de luminosidad acromática.
Esta técnica se basa en las teorías que defienden que en el glaucoma existe un daño "no selectivo" de las células ganglionares. De esta manera se intenta aislar poblaciones de células ganglionares que muestren una representación neural escasa y una superposición mínima de los campos receptores. Como consecuencia de esta escasa representación la lesión de esta estirpe celular es identificada más precozmente que la de aquellas subpoblaciones más numerosas y que posean un mayor solapamiento de sus campos receptores.
PALOC y Densidad de los medios oculares
Uno de los factores que han complicado la aplicación de la PALOC como técnica diagnóstica clínica de uso rutinario son los cambios que se producen en las características de la transmisión luminosa determinados por los medios oculares. La esclerosis cristaliniana, que se produce por la edad, condiciona una disminución en la proyección luminosa a nivel del plano retiniano debido a un aumento de la absorción luminosa. Este aumento en la absorción se ha mostrado selectivo a las longitudes de onda corta del espectro luminoso (21). Esta razón ha determinado la necesidad de cuantificar la absorción luminosa determinada por los medios oculares, con el fin de separar las disminuciones de sensibilidad atribuibles al aumento de absorción cristaliniana, de las determinadas por las enfermedades coincidentes. Sin embargo, desafortunadamente, los métodos que existen para valorar la densidad de los medios oculares son técnicas exploratorias complejas, no comercializadas y en las que se emplea un tiempo relativamente elevado para obtener la cuantificación de la absorción de los medios oculares (22-25).
Es por ello que diversos autores (26) han valorado la eficacia de la PALOC en la detección de las pérdidas glaucomatosas sin la necesidad de calcular la densidad del lentículo cristaliano. Se ha observado que el cristalino produce una reducción difusa, generalizada de los umbrales de sensibilidad por lo que el empleo de algoritmos perimétricos que valoren el componente localizado del daño campimétrico, tales como el Glaucoma Hemifield Test, ha demostrado unos niveles de sensibilidad y especificidad aceptables en la detección de alteraciones en la PALOC. Esta circunstancia es de gran transcendencia ya que supone un avance considerable en la posible implantación de esta técnica como prueba clínica rutinaria.
PALOC y glaucoma
Valor diagnóstico de la PALOC
Desde hace años diferentes grupos de investigación han evaluado la eficacia de la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta en la detección de defectos del campo visual en poblaciones de sospechosos de glaucoma. Los resultados de dichos estudios han demostrado que la PALOC es una prueba más sensible que la Perimetría Automatiza Convencional (PA) en la detección de pérdidas funcionales incipientes en sospechosos de glaucoma, evidenciándose una prevalencia de perimetrías alteradas que varía de un 12% a un 43% en las diferentes series (27-29).
Asimismo se han realizado estudios longitudinales de seguimiento analizando la eficacia de la PALOC en la predicción de aparición de defectos en la PA en la población de hipertensos oculares. Johnson y col. (17,28) en una población de hipertensos oculares evidenciaron que al inicio del estudio, la totalidad de los 76 ojos evaluados presentaron unos resultados normales en la PA, mientras que se demostraron defectos en la PALOC en un 11,8% de la muestra (9/76). A los cinco años de seguimiento la totalidad de los sujetos que habían desarrollado defectos en la PA (5/76) tenían defectos en la PALOC al inicio del estudio, mientras que ninguno de los ojos con una PALOC normal presentó anomalías en la PA. De esta manera la PALOC determinó unas cifras de sensibilidad del 100% y una especificidad de 94% en la predictibilidad (capacidad de predecir el desarrollo) de defectos en la PA en la población de hipertensos oculares. En base a este estudio y otros de características similares (254) se ha establecido que el daño glaucomatoso puede ser detectado en la PALOC de 3 a 5 años antes de su aparición en la PA en la población de sujetos hipertensos oculares.
PALOC y riesgo de glaucoma
La PIO representa un signo relacionado con el glaucoma, pero que no define a la enfermedad de forma absoluta. En esta línea se asume que la elevación de la PIO constituye un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de desarrollar un daño glaucomatoso. Sin embargo, no se ha conseguido establecer una relación directa entre el "nivel de presión" y "nivel de daño", existiendo importantes variabilidades interindividuales. Este hecho se debe en gran medida a que junto a la PIO, existen otros muchos factores cuya confluencia contribuye al daño del nervio óptico y determinan una susceptibilidad individual a los cambios glaucomatosos. Es por ello que el glaucoma se concibe como un síndrome multifactorial cuya fisiopatología permanece inexplicada y en el que confluyen múltiples elementos determinando una susceptibilidad individual al daño glaucomatoso.
De esta manera el abordaje del paciente sospechoso de glaucoma debe plantearse siguiendo diferentes caminos. Por un lado, se deben aplicar métodos capaces de detectar signos de daño glaucomatoso en las fases iniciales de la enfermedad, mientras que a la vez que se deben evaluar y analizar aquellos factores clínicos implicados en la etiopatogenia del glaucoma, valorando como confluyen determinando un riesgo de desarrollo de la enfermedad.
En esta línea se han diseñado estudios (30,31) para establecer la correspondencia existente entre los defectos incipientes en la PALOC y un modelo multifactorial probabilístico de riesgo de desarrollar defectos campimétricos aplicable a los sujetos HTO y que se basa en el análisis global de cuatro factores de riesgo (PIO, edad, relación E/D vertical y antecedentes familiares) valorados en la clínica. Este análisis ha evidenciado una relación significativa entre los factores de riesgo y la PALOC demostrada por un marcado aumento del porcentaje de perimetrías patológicas conforme aumenta el valor probabilístico de riesgo. Este aumento en las cifras porcentuales de perimetrías patológicas se ha evidenciado de forma clara desde el 10-23% obtenido en los HTO de bajo riesgo hasta el 33-56% presente en los HTO de alto riesgo.
Analizando de forma individualizada los factores incluidos en el modelo de riesgo, la relación E/D vertical ha presentado la correlación más significativa con la PALOC, seguido de la edad y la PIO. Esta asociación sugiere la existencia de una estrecha relación entre los cambios incipientes a nivel de la papila óptica y los defectos en la PALOC en las fases iniciales de la enfermedad.
PALOC versus perimetría automatizada convencional
En la población de sujetos glaucomatosos que se encuentran en una fase de estado de la enfermedad, los defectos campimétricos explorados con la PALOC son más extensos que los obtenidos con la PA (32). A su vez, en diferentes estudios se ha demostrado que la PALOC no sólo indica una mayor extensión del daño campimétrico en la población de glaucoma incipiente, sino que la progresión del daño glaucomatoso es mayor en la PALOC que en PA, en aquellos casos en los que se evidencia una pérdida progresiva de campo visual, y que la progresión de los defectos en la PA se produce en aquellas zonas en que las que existe con anterioridad un defecto en la PALOC (17,27,33).
De la misma manera, analizando la progresión del daño campimétrico se ha observado que aquellos glaucomas que evolucionan hacia un deterioro del campo visual, tenían tres o cuatro veces más puntos alterados en la PALOC que aquellos que permanecen estables (17,27,33).
Desde un punto de vista clínico estas circunstancias tienen una especial transcendencia ya que permiten predecir que sujetos glaucomatosos desarrollaran daño progresivo en el campo visual, constituyendo de esta forma un criterio de riesgo de progresión de daño glaucomatoso, facilitando la monitorización y control de estos pacientes.
Correlación entre la PALOC y diferentes pruebas de valoración estructural
El daño glaucomatoso determina cambios morfológicos en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y en la papila óptica así como anormalidades psicofísicas valoradas, principalmente, a través de pruebas perimétricas. En este sentido es necesario profundizar no sólo en la detección de los cambios que se producen en las fases iniciales del glaucoma, sino también en el conocimiento de las repercusiones que los cambios glaucomatosos incipientes determinan en la función visual.
Se ha evidenciado que el daño o pérdida difusa de fibras nerviosas de la retina se correlaciona con la existencia de pérdidas funcionales incipientes observadas en la PALOC en la población de hipertensos oculares (28,34). De la misma manera se ha demostrado, empleando un "mapa perimétrico topográfico", que existe una relación topográfica de las alteraciones estructurales observadas en la papila óptica con los cambios campimétricos funcionales incipientes (35), condiciones que pueden permitir una mejor monotorización y control evolutivo de la enfermedad en sus fases más iniciales.
Comentario
La PALOC representa una técnica exploratoria desarrollada e investigada durante los últimos 10 años. Durante este tiempo diversos estudios realizados han demostrado que la PALOC es una prueba más sensible que la perimetría automatizada convencional en la detección de las pérdidas funcionales glaucomatosas que se producen en las fases iniciales de la enfermedad. Asimismo se ha evidenciado una elevada correspondencia entre los defectos observados en la PALOC y los cambios estructurales valorados en la CFNR y en la papila óptica.
Sin embargo todavía quedan diferentes aspectos asociados a la PALOC que tienen que verse mejorados. La cuantificación de la densidad de los medios oculares representa una limitación a la aplicación de la prueba que tiene que solventarse profundizando en el desarrollo de "paquetes matemático-estadísticos" que permitan realizar un análisis e interpretación del campo visual sin la necesidad de corregir la densidad del cristalino. Asimismo el tiempo de realización de la prueba es de un 15% más que la perimetría automatizada convencional lo que supone un "cansancio" adicional para el paciente. En la actualidad se está intentando acortar el tiempo exploratorio a través del desarrollo de algoritmos perimétricos -SITA para PALOC- que permitirán reducir el tiempo de examen manteniendo la exactitud y precisión del proceso de medición.
Desde una valoración general la PALOC se nos presenta como una prueba perimétrica eficaz en el manejo diagnóstico del glaucoma que no sólo nos permite detectar y monotorizar los cambios que se producen en las fases iniciales del glaucoma sino que a su vez nos permite profundizar en el conocimiento fisiopatológico y evolutivo de la enfermedad.
Bibliografía