Dres. Asensio Sánchez VM, Sánchez JC1, Aguirre Gómez B2, Villarreal M3
(1) MIR 3.
(2) Bioquímica.
(3) Servicio de Bioestadística.
Introducción
A pesar de intensos estudios, los factores responsables para el desarrollo de retinopatía diabética permanecen desconocidos, manejando actualmente evidencias compatibles con los hallazgos clínicos (1). Se piensa que la retinopatía diabética proliferante es determinada por muchos factores, entre ellos los genéticos (1-4).
Recientemente (2) se ha establecido una fuerte relación entre la presencia de HLA-A24 y la completa destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos en los diabéticos insulino-dependientes, por eso se puede especular que en este tipo de pacientes la retinopatía se desarrollará antes y será más agresiva que en los pacientes diabéticos insulino dependientes HLA-A24 negativo; partiendo de esta hipótesis se planificó el estudio que se presenta.
Material, pacientes y método
En este estudio se incluyeron un total de 106 pacientes diabéticos insulino dependientes (DMID) que estaban bajo control endocrinológico y oftalmológico. El diagnóstico de DMID se realizó según los criterios internacionales (5).
50 eran hombres y 56 mujeres. La edad media de inicio del proceso fue de 35,5±14,3 años (13 –65), y con una media de diagnóstico de 11±5,3 años (6-34).
En cada caso se realizó un tipaje HLA-A, B, C y DR por hibridación molecular en sangre total (PCR/SSO).
La evaluación del fondo de ojo fue bajo midriasis con tropicamida y fenilefrina, clasificándose en tres grupos según las características clínicas:
El control de la glucemia se realizó rutinariamente con el estudio de la HgbAlc, que en nuestro hospital tiene los rangos entre 4,7% y 6,4%.
El estudio estadístico se realizó con la t de Student, el test de Fisher y con un análisis de regresión múltiple para examinar la influencia de cada variable sobre el riesgo de retinopatía diabética proliferante.
Resultados
La retinopatía de fondo se desarrolló en 31 pacientes, 39 tenían retinopatía preproliferante y 36 presentaron retinopatía proliferante (tabla I).
Los HLA mostraron una frecuencia diferente entre los grupos estratificados según los datos clínicos, así en el grupo 3 (retinopatía proliferante) 28 casos (77,7%; p<0,0001) eran positivos al HLA-A24, significativamente mayor que en el grupo 2 (retinopatía pre-proliferante) donde 21 pacientes (53,8%; p=0,001) eran positivos y en el grupo 1 (retinopatía de fondo) 12 casos (38,7%; p<0,001) lo eran; a su vez la presencia de HLA-DR-2 fue mayor en el grupo 1 que en los otros dos (p<0,01), donde 22 pacientes del grupo 1 (70,9%) eran positivos, en el grupo 2 lo eran 12 (30,7%) y en el grupo 3 1 caso (2,7%).
Los niveles medios de Hgb Alc en cada uno de los grupos tuvieron gran diferencia (p<0,001), los casos de retinopatía proliferante era del 10% (9%-14%), en el grupo 2 del 8.6% (7%-9%) y en el grupo 1 del 7% (4%-8%).
El grupo 3 se asoció con mayor patología sistémica (nefropatía, cardiopatía), que se presentó en el 77,7% de los pacientes.
Discusión
La diabetes mellitus es una microangiopatía diseminada que afecta fundamentalmente a los ojos, los glomérulos renales y el corazón. La patología oftalmológica es muy amplia, pero el proceso fundamental es la retinopatía diabética. Este estudio se ha realizado con diabéticos insulino-dependientes (DMID) y se ha podido demostrar que el número de islotes pancreáticos residuales de células B va a influenciar el mejor o peor control en DMID (2,6). Los factores que influencian el desarrollo de la retinopatía diabética constituyen un amplio grupo, destacando los factores sistémicos, los propiamente oculares y los genéticos. Entre los primeros está claramente establecido que el control de la glucemia es la mejor herramienta que tiene el clínico para la prevención de la retinopatía diabética y esto mediante la determinación de los niveles de HgbAlc. En el estudio que presentamos, los pacientes con retinopatía proliferante (grupo 3) tenían unos niveles significativamente mayores de HgAlc (media 10%) que el resto de los otros grupos, lo que indica un mal control de su diabetes y la correlación con lesiones más avanzadas en la retina; igualmente, estos pacientes presentaron un mayor número de procesos sistémicos (61%).
Entre los factores oculares que protegen del desarrollo de la retinopatía destaca la miopía (incluida la moderada), el glaucoma, la atrofia del nervio óptico, la presencia de escaras corio-retinianas y la oclusión de la arteria carótida (1). Los factores genéticos han sido estudiados con menor interés por ser un tema que hasta hace poco, era considerado alejado de la oftalmología (2-7). Actualmente está levantando gran controversia, pues hay trabajos que hacen referencia a la influencia del HLA como marcador genético de la retinopatía diabética, aunque otros trabajos recientes no apoyan estas conclusiones (1,3,8); a pesar de todo la mayoría de los autores afirman que el HLA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de retinopatía diabética proliferante, independientemente de los niveles glucémicos. Recientemente se ha descrito una fuerte asociación entre el HLA-DR y las alteraciones refractivas (1,9) que pueden actuar como factor local de desarrollo en la retinopatía. En el estudio que presentamos, se ha encontrado una relación significativa entre la retinopatía diabética proliferante y el HLA-A24 e inversa con el HLA DR2 pudiendo considerar a éstos como marcadores genéticos; ya en 1995 (2) se describió la fuerte asociación entre el HLA-A24 y la total destrucción de los islotes pancreáticos, lo que significa una carencia total de insulina con un control glucídico malo durante las 24 horas del día, presentando hiperglucemias exageradas seguidas de hipoglucemias intensas lo que produce una pérdida total de la autorregulación vascular, por lo que estos pacientes desarrollan la retinopatía diabética en un estadío más precoz; esto se corrobora en este estudio porque en estos pacientes HLA-A24 positivos los niveles medios de HgbAlc son del 10,0%, mientras el 6,4% es el límite superior normal de nuestro laboratorio, lo que implica una asociación entre el HLA-A24 y la dificultad de control. Mientras, los pacientes HLA-DR2 positivos presentan retinopatías más leves y mejor control diabético, con Hgb Alc media del 7% y patología sistémica en el 6,4%. En conclusión, los datos presentados demuestran que el HLA-A24 es un marcador de riesgo genético para el desarrollo de retinopatía diabética proliferante, y que estos pacientes presentan un peor control. La positividad del HLA-DR2 sería un marcador de buen pronóstico.
Resumen
Objetivo: Identificar el sistema HLA como factor de riesgo para el desarrollo de retinopatía diabética proliferante.
Método: Se estudió el sistema HLA en 36 pacientes diabéticos insulino dependientes de larga evolución y con retinopatía diabética proliferante (Grupo 3), igualmente en 39 pacientes con retinopatía diabética pre-proliferante (Grupo 2) y en 31 casos de diabetes con la misma duración que tenían retinopatía de fondo (Grupo 1).
Resultados: En el grupo 3 la presencia de HLA-A24 (p<0,0001) fue en el 77,7%, en el grupo 2 fue en el 53.8% (p=0,001) y en el grupo 1 del 38,7% (p<0,001). La positividad al HLA-A2 en el grupo 3 fue del 2,7%, en el grupo 2 del 30,7% y en el grupo 1 del 70,9%.
Conclusiones: El HLA-A24 se asocia con el desarrollo de retinopatía diabética proliferante.
Palabras clave
Retinopatía diabética, HLA-A24, HLA-A2.
Summary
Objective: Identify HLA as a risk factor for the development of proliferative diabetic retinopathy.
Method: We studied HLA in 36 patients with longstanding insulin-dependent diabetes and proliferative retinopathy (Group 3), in 39 patients who had pre-proliferative retinopathy (Group 2) and 31 cases with diabetes of similar duration who had background retinopathy (Group 1).
Results: HLA-A24 (p<0.0001) in group 3 was 77.7% in group 2 was 53.8% (p=0.001) and group 1 38.7% (p<0.001). HLA-A2 in group 3 was 2.7% in group 2 was 30.7% and group 1 70.9%.
Conclusion: HLA-A24 is associated with development of high diabetic retinopathy.
Key words
Diabetic retinopathy, HLA-A24, HLA-A2.
Bibliografía