CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Monográfico LASIK (II)

4. Para determinar si la córnea del paciente permite realizar la ablación de todas sus dioptrías ¿tiene en cuenta solo la paquimetría (espesor corneal) o también las dioptrías corneales (previas) (Ks)?


Dr. José Luis Pérez Salvador
Burgos

Sólo la paquimetría.


Dr. Pedro Grimaldos
Gerona

Solo tengo en cuenta el espesor corneal al operar miopes altos ablaciono nunca más de 200 micras, dejando siempre un lecho de más de 200 micras tras la ablación. Si es posible un espesor total tras la ablación de 400 micras o mayor.


Dr. José Ángel Cristóbal
Zaragoza

Evitamos que la córnea quede por debajo de 30 Ks, pues se produciría una disminución de la agudeza visual.

No disponemos de fórmulas.


Dr. Óscar Asís
Las Palmas

Hasta ahora no he tenido en cuenta las Ks postquirúrgicas, sino sólo el espesor.


Dr. Rafael Barraquer
Barcelona

Operamos miopías hasta un máximo de –15D de equivalente esférico, pero a partir de –12 D se les explica además a los pacientes la opción de lente intraocular como alternativa (LIO precristaliniana o, según edad, extracción de cristalino + LIO). Si la topografía preoperatoria indica una córnea algo plana y la corrección deseada puede resultar en una K mínima <32D se le orienta hacia una LIO. No obstante, hemos comprobado que no siempre coincide el cambio refractivo con el topográfico y en la práctica es un problema muy infrecuente con los límites de indicación que seguimos.


Dr. Jorge Satorre
Palma de Mallorca

Se considera tan sólo el K previo, que debe ser >41,00D y la paquimetría.


Dr. Juan José Pérez Santonja
Alicante

En LASIK miópico el parámetro más importante tras la cirugía es el espesor corneal residual. El espesor corneal total tras LASIK no debe ser inferior a 390-400 micras, y el espesor del lecho corneal tras la ablación (sin contar el espesor del flap) no debe ser inferior a 225-235 micras. Si estos valores son sobrepasados podemos inducir daño endotelial o favorecer el desarrollo de ectasias corneales posteriores. En LASIK hipermetrópico el espesor corneal no suele ser un problema, sin embargo, hemos observado que valores de K postquirúrgicas superiores a 49D inducen pérdida de agudeza visual corregida.


Dr. Miguel Maldonado
Pamplona

No tengo en cuenta las Ks corneales. La paquimetría preoperatoria me parece fundamental. Es esencial al realizar los cálculos preoperatorios, conocer el grosor medio de resección del microqueratomo que se está utilizando. El cabezal que marca el ALk los produce de 110 µm, el Hansatome de 120 µm y el Moria One de 150 µm. A la ablación teórica es útil añadirle un margen de seguridad de 15 µm. Todo se computa de modo que quede un mínimo de 250 µm de lecho estromal preferiblemente. Tomar paquimetrías intraoperatorias pre-ablación es muy útil.


Dres. Jesús Montero y Juan Pedro Torralba
Sevilla

Sólo la paquimetría.


Dr. Javier Benavides
Sevilla

Sólo el espesor corneal.


Dr. Gonzalo Muñoz
Alicante

La cuestión es dejar al menos 400 µm de tejido corneal tras la ablación. En miopes medios-altos que desean cirugía refractiva y el cálculo de la ablación ofrece una paquimetría corneal postoperatoria inferior a 400 µm es preferible utilizar técnicas alternativas (implante de lente fáquica de apoyo angular en menores de 45 años o cirugía facorrefractiva en mayores de 45 años). No es aconsejable una K central postoperatoria inferior a 30 D porque la calidad de visión no es buena; en estos pacientes utilizar técnicas alternativas. Si la paquimetría corneal postoperatoria va a ser próxima pero superior a 400 µm se debe informar al paciente que está en el límite de aplicación del LASIK y que en caso de hipocorrección probablemente no se pueda realizar una mejora con esta técnica. No obstante, con frecuencia la paquimetría corneal postoperatoria resulta superior a la esperable, es decir, se ablaciona menos tejido corneal del esperado (y esto en ausencia de hipocorrección).


Dr. Elio Díez-Feijóo
Santiago

Cuando creemos que podemos dejar una córnea excesivamente plana (K32 D): en casos de miopía alta y curvatura corneal previa plana (K=40-41 D) preferimos aconsejar otro procedimiento refractivo (cirugía cristalino, lente fáquica,...).


Dr. Ramón Gutiérrez
Murcia

Aunque en mi casuística, entre los ojos intervenidos que quedan con Ks muy bajas es más probable encontrar casos con disminución de sensibilidad al contraste en frecuencias altas y visión más aberrante de focos luminosos, no tengo claramente establecido el límite queratométrico a respetar.

Ambos problemas se correlacionan más estrechamente con la irregularidad inducida, y ésta a su vez suele ser mayor en ablaciones más profundas.

Es preciso considerar que el cambio queratométrico no se corresponde exactamente con el cambio refractivo.

La asfericidad, la medida del queratómetro en el anillo de 2-3 mm y las determinaciones también inexactas de los algoritmos sagitales y tangenciales en estas córneas justifican en parte este hecho.

Por todo ello considero que el valor queratométrico final real no debe considerarse «crítico» y en mi opinión es más lógico tomar decisiones preoperatorias sobre el valor queratométrico final «estimado y aproximado» que sería el valor de K preoperatorio —el equivalente esférico a tratar trasladado al plano corneal—. De forma simple, para obtenerlo sobre la marcha, se resta de la K preoperatoria el 90% del eq. esférico si la miopía a tratar es mayor de 5D y menor de 10 D, para miopes entre 10 y 15 D restar el 85% y en el rango de 15 a 20 D restar el 80%.


Dr. José F. Alfonso
Oviedo

Efectivamente, tenemos en cuenta las dioptrías corneales. Es un dato muy importante, tanto como la paquimetría. El límite postoperatorio lo tenemos marcado en 32,00 D aproximadamente. El cálculo lo realizamos restando de la K inicial las dioptrías de miopía en plano corneal. Estos cálculos son válidos hasta una K de 35,00 D; en córneas más planas, la relación no es tan directa como la simple resta aritmética.


Dr. Carlos Cortés
Madrid

Tengo en cuenta la paquimetría previa; así como las dioptrías corneales previas mayor de 41 D. Aplanamiento corneal postoperatorio superior a 32 D.


Dr. José Belda
Valencia

La queratometría del paciente tiene importancia en la prevención de lentículos completos (Km<41) y de «button-holes» (Km>45), así como en el seguimiento de las regresiones. El límite de la corrección viene marcado fundamentalmente por la paquimetría: debe quedar un mínimo 400 µm de espesor total y 250 µm de lecho.


Dr. José Luis Güell
Barcelona

Por supuesto, ya que es importantísimo. Límites exactos no los conocemos, pero es recomendable no bajar de 33 D residuales, ni subir por encima de 48 D.


Dr. Manuel Díaz-Llopis
Valencia

1.º La paquimetría es fundamental. Nunca deberemos dejar menos de 400 micras de espesor corneal. Dado que el número de micras por dioptría es muy variable dependiendo del tipo de láser, se explica que determinados casos S' pueden ser tratados por ejemplo con el VISX y no con el Technolas. En mi opinión personal el único problema está en la relativa inexactitud de los paquímetros: midiendo la misma córnea con 3 diferentes de distintas marcas puede haber hasta 80 ó 90 micras de diferencia.

2.º También las dioptrías corneales (Ks) son importantes. Calculando de una manera simplificada a una dioptría corneal por dioptría corregida, calcular no dejar a los miopes con K menor de 34 y a los hipermétropes con K superior a 48 pues aún estando el paciente «a cero», la agudeza visual puede deteriorarse.