(1) Doctor en Medicina y Cirugía.
(2) Licenciado en Medicina y Cirugía.

El glaucoma crónico simple representa un síndrome de neuropatía óptica progresiva que provoca un daño característico en el nervio óptico y defectos en la sensibilidad retiniana que conducen a una pérdida de la función visual (1).

Una vez que se ha establecido el diagnóstico de la enfermedad, es necesario instaurar un tratamiento destinado a disminuir la PIO, buscando así evitar la progresión de la misma y preservar la función visual. En este sentido, en general, el tratamiento médico suele ser el primer eslabón terapéutico, seguido de la terapéutica láser y/o de los diferentes procedimientos quirúrgicos.

En esta línea, después de aplicar un tratamiento hipotensor destinado a alcanzar una presión «deseada» es necesario hacer un seguimiento del paciente con objeto de valorar si existe un deterioro o progresión en el daño glaucomatoso, o por el contrario se mantiene estable y controlado (2).

La determinación de la PIO, la apariencia del nervio óptico (3,4) y la exploración del campo visual (5) representan los tres pilares básicos en los que se basa la evaluación evolutiva, a lo largo del tiempo, de la situación de un paciente glaucomatoso. De entre ellas el examen del campo visual constituye el parámetro más idóneo para la monotorización y control del glaucoma.

Esta circunstancia ha llevado a establecer diferentes estrategias de análisis e interpretación del campo visual destinadas a detectar la progresión de la enfermedad (6,7), así como a definir diferentes criterios perimétricos de deterioro campimétrico (8,9).

El objetivo del presente estudio es comparar la eficacia clínica de la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta (PALOC) y de la Perimetría Automatizada Convencional (PA) en la detección de la progresión del daño glaucomatoso en pacientes con defectos campimétricos establecidos.

Se incluyen en el presente estudio un total de 22 ojos de 22 sujetos con glaucoma crónico simple (16 hombres, 6 mujeres) controlados y evaluados de forma prospectiva durante un período de seguimiento de tres años.

Las condiciones de inclusión, al inicio del estudio, fueron: una edad comprendida entre 30 y 60 años, agudeza visual igual o mayor de 8/10 (escala de Snellen), cifras de presión intraocular, en al menos dos ocasiones, superiores a 21 mm de Hg, defecto de refracción inferior a 5,00 dioptrías de equivalente esférico y 3,00 dioptrías de equivalente cilíndrico, medios ópticos transparentes y un estudio de PA y de PALOC en los que se evidenció la existencia de defectos campimétricos glaucomatosos característicos.

Se excluyeron aquellos individuos con historia personal de patología, cirugía o traumatismo oculares, enfermedades sistémicas de repercusión oftálmica, imposibilidad de realizar o valorar cualquiera de las pruebas incluidas en el protocolo exploratorio o por incumplir algún criterio de inclusión.

Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes, explicándoles las pruebas diagnósticas a las que iban a ser sometidos.

Para su realización utilizamos un analizador de campo Humphrey que incorpora las modificaciones necesarias para la realización de la prueba (10). Los resultados campimétricos de los sujetos incluidos en el estudio fueron analizados e interpretados con el programa que hemos desarrollado, denominado ANESTCAV (modelo de Análisis Estadístico de Campo Visual) para PALOC, siguiendo el procedimiento matemático estadístico descrito por Heijl (11). De esta forma el programa calcula los Índices Globales de campo visual (MD, PSD, SF y CPSD) y los mapas probabilísticos de puntos diferenciales (mapa de «Desviación Total —DT—» y «Desviación Patrón —DP—»), algoritmos que permiten una correcta evaluación del campo visual (12).

Los criterios utilizados para definir la perimetría como anormal fueron la presencia de un grupo de al menos tres puntos contiguos con un descenso de sensibilidad de p<5% o un grupo de al menos dos puntos con un descenso de sensibilidad de p<1% (no debían encontrarse en la corona periférica del campo visual, ni en los vértices de la mancha ciega) y/o criterios dependientes de los Índices Globales: variación en la Desviación Media (MD) y Desviación Estándar Patrón Corregida (CPSD) estadísticamente significativas, a niveles de p<2%.

• Determinación de la densidad de los medios oculares, siguiendo el procedimiento desarrollado en estudios anteriores (13), que nos permite realizar una corrección, de forma individualizada, de los umbrales de sensibilidad retiniana obtenidos en la PALOC.

Para su realización utilizamos un analizador de campo Humphrey, usando la estrategia de estudio de detección de umbrales, mediante el programa 30-2 y con un tamaño de estímulo III. El análisis de los datos campimétricos se realizó con el programa de análisis STATPAC 2 que incorpora el perímetro (14).

Se consideró la existencia de defectos campimétricos si se evidenció la existencia de la grupos de puntos con unos descensos significativos de sensibilidad en los Mapas Probabilísticos y/o criterios dependientes de los Índices Globales de campo visual, variación en la Desviación Media (MD) y Desviación Estándar Patrón Corregida (CPSD) estadísticamente significativas, a niveles de p<2%.

Los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados durante un período de seguimiento de tres años. En todos los casos se realizó una revisión anual en la que se incluyeron las pruebas recogidas en el protocolo exploratorio (PA, PALOC y determinación de la densidad de los medios oculares).

Los criterios establecidos para considerar la existencia de una progresión o empeoramiento del campo visual fueron:

• La aparición de un defecto nuevo, en una zona previamente sana, y sin estar en contacto con otro defecto preexistente (este defecto debía de estar constituido por un grupo de al menos tres puntos con un descenso de sensibilidad mayor de p<5%, o un grupo de al menos dos puntos con un descenso de sensibilidad mayor de p<1%).
• La profundización de un escotoma preexistente, definida por una disminución de la sensibilidad en un escotoma de 10 o más dB en tres o más puntos, y/o
• La extensión o aumento de tamaño de un escotoma preexistente, establecido por la aparición de un mínimo de dos puntos con un descenso de sensibilidad de 10 dB adyacentes al mismo en los 15 grados centrales, o de tres puntos fuera de esta área con un descenso de sensibilidad de 10 dB (2).

Se han evaluado 22 ojos de 22 pacientes, 16 varones (72,72%) y 6 mujeres (27,27%). La edad media del grupo estudiado, al inicio del estudio, fue de 46,72±7,56 años (34-60), el defecto de refracción medio fue de –0,026±0,819 dioptrías miópicas (–3,25±1,75), la agudeza visual media de 0,89±0,12 (0,8-1,2) y la PIO media de 23,77±1,95 mm Hg (22-34).

En la figura 1 se muestra la extensión de los defectos campimétricos observados en ambas pruebas perimétricas —PALOC y PA—, en los sujetos evaluados, al inicio del estudio (la extensión de los defectos perimétricos se calculó determinando el número de puntos con un descenso de sensibilidad de p<5% en los mapas probabilísticos de puntos diferenciales, en ambas pruebas perimétricas. Si la diferencia en el número de puntos alterados en el campo visual entre las dos pruebas perimétricas fue de 5 o menos puntos se consideró que la extensión del defecto era similar en los dos test). En 17 de los 22 ojos evaluados (77,2%) se evidenció una mayor extensión de los defectos en la PALOC con respecto a la PA, mientras que en 4 de los ojos (18,1%) el defecto campimétrico fue similar en ambas pruebas. En un solo ojo (4,5%) el defecto observado en la PA fue superior al evidenciado en la PALOC.

Fig. 1

A los tres años de seguimiento, se evidenció una progresión o empeoramiento a nivel de la PA en 3 ojos (13,6%), mientras que el deterioro campimétrico en la PALOC se observó en 8 (36,3%) de los ojos evaluados.

En los 3 ojos que presentaron una progresión del daño en la PA, la extensión de los defectos, al inicio del estudio, fue superior en la PALOC con respecto a la PA. Asimismo la progresión se localizó en áreas del campo visual en las que ya existían defectos en la PALOC, y en dichos ojos también se evidenció un empeoramiento en la PALOC a lo largo del estudio.

En la figura 2 se muestra el número de puntos alterados (de los 76 puntos explorados), en ambas pruebas perimétricas, de los ojos que no mostraron una progresión en la PA (campo visual estable) y de los que presentaron un empeoramiento (progresión campo visual), al inicio del estudio. En el grupo de ojos estables el número de puntos alterados en la PALOC fue ligeramente superior al observado en la PA (aproximadamente el doble). Por el contrario en los ojos que evidenciaron una progresión en la PA, el número de puntos alterados fue marcadamente superior en la PALOC con respecto a la PA (alrededor de tres veces).

Fig. 2

Al comparar los campos visuales iniciales y finales, en ambas pruebas perimétricas, en la población estudiada, no se han evidenciado diferencias significativas entre los campos visuales iniciales y finales en la PA en el umbral de sensibilidad media en la totalidad del campo visual (global) ni en ninguno de los cuatro cuadrantes (tabla I). por el contrario en la PALOC, en los años de seguimiento, se ha evidenciado una progresión significativa en dos de los cuadrantes del campo visual —temporal superior y temporal inferior— así como en el umbral de sensibilidad media en la totalidad del campo visual (global) (p<0,05).

La evaluación y el manejo del paciente glaucomatoso condiciona la aplicación de una pauta de actuación escalonada. En primer lugar es necesario establecer de forma adecuada la «situación basal» del paciente, cuantificando la existencia y grado de daño glaucomatoso. A partir de este punto hay que fijar una presión «diana» o presión «deseable» calculada en base al «status» o situación basal del paciente, para posteriormente buscar disminuir la presión intraocular con las diferentes opciones terapéuticas disponibles.

Una vez realizada esta aproximación diagnóstica y terapéutica es necesario realizar un seguimiento estrecho del paciente glaucomatoso orientado a evaluar la presión alcanzada y a reconocer la posible progresión del daño glaucomatoso. En esta línea la presión intraocular, la apariencia del nervio óptico y los campos visuales representan los parámetros en los que apoyarse para decidir si la situación clínica de un paciente está empeorando o por el contrario permanece estable. De entre ellos la evaluación del campo visual representa el indicador más útil en el control y monotorización del paciente glaucomatoso.

Dentro de la perimetría, la PALOC representa una técnica exploratoria desarrollada e investigada durante los últimos 10 años (15-18). Durante este tiempo diversos estudios realizados han demostrado que la PALOC es una prueba más sensible que la perimetría automatizada convencional en la detección de las pérdidas funcionales glaucomatosas que se producen en las fases iniciales de la enfermedad (19,20). Asimismo se ha evidenciado una elevada correspondencia entre los defectos observados en la PALOC y los cambios estructurales valorados en la CFNR y en la papila óptica (21-25).

En referencia a los resultados de nuestro estudio, se ha evidenciado que la extensión de los defectos campimétricos valorados en la PALOC en la población de sujetos glaucomatosos, al inicio del estudio, era superior a la encontrada en la PA, siendo este resultado congruente con los observados por otros autores (17,20,26-28). Este hallazgo refleja la mayor sensibilidad de la PALOC con respecto a la PA, de tal forma que ante la presencia de defectos incipientes en el campo visual en la PA, existe una mayor extensión de los defectos perimétricos en la PALOC en base a una mayor susceptibilidad de elementos neuronales sensibles a estímulos de longitud de onda corta.

Asimismo al analizar la progresión de los defectos glaucomatosos se ha evidenciado que el número de casos que han presentado un empeoramiento en la PALOC (8/22) es superior al encontrado en la PA (3/22). Profundizando en este resultado se ha observado que en los 3 ojos que presentaron un deterioro en la PA, también existió una progresión en la PALOC, que al inicio del estudio la extensión de los defectos en la PALOC era superior a la observada en la PA, y que la progresión de los defectos se produjo en áreas del campo visual que ya estaban comprometidas en la PALOC (20,27,29,30).

La evidencia de que la progresión de los defectos encontrados en la PA tiende a localizarse en áreas en las que con anterioridad en el tiempo ya se evidenciaban defectos en la PALOC refuerza la elevada sensibilidad diagnóstica y la predictibilidad de la PALOC con respecto a la PA. En estudios de similares características se han encontrado resultados coincidentes con los nuestros, estableciéndose que la PALOC evidencia pérdidas funcionales glaucomatosas de 3 a 5 años antes de su aparición en la PA.

Al observar aquellos glaucomas que han evolucionado hacia un deterioro del campo visual en la PA, se ha observado que al inicio del estudio tenían tres veces más puntos alterados en la PALOC que en la PA. Por el contrario aquellos que permanecieron estables presentaron un número de puntos alterados ligeramente superior en la PALOC con respecto a la PA (20,27,29). Esta circunstancia, desde un punto de vista clínico, tiene una especial transcendencia ya que supone un indicador predictivo de qué sujetos glaucomatosos tiene una elevada posibilidad de desarrollar un daño progresivo en el campo visual.

En la actualidad la detección de una progresión en el daño campimétrico en la población glaucomatosa continúa siendo uno de los más importantes retos en el manejo de la enfermedad. Decisiones clínicas tales como la necesidad de plantear una indicación quirúrgica dependen en gran medida de la evidencia precoz de cambios progresivos a nivel del cambio visual. En este sentido se ha evidenciado que la PA resulta un test insensible para detectar los cambios progresivos de forma precoz (31,32). El desarrollo de nuevas pruebas psicofísicas, tales como la perimetría de alta resolución (33), la perimetría de movimiento (34,35) o la PALOC (36), que exploran subpoblaciones de células ganglionares con una superposición mínima de sus campos receptores han mejorado la sensibilidad en la detección temprana del deterioro progresivo del campo visual. En esta línea, nuestros resultados indican que la PALOC es más eficaz que la PA en la detección de cambios progresivos en el campo visual en sujetos glaucomatosos con defectos campimétricos incipientes.

Objetivo. Comparar la eficacia clínica de la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta (PALOC) y de la Perimetría Automatizada Convencional (PA) en la detección de la progresión del daño glaucomatoso en pacientes con defectos campimétricos establecidos.

Material y métodos. Se han evaluado, de forma prospectiva, 22 ojos de 22 sujetos con glaucoma incipiente (cifras de presión ocular mayores de 21 mm Hg, PA y PALOC). Después de un período de seguimiento de tres años, se consideró la existencia de una progresión o empeoramiento del campo visual si se observó la aparición de un defecto nuevo, la profundización de un escotoma preexistente, y/o la extensión o aumento de tamaño de un escotoma preexistente.

Resultados. A los tres años de seguimiento, se evidenció una progresión o empeoramiento a nivel de la PA en 3 ojos (13,6%), mientras que el deterioro campimétrico en la PALOC se observó en 8 (36,3%) de los ojos evaluados.

En los 3 ojos que presentaron una progresión del daño en la PA, la extensión de los defectos, al inicio del estudio, fue superior en la PALOC con respecto a la PA. Asimismo la progresión se localizó en áreas del campo visual en las que ya existían defectos en la PALOC, y en dichos ojos también se evidenció un empeoramiento en la PALOC a lo largo del estudio.

Conclusiones. La PALOC es más eficaz que la PA en la detección de cambios progresivos en el campo visual en sujetos glaucomatosos con defectos campimétricos incipientes.

Progresión, campo visual, perimetría automatizada de longitud de onda corta, glaucoma, diagnóstico.

Purpose. To compare the efficiency of short-wavelength automated perimetry (SWAP) versus conventional automated perimetry (CAP) in the detection of progression of glaucomatous visual field losses.

Methods. Twenty-two eyes of 22 patients (intraocular pressure above 21 mm Hg, SWAP and CAP defects) were prospectively included in the study. After 3 years of follow-up, the visual field was reevaluated. Progression of visual field defect was defined as presence of new defectsl or deepening/extension of previous scotomas.

Results. After three years, CAP detected progressive visual field damage in 3 eyes (13.6%), while SWAP detected 8 cases (36.6%). In the 3 cases with progressive damage in CAP, the defects were larger in SWAP. Also, the progression of damage in CAP took place in areas with previous SWAP defects, which worsened after the follow-up period.

Conclusions. SWAP showed to be more efficient than CAP in detecting progressive visual field losses in glaucomatous subjects with incipient defects.

Progression, visual field, short wavelenght automated perimetry, glaucoma, diagnosis.

1. Fetchner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol 1994; 39: 32-42.
2. Hodapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. 1st ed. St Louis (MI): Mosby; 1993.
3. Quigley HA, Katz J, Derick R, Gilbert D, Sommer A. An evaluation od optic disc and nerve fiber layer examinations in monotoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992; 99: 19-28.
4. Tuulonen A, Airaksinen PJ. Initial glaucomatous optic disk and retinal nerve fiber layer abnormalities an their progression. Am J Ophthalmol 1991; 111: 485-490.
5. Zeyen TG, Caprioli J. Optic disc and visual field damage progression in early glaucoma. Arch Ophthalmol 1993; 111: 62-65.
6. Brigatti L, Nouri-Mahdavi K, Weitzman M, Caprioli J. Automated detection of glaucomatous visual field progression with neuronal networks. Arch Opthalmol 1997; 115: 725-728.
7. Katz J, Gilbert D, Quigley HA, Sommer A. Estimating progression of visual field loss in glaucoma. Ophthalmology 1997; 104: 1.017-1.025.
8. Chauhan BC, Drance SM, Douglas GR. The use of visual field indices in detecting changes in the visual field in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 512-520.
9. ff. Katz J. Scoring systems for measuring progression of visual field loss in clinical trials of glaucoma treatment. Ophthalmology 1999; 106: 391-395.
10. Sample PA, Johnson CA, Haegerstrom-Portnoy G, Adams AJ. Optimum parameters for short-wavelength automated perimetry. J Glaucoma 1996; 5: 375-383.
11. Heijl A, Lindgren G, Olsson J. A package for the statistical analysis of visual fields. Doc Ophthalmol Proc Ser 1987; 49: 153-168.
12. Wild JM, Moss ID, Whitaker DJ, O’Neill EC. The statistical interpretation of blue-on-yellowvisual field loss. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 1.398-1.410.
13. Polo V, Pinilla I, Abecia E, Larrosa JM, Pablo L, Honrubia FM. Assesment of the ocular media absorption index. Int Ophthalmol 1997; 20: 7-9.
14. Heijl A. The Humphrey Field Analyzer; concepts and clinical results. Doc Ophthalmol Proc Ser 1985; 43: 55-64.
15. Heron G, Adams AJ, Husted R. A central visual fields for short wavelenght sensitive pathways in glaucoma and ocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 64-72.
16. Sample PA, Weinreb RN, Boynton RM. Isolating color vision loss of primar open angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1988; 106: 686-691.
17. Hart WM, Silverman SE, Trick GL, Nesher R, Gordon MO. Glaucomatous visual field damage: luminance and color contrast sensitivities. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31: 359-367.
18. Johnson CA, Adams AJ, Lewis RA. Automated perimetry of short-wavelength sensitive mechanisms in glaucoma and ocular hypertension: preliminary findings. En: Mills RP, editor. Perimetry Update 1988/1989. New York: Kugler and Ghedeni; 1989; 31-37.
19. Sample PA, Martínez GA, Weinreb RN. Color visual field: a 5 year prospective study in suspects eyes and eyes with open angle glaucoma. Perimetry Update 1992/1993. Edited by Mills RP. New York: Kugler Publications; 1993; 467-473.
20. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ, Brandt JD. Blue-on-yellow perimetry can predict the development of glaucomatous visual field loss. Arch Ophthalmol 1993; 111: 645-650.
21. Polo V, Abecia E, Pablo LE, Pinilla I, Larrosa JM, Honrubia FM. Shortwavelength automated perimetry and retinal nerve fiber layer evaluation in glaucoma suspects. Arch Ophthalmol 1998; 116: 1.295-1.298.
22. Teesalu P, Airaksinen PJ, Tuulonen A. Blue-on-yellow visual field and retinal nerve fiber layer in ocular hypertension and glaucoma. Ophthalmology 1998; 105: 2.077-2.081.
23. Tsai CS, Zangwill L, Sample PA, Garden V, Bartsch D, Weinreb RN. Correlation of peripapillary retinal heigth and visual field in glaucoma and normal subjects. J Glaucoma 1995; 4: 110-116.
24. Teesalu P, Vihanninjoki K, Airaksinen PJ, Tuulonen A, Laara E. Correlation of blue-on-yellow visual fields with scanning confocal laser optic disc measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 2.452-2.459.
25. Yamagishi N, Anton A, Sample PA, Zangwill L, Lopez A, Weinreb RN. Mapping structural damage of the optic disk to visual field defect in glaucoma. Am J Ophthalmol 1997; 123: 667-676.
26. Flanagan JG, Trope GE, Popick W, Grover A. Perimetric isolation of the SWS cones in OHT and early POAG. En: Mills RP, Heijl A, editores. Perimetry Update 1990/91. Amsterdam: Kugler Publications; 1991; 331-337.
27. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ, Brandt JD. Progression of early glaucomatous visual field loss as detected by Blue-on-Yellow and standard Whiteon-White automated perimetry. Arch Ophthalmol 1993; 111: 651-656.
28. Polo V, Larrosa JM, Pablo L, Fernández FJ, Honrubia FM. Extension and depth of perimetric defects. A comparative study of SWAP vs conventional perimetry. Ann Ophthalmol (in press).
29. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ. Blue-on-yellow perimetry: a five-year overview. En: Mills RP, editores. Perimetry Update 1992/93. New York: Kugler Publications; 1993; 459-466.
30. Sample PA, Weinreb RN. Progressive color visual field loss in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 240-243.
31. Johnson CA. Selective versus nonselective losses in glaucoma. J Glaucoma 1994; 3(suppl 1): S32-S44.
32. Quigley HA. Ganglion cell death in glaucoma: pathology recapitulates ontogeny. Aust N Z J Ophthalmol 1995; 23: 85-91.
33. Frisen L. A computer-graphics visual field screener using high-pass spatial frecuency resolution targets and multiple feedback devices. Doc Ophthalmol Proc Ser 1987; 49: 441-446.
34. Silverman SE, Trick GL, Hart WM. Motion perception is abnormal in openangle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmol Invest Vis Sci 1990; 31: 722-729.
35. Wall M, Ketoff KM. Random dot motion permetry in patients with glaucoma and in normal subjects. Am J Ophthalmol 1995; 120: 587-596.
36. Polo V, Larrosa JM, Pablo L, Pinilla I, Honrubia FM. Correlation of functional and structural measurements in glaucoma suspects. J Glaucoma (in press).