CASOS CLÍNICOS

Dacriops en paciente afectado por cirrosis hepática de origen alcohólico

Dres. Llorente Pendás S1, Dos Santos Bernardo V2, De Vicente Rodríguez JC1, Suárez Suárez E2, Junceda Moreno J3

Servicio de Cirugía Máxilo-Facial. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Servicio de Oftalmología. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias. España.
(1) Doctor en Medicina. Cirujano Máxilo-Facial.
(2) Licenciado en Medicina. Oftalmólogo.
(3) Doctor en Medicina. Oftalmólogo.


Introducción

El término «dacriops» fue utilizado por primera vez por Schmidt en 1803, para describir los quistes de asiento en el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal (1) Los dacriops representan, aproximadamente, un 1% del total de tumoraciones orbitarias (1). Lo excepcional de su hallazgo sugiere que se trata de un proceso de suma rareza, aunque existen autores que manifiestan que los dacriops simples son más abundantes de lo que aparece en la bibliografía, ocurriendo, simplemente, que muchos de ellos son asintomáticos o no alcanzan un crecimiento suficiente como para dar un efecto volumen que alarme al paciente, pasando por esto, desapercibidos (2).

Los pacientes afectados por esta patología son generalmente sujetos jóvenes o en la edad media de la vida, no existiendo variaciones en la incidencia por razón de sexo.

El diagnóstico de presunción se realiza habitualmente a través de la historia clínica y del examen somero del paciente, siendo útil la TC para la confirmación diagnóstica, así como para analizar la naturaleza quística de la tumoración (3).


Caso clínico

Paciente varón de 54 años de edad, remitido a fin de valorar la aparición de una masa localizada en el ángulo súpero-externo de órbita izquierda (fig. 1). Refiere un crecimiento lentamente progresivo de la misma a lo largo de los últimos 10-12 meses. En el ángulo súpero-externo de la órbita derecha se detecta la existencia de otra masa de tamaño más pequeño.

f10-01.jpg (53532 bytes) Fig. 1

No existe antecedente traumático ni de cirugía ocular u orbitaria previa. Fue descartada la existencia de cualquier tipo de enfermedad infecciosa, y el único antecedente de interés reseñable es el diagnóstico de cirrosis hepática de origen alcohólico.

En la exploración se aprecia la existencia de una masa de dureza media, elástica al tacto, sin apreciarse exoftalmos ni desplazamiento del globo en otra dirección. La A.V. es normal, y al evertir el párpado se encuentra una tumoración multilobulada de aspecto poliquístico, translúcida y desplazable manualmente, de aproximadamente 1,5-2 cm de diámetro, alojada en el extremo temporal del fondo de saco conjuntival superior (fig. 2).

f10-02.jpg (55843 bytes) Fig. 2

El origen de la tumoración parece ser el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal, siendo el diagnóstico de presunción de dacriops.

La T.C. muestra una lesión quística adyacente a la glándula lagrimal izquierda (fig. 3), así como la ocupación del seno maxilar derecho por un mucocele.

f10-03.jpg (36484 bytes) Fig. 3

Se realiza bajo anestesia general la extirpación de la tumoración, mediante una orbitotomía lateral, comprobándose, durante la operación, que la masa se extiende hacia el interior de la órbita adoptando una morfología fusiforme (fig. 4). El tamaño de la pieza final es de 35x20x13 mm (fig. 5). El mucocele maxilar se extirpó al mismo tiempo mediante endoscopia nasal.

f10-04.jpg (65371 bytes) Fig. 4

f10-05.jpg (61138 bytes) Fig. 5

 

Discusión

El término «dacriops» se refiere a una formación quística del lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. Los dacriops aparecen, por lo general, como tumoraciones de tamaño variable localizadas a nivel del 1/3 externo del párpado superior. La manipulación va a revelar su carácter móvil, fluctuante a la presión, y a veces puede detectarse en ellos una estructura multilobular.

Al explorar la cara posterior del párpado y el fórnix conjuntival, se puede ver una masa translúcida, quística, alojada en el extremo temporal del fondo de saco conjuntival. A transiluminación, los dacriops aparecen brillantes, por su estructura cistoide.

Algunas veces, los pacientes refieren que la lesión aumenta de tamaño o se endurece al llorar, o en ambientes irritantes o desapacibles (frío, viento, ...) y por otra parte, también pueden en ocasiones notar una descompresión o vaciamiento del nódulo durante el llanto. Todos estos síntomas son patognomónicos de los quistes lagrimales.

Si no se realiza la extirpación, estas masas presentan por lo general un crecimiento lento y constante, pudiendo dar lugar a inflamación, dolor o sangrado, máxime si se infectan, pudiendo en este caso originar una fístula. Los casos de infección recurrente con frecuencia terminan provocando la destrucción del tejido glandular lagrimal y una deficiencia secundaria en el volumen de lágrima (4).

La patogenia de estos procesos no está aún del todo clara. En un principio se creyeron debidos a quistes de retención generados por dilatación de los ductus de la glándula lagrimal debido al bloqueo mecánico de éstos por residuos celulares o cicatrización post-inflamatoria (5). Sin embargo, los conductos de la glándula lagrimal presentan una presión de funcionamiento excretor (flujo) baja, y su obliteración —experimental o quirúrgica— no lleva nunca a una dilatación de este tipo. Al contrario, provoca atrofia glandular con desaparición de la secreción lagrimal (1).

Hoy día se piensa que la inflamación periductal (traumática o inespecífica) puede dar lugar a un incremento de la secreción, alterando la contractilidad de los conductos al lesionar sus paredes, y provocando así una ectasia o dilatación pasiva (1,2,6,7).

Anatomopatológicamente, el dacriops aparece como una formación quística redondeada rellena de fluido lagrimal y limitada en toda su extensión por epitelio compuesto de una hilera simple o doble de células epiteliales o en algunas ocasiones con una pared de epitelio escamoso poliestratificado no queratinizado con abundantes células globulosas (4,6).

En el paciente objeto de este estudio, la hepatopatía alcohólica podría considerarse como un factor favorecedor en el desarrollo del dacriops. No tenemos conocimiento de referencias que asocien al dacriops con la cirrosis etílica, pero sin embargo, está clara y bien documentada la gran relación existente entre la cirrosis alcohólica y la hipertrofia de las glándulas salivares y lagrimales. En aquéllas, aparece inflamación periductal en cerca del 50% de los pacientes (8-10), demostrada microscópicamente. En este caso que presentamos, existe una hipertrofia de ambas glándulas lagrimales, si bien sólo una de ellas, la izquierda, desarrolló un dacriops clínicamente significativo.

La existencia de una capa epitelial limitante de la lesión, compuesta por una doble o múltiple hilera de células indica que esta tumoración puede haberse generado a partir de los conductos interlobulares de mayor tamaño. Recientemente, varios autores han hecho hincapié en la presencia de infiltrados inflamatorios de tipo crónico en sus hallazgos anatomopatológicos, algo que también hemos encontrado en este paciente (fig. 6). En este caso, el alcoholismo y la patología hepática pueden justificar la inflamación crónica como un factor esencial en la patogenia del dacriops.

f10-06.jpg (22595 bytes) Fig. 6

El tratamiento de estos procesos varía, en términos generales, de acuerdo con el tamaño y la sintomatología de la tumoración. Cuando es pequeño y asintomático no requiere tratamiento. Cuando el tamaño es grande, comprometiendo el aspecto estético o dando lugar a clínica más aparatosa, el tratamiento de elección es la extirpación cuidadosa, que en la mayoría de los casos permite preservar la mayor parte de la glándula lagrimal. Conviene recordar que la extirpación incompleta puede dar lugar a una fistulización, o a una recidiva en el crecimiento del dacriops (1).

La resección transconjuntival es la técnica más adecuada (1,2,6,7), acompañándonos de una cantotomía lateral a fin de facilitar el mayor grado de exposición posible. En este caso hemos empleado un abordaje mixto conjuntival combinado con una vía transcutánea a través de una orbitotomía anterolateral transeptal, debido al gran tamaño de la lesión y a su extensión profunda hacia el interior de la órbita, a fin de conseguir la extirpación completa. En este caso el resultado estético fue bueno (fig. 7) y no detectamos secuelas en el aspecto secretor lagrimal ni en el comportamiento dinámico del músculo elevador.

f10-07.jpg (62743 bytes) Fig. 7

 

Resumen

El dacriops es una formación quística epitelial que se desarrolla en el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal, ante la sospecha del cual debe realizarse el diagnóstico diferencial con las tumoraciones de anexos y con los tumores orbitarios.

Para el desarrollo de los dacriops es precisa la oclusión de los conductos de salida de la glándula lagrimal, así como un proceso de secreción activa concomitante. En el caso de sujetos afectados por hepatopatías alcohólicas graves es bien conocida la tendencia a la hipertrofia de los tejidos glandulares, tanto salival como lagrimal, probablemente debido a un proceso inflamatorio crónico confirmable por el hallazgo anatomopatológico de infiltración celular inflamatoria crónica a nivel del tejido glandular. Este tipo de comportamiento glandular explica la patogenia del quiste en el caso que presentamos.

Éste es el caso de un paciente, portador de una cirrosis hepática por hábito etílico, que desarrolla una masa orbitaria diagnosticada como dacriops simple, y del que mostramos su semiología, su patogenia, los elementos necesarios para el diagnóstico, la anatomía patológica y el enfoque terapéutico de este tipo de enfermedad.

El proceso fue resuelto mediante la extirpación bajo anestesia general, a través de un abordaje mixto transconjuntival, combinado con una ampliación del campo quirúrgico por vía transcutánea, y a través de una orbitotomía transseptal anterolateral, a causa del gran tamaño de la tumoración y por ende, de su profunda colocación en el seno de la órbita. Se consiguió la extirpación completa del quiste, de dimensiones totales 35x20x13 mm, obteniéndose un buen resultado estético sin secuelas funcionales al haber sido respetada la estructura del sistema elevador del párpado.

 

Palabras clave

Quistes epiteliales, dacryops, glándula lagrimal.

 

Summary

Dacryops is an epithelial cyst that comes up from the palpebral lobe of the lacrimal gland. It must be included in any differential diagnosis of ocular adnexa masses, or orbital tumors.

The development of a dacryops requires not only ductal occlusion, but also an active secretory process. It's well known that lacrimal and salivary gland enlargement occurs in patients with hepatic alcoholic cirrhosis, due to a chronic inflammatory process, revealed by a chronic infiltrate of the glandular tissue. This phenomenon can explain the pathogenesis of the cyst in our patient. We report a case of a patient with a previous diagnosis of hepatic alcoholic cirrhosis, who developed an enlarging orbital mass, diagnosed as a simple dacryops. We review the usual manifestations, pathogenesis, diagnosis, histology and therapeutic approach to dacryops.

The cyst was excised under general anaesthesia. A transconjunctival approach, that is the usual one, was performed, and due to the big size of the mass and the deep orbitary involvement, we needed to amplify the field by a transcutaneous, transseptal anterolateral orbitotomy. The entire tumor was excised, and it's final measures were 35x20x13 mm. The aesthetic results were good, and no functional secuela affecting the levator muscle was noticed.

 

Key words

Epithelial cysts, dacryops, lacrimal gland.


Bibliografía

  1. Duke-Elder S: The Ocular Adnexa: Lacrimal, Orbital and Para-orbital diseases. In: Duke-Elder. System of Ophthalmology. London: Henry Kimpton, 1974; Vol 13, part 2. 638-643.
  2. Bullock JD, Fleishman JA, Rosset JS: Lacrimal ductal cysts. Ophthalmology 1986; 93: 1.355-1.360
  3. Ikawa F, Kiya K, Yamanaka M, Satoh H, Kutsuma M, Kitaoka T, et al: Orbital lobe lacrimal ductal cyst. Surg Neurol 1994; 41: 334-337.
  4. Smith S, Rootman J: Lacrimal ductal cysts. Presentation and management. Surv Ophthalmol 1986; 30: 245-250.
  5. Lange O: Zur anatomie und pathogenese des dacryops. Albrecht von Graefe. Arch Ophthalmology 1989; 47: 503-507.
  6. Brownstein S, Berlin MV, Krohel GB, Smith RS, Condon G, Codere F: Orbital dacryops. Ophthalmology 1984; 91: 1.424-1.428.
  7. Weatherhead RG: Wolfring dacryops. Ophthalmology 1992; 99: 1.575-1.581.
  8. Podolsky DK, Issilbacher KJ: Cirrhosis of the liver. In Harrison's Principles of Internal Medicine. 12ª ed. New York: McGraw-Hill, 1991; 513-514.
  9. Rothbell EN, Duggan JJ: Enlargement of the parotid gland in disease of the liver. Am J Med 1957; 22: 367-371.
  10. Mandel L, Baurmash H: Parotid enlargement due to alcoholism. J Am Dent Assoc 1971; 82: 369-374.