CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Monográfico LASIK (IV)

5. Flap con pliegues ¿qué hacer?


Dr. José I. Belda Sanchis
Valencia

Caso 1: micropliegues que no afectan la AV: no tocar.

Caso 2: micropliegues con pérdida de AV: levantar el flap, hidratarlo con BSS o incluso agua destilada (para inyectables), reposicionar el flap, «planchándolo» con la cánula de 30G o con el tonómetro de Barraquer. Aunque persistan los pliegues tras el «planchado», suelen desaparecer al deshidratarse el lentículo.


Dr. Ramón Gutiérrez
Murcia

Levantar, planchar con dos cánulas con siilicona y reponerr el colgajo estirándolo, ejerciendo presiones tangenciales en el mismo meridiano y en sentido contrario. Si los pliegues son antiguos es preciso desepitelizar previamente.


Dr. José F. Alfonso Sánchez
Oviedo

Si los pliegues son horizontales y aparecen en el postoperatorio inmediato, son como consecuencia de un desplazamiento inferior del flap y debemos reoperar para colocarlo de nuevo. En ocasiones una lente de contacto puede ayudar a estabilizar el flap. Si el motivo es un ojo seco la actitud es similar pero el procedimiento puede ser más laborioso. Para evitar esta complicación estaría indicado un microqueratomo de corte vertical, aunque nosotros hemos tenido un caso de ojo seco que el desplazamiento del flap se produjo en la zona inferior.

Si los pliegues los vemos formando una especie de red en el centro de la córnea se deben a una mala aposición del flap sobre un lecho en el que se ha producido una excesiva ablación. En este caso la solución no está bien definida. Si la AV es buena no conviene hacer tratamiento alguno.


Dr. Javier Benavides
Alicante

Reposicionarlo cuanto antes. Después de veinticuatro horas es difícil que desaparezcan los pliegues.


Dres. Jesús Montero y Juan Pedro Torralba
Sevilla

Suponemos que se refiere durante el posoperatorio, levantar el flap y recolocarlo, aplanando al máximo.


Dr. Miguel Maldonado
Pamplona

Si no son microestrías, pero sí estrías significativas, levantar el colgajo, hidratar y extender bien utilizando técnica bimanual.


Dr. Juan José Pérez Santonja
Alicante

La aparición de pliegues en el flap es una complicación poco frecuente. El mejor momento para resolverlo es cuanto antes. Nosotros en caso de ser detectados 2 horas tras cirugía, el flap es reflotado con BSS, la interfase se vuelve a lavar, y el flap se repone nuevamente a su posición eliminando los pliegues.


Dr. José Luis Pérez-Salvador
Burgos

Volver a hidratar el colgajo y reponerlo siempre en las primeras 24 horas.


Dr. José Ángel Cristóbal
Zaragoza

El tratamiento precoz es primordial, levantando e hidratando el colgajo, fundamentalmente en su cara posterior y volver a efectuar la aposición. Después de las primeras 24 horas estas maniobras son poco efectivas.


Dr. Rafael Barraquer
Barcelona

Hay que distinguir entre «microestrías», bastante frecuentes si se mira con retroiluminación (y en general sin importancia), y auténticos pliegues por mala adaptación del colgajo al lecho. El mejor tratamiento es el preventivo: 1) emplear marcas de referencia múltiples para asegurar la correcta reposición. Hay numerosos marcadores en el mercado (yo uso el de Méndez y el de Buratto), pero puede usarse directamente un rotulador de violeta de genciana, lo importante es marcar siempre. 2) Esperar al menos 2 minutos y comprobar que la adhesión del colgajo corneal sea suficiente en todo su perímetro; si hay cualquier duda, esperar más. 3) Instruir adecuadamente al paciente para que no apriete ni se frote el ojo. Nosotros recomendamos que permanezca echado y con ambos ojos cerrados las primeras dos horas, y el uso de gafas de sol o neutras de día (aun en casa) y protectores fenestrados de noche durante todo el primer mes. 4) Se ha sugerido que un «exceso de hidratación» puede causar pliegues; nosotros raramente usamos más de 3-5 ml de suero para el levado de la entrecara. Al menos teóricamente, un chorro de suero podría infiltrar el estroma corneal de forma localizada (como se hace para cerrar las incisiones corneales en cirugía de la catarata) y crear una mala adaptación al lecho. Parece más probable que un colgajo excesivamente hidratado tarde más en adherirse y se pueda desplazar en el postoperatorio precoz con los movimientos oculares si no hemos esperado lo suficiente. Una vez producidos los pliegues es importante actuar rápidamente, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas. Debemos levantar el colgajo y rehidratarlo bien antes de reponerlo, cuidando que quede bien tendido y liso. A este fin se ha propuesto el uso de solución con dextrano (medio para conservación corneal), si bien la máxima hidratación se conseguiría con agua destilada (no tengo experiencia con ésta). No hay que excederse en las maniobras, ya que es posible crear pliegues en la dirección opuesta. No está claro cuál es el límite máximo de tiempo en que se puede actuar, pero los resultados tienden a ser pobres a partir de la semana. Estos pacientes pueden tener además hipocorrección o descentramiento; en tal caso es posible intentar «alisar» los pliegues aprovechando una reintervención más tardía.


Dr. Elio Díez-Feijoo
Santiago de Compostela

Intentar prevenirlos. Observar la aposición del «flap» post cirugía a 30 ó 60 minutos, si existen pliegues debe levantarse, hidratar y reponer. Si son estables (1 mes) difícil solución.


Dr. Carlos Cortés
Madrid

Cuando afectan al eje visual, reintervención inmediata, con hidratación abundante y reposición correcta del colgajo. No practico estiramiento mecánico.


Dr. Gonzalo Muñoz
Alicante

Ante pliegues detectados en el postoperatorio inmediato (1-2 horas) levantar el flap, irrigar y recolocar. Si con esto desaparecen los pliegues y ponemos una lente de contacto no suelen reaparecer y el problema no es serio. Pliegues más allá de las primeras 12 horas son más difíciles de tratar. Debe levantarse el flap y lavarlo con solución hipotónica (aconsejable agua destilada), estirar el flap y con una espátula alisarlo todo lo posible. Se coloca al final una lente de contacto. Los macropliegues no desaparecen en este momento, pero lo harán en 24 horas, cuando el flap se embeba de la solución hipotónica y se relajen las uniones que se han formado entre las capas de la córnea.


Dr. Pedro Grimaldos
Gerona

Levantar, reposicionar y alisar el flap con hemosteta húmeda. Se mantiene el ojo sin oclusión y control a las 24 horas.


Dr. Jorge Satorre
Palma de Mallorca

Se vuelve a realizar la maniobra de reposición del flap, intentando no crear zonas de tracción sobre el flap, se irriga y se espera. Con posterioridad se comprueba la estabilidad del flap con el párpadeo.


Dr. José Luis Güell
Barcelona

Dependerá de los pliegues, pero en general debemos considerarlos como una emergencia.

La técnica que prefiero no es la de «stretching» sino la de utilizar solución hipotónica para hidratar el lentículo y volver a reposicionarlo.