Dres. Benítez del Castillo JM, Castillo A, Ragai N, Shafik M, García Sánchez J
Instituto Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo. Facultad de Medicina. Madrid. España.
Introducción
Las enfermedades de la superficie ocular es una entidad que agrupa a una serie de procesos que afectan al epitelio conjuntival y corneal. Algunas de estas enfermedades son adquiridas como el penfigoide cicatricial, las quemaduras, el síndrome de Stevens-Johnson, la insuficiencia limbar por lentes de contacto y las múltiples cirugías; y otras son congénitas como la aniridia. Este grupo de enfermedades siempre ha representado un dilema terapéutico para los oftalmólogos ya que el tratamiento convencional fracasa. Por esta razón se necesitan nuevas modalidades terapéuticas para el tratamiento de estas patologías. La reciente introducción de la teoría de las células madres (stem cells) ha marcado un dramático cambio en las estrategias terapéuticas de estas enfermedades (1). Una de estas modalidades terapéuticas es el transplante de limbo. El objetivo del presente estudio es analizar los resultados obtenidos por nosotros en la corrección de enfermedades de la superficie ocular mediante transplante de limbo.
Sujetos, material y métodos
Se estudiaron 7 ojos pertenecientes a 7 pacientes operados durante los últimos dos años. Seis pacientes presentaron causticaciones corneales unilaterales y uno insuficiencia limbar bilateral inducida por lentes de contacto. Cinco de los pacientes eran mujeres y dos varones. La edad media en el momento de la operación era de 48 años (33-66 años). Todos los pacientes presentaban fotofobia, disminución de visión, inflamación crónica de la superficie ocular, lagrimeo, opacificación y neovascularización corneal. El test de Schirmer fue normal en todos los pacientes. En todos los pacientes el tratamiento convencional había fracasado.
En los seis casos de causticaciones corneales unilaterales se realizó un transplante de limbo autólogo, mientras que en la insuficiencia limbar bilateral por lentes de contacto se realizó un alotransplante limbar de un familiar HLA compatible (en este caso la madre de la paciente). El período de seguimiento fue en todos los casos mayor de 6 meses. La técnica de autotransplante limbar empleada fue la descrita por Kenyon (2) con algunas modificaciones. Se obtuvieron dos injertos limbares sectoriales de 6x3 mm del ojo sano del paciente. El injerto contenía 1 mm de córnea clara y 2 mm de conjuntiva sin Tenon. Se realizó una peritomía de 360° en el ojo receptor junto a una resección conjuntival de 3 mm a partir del limbo. Posteriormente se procedió a regularizar la superficie corneal receptora eliminando los neovasos y tejidos fibróticos. Siempre que se pudo se intentó evitar la realización de una queratectomía superficial agresiva. Los injertos se suturaron en el limbo superior e inferior. La porción corneal se suturó con nylon 10-0 y la conjuntiva con vicryl 8-0. Al final de la intervención se adaptó una lente terapéutica. La técnica quirúrgica empleada para el alotransplante de limbo fue similar con la excepción que el injerto fue obtenido inmediatamente antes del familiar HLA compatible, quedando preservado en una cámara húmeda a –4°C hasta su sutura en el receptor. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia retrobulbar o peribulbar. Los puntos se extrajeron a los dos meses de la operación en la lámpara de hendidura bajo anestesia tópica. El tratamiento postoperatorio consistió en cloranfenicol y dexametasona tópicos y lágrimas artificiales sin conservantes en los autoinjertos, así como en los ojos donantes de limbo, que se fueron reduciendo según la respuesta clínica en seis semanas. La paciente con aloinjerto recibió además prednisona 1 mg/kg/día y ciclosporina 5 mg/kg/día comenzando dos semanas antes de la cirugía. El tratamiento oral se disminuyó según la respuesta clínica. Mensualmente se controló la cretinina, enzinas hepáticas y tensión arterial. Las lentes terapéuticas se retiraron al mes de la cirugía.
Resultados
Todas las córneas habían epitelizado completamente a las cuatro semanas de la operación. Los molestos síntomas de fotofobia y lagrimeo habían desaparecido también en todos los casos a las tres semanas de la operación. La neovascularización corneal tardó unas siete semanas en regresar. Todos los pacientes mantuvieron una superficie corneal estable sin erosiones ni úlceras recurrentes durante todo el período de seguimiento. La agudeza visual mejoró dramáticamente en todos los casos, fundamentalmente en los que no había afectación estromal. La agudeza visual preoperatoria fue en todos los casos menor o igual a 0,2 y mejoró en el postoperatorio a 0,43 de media (0,1 a 0,7) (tabla I). Dos de los pacientes, con menor mejoría de visión debido a causticaciones corneales profundas, están a la espera de una queratoplastia penetrante, ahora con mayores probabilidades de éxito al tener un epitelio corneal sano. Los ojos donantes no se sufrieron complicaciones en ningún caso curando completamente en tres semanas.
Discusión
En 1986, Schermer et al propusieron que la proliferación del epitelio corneal comienza en las células madre del limbo, transformándose en células transitorias amplificadoras (transient amplifying cells), las cuales se transforman en células postmitóticas y estas últimas finalmente dan lugar a las células diferenciadas del epitelio corneal (1). Esta teoría ha sido aceptada por toda la comunidad científica, aunque las células madres no han sido demostradas histológicamente (3,4). En consonancia con esta teoría la deficiencia de células madres limbales conduciría a una superficie epitelial inestable con úlceras recurrentes, leucomas, edema y neovascularización de la córnea. Finalmente, se produciría la invasión de la superficie corneal por el epitelio conjuntival en un intento de restaurar la integridad de la superficie corneal.
El transplante o injerto limbar ha sido introducido para el tratamiento de las alteraciones graves de la superficie ocular en base a la teoría de las células madres limbales. Antes de la aparición de la teoría de las células madres los problemas de superficie ocular se trataban mediante injertos conjuntivales o corneales sin incluir la zona limbar. Los procedimientos de transplante o injerto limbar pueden ser clasificados en autoinjertos o aloinjertos. En los autoinjertos el limbo se obtiene del ojo sano del mismo enfermo. Su ventaja principal es la no aparición de rechazo inmunológico. Pero en muchas ocasiones el problema es bilateral, por lo que se precisa la realización de aloinjertos. En los aloinjertos el limbo se obtiene de familiares HLA compatibles o de ojos de cadáveres. En estos casos existe el problema de rechazo. Los autoinjertos fueron introducidos por Thoft en 1977 (5). Este autor realizó transplantes conjuntivales, no limbales, del ojo sano del mismo paciente. Actualmente se sabe que la eficacia de un injerto limbar es mayor que la conjuntival en cuanto a restaurar la superficie corneal (3). El procedimiento actualmente empleado fue introducido por Kenyon & Tseng en 1989 que realizaron el primer autotransplante de limbo (2). Aunque esta técnica dio lugar a buenos resultados, el procedimiento se quedaba limitado a casos unilaterales. El primer aloinjerto fue realizado también por Thoft en 1984 (6). Su técnica conocida como queratoepitelioplastia consistía en la realización de un transplante epitelial corneal obtenido de un ojo de cadáver. Su procedimiento ha sufrido muchas modificaciones por varios autores. La técnica actualmente empleada de aloinjerto limbar fue introducida por Tan et al (7).
Los objetivos de estas técnicas quirúrgicas son: 1) mejorar la visión; 2) reepitelizar rápidamente la superficie; 3) obtener una superficie estable sin erosiones recurrentes; 4) la regresión de los neovasos; 5) restaurar una superficie óptica sin irregularidades; y 6) aumentar las posibilidades de éxito de una posterior queratoplastia penetrante.
La citología de impresión ha demostrado la restauración del fenotipo epitelial corneal con regresión de las células caliciformes de la córnea receptora después del injerto (4). Nuestra técnica limita al mínimo la realización de la queratectomía superficial en la córnea receptora propuesta inicialmente por Kenyon (4), debido a que Tsai y Tseng han demostrado que las queratectomías extensas favorecen el fracaso de la intervención (8).
La elección de la modalidad de tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular dependerá de la afectación uni o bilateral, de la naturaleza de la enfermedad y posibilidad de obtención de injertos de familiares HLA compatibles. Así, hoy en día se sabe que existe un importante índice de fracasos si se realizan autoinjertos en los casos de insuficiencia limbar unilateral relacionada con lentes de contacto debido a la afectación subclínica del ojo aparentemente sano, por lo que se recomienda la realización de aloinjertos en estos casos (7,9).
Un aspecto importante de los aloinjertos es la posibilidad de rechazo. La prevención del rechazo se puede realizar temporalmente mediante corticoides y ciclosporina. Actualmente se sabe que a partir de la vigésima semana del transplante sólo se detectan células del receptor en los ojos transplantados por lo que podría abandonarse teóricamente la inmunosupresión (10). Nuestra paciente aloinjertada lleva 4 semanas sin ciclosporina sin rechazo.
Creemos útil el empleo de colirios no epiteliotóxicos en el posoperatorio de los transplantes limbares para facilitar la reepitelización, por todo ello, empleamos colirios sin conservantes y no usamos ciclosporina tópica (11).
El éxito de la cirugía dependerá en gran medida de la correcta evaluación preoperatoria, así pacientes en los que coexista una insuficiencia limbar junto a una insuficiencia conjuntival (simblefaron y ojo seco), como ocurre en casos de penfigoide o de síndrome de Stevens-Johnson, además del transplante limbar para una correcta restauración de la superficie ocular es necesario corregir el problema conjuntival mediante injertos de mucosa bucal o membrana amniótica (12).
En conclusión, el transplante limbar resulta ser un remedio eficaz y seguro para el tratamiento de las alteraciones corneales de la superficie ocular.
Resumen
Objetivo. El propósito de este trabajo es presentar nuestros resultados de transplante limbar.
Método. En los últimos dos años hemos operado mediante transplante de limbo siete casos de enfermedades de superficie ocular. Seis pacientes presentaron causticaciones unilaterales y uno insuficiencia limbar bilateral inducida por lentes de contacto. Todos los pacientes tenían una buena función lagrimal. Los seis primeros casos recibieron una autoinjerto y el último un aloinjerto de un familiar HLA compatible. El período de seguimiento fue de seis meses a dos años.
Resultados. Las córneas receptoras epitelizaron completamente en 4 semanas. La fotofobia, el lagrimeo y la neovascularización desaparecieron. La agudeza visual mejoró en todos los casos (de 0,2 a 0,4 de media). No hubo complicaciones en las córneas donantes.
Conclusiones. El transplante limbar es una técnica efectiva y segura para la restauración de la superficie ocular.
Palabras clave
Enfermedades de la superficie ocular, transplante limbar.
Summary
Purpose. The aim of this study is to present our results of limbal transplantation.
Methods. In the last two years we have operated seven cases of ocular surface disorders applying the technique of limbal transplantation. Six patients presented unilateral chemical burns and one bilateral contact lens induced limbal insufficiency. All patients had normal lacrimal function. The first six cases received an autograft and the last one an allograft from a HLA compatible relative. The follow up period ranged between six months and two years.
Results. The recipient corneas were completely epithelialized within four weeks of surgery. Photophobia, lacrimation and neovascularization disapeared. Visual acuity improved in all cases (from 0.2 to average 0.4). Donor eyes developed no complications.
Conclusions. Limbal transplantation seems to be an effective and safe method in restauring the ocular surface.
Key words
Ocular surface disorders, limbal transplantation.
Bibliografía