ARTÍCULOS ORIGINALES

Oftalmopatía de Graves después del tratamiento

Dres. Asensio Sánchez VM, Fernández Concellón L1, Sánchez JC1

Hospital General del INSALUD. Medina del Campo (Valladolid).
(1) Residentes de 3.er año.


La enfermedad de Graves, también conocida como orbitopatía relacionada con el tiroides, es un proceso en el que sus dos componentes fundamentales son el hipertiroidismo y la oftalmopatía infiltrativa; es una patología autoinmune en la que los pacientes pueden desarrollar síntomas oculares. El control del proceso tiroideo puede evolucionar de forma independiente a la oftalmopatía, a veces inversamente, con franco deterioro de la visión. Con este trabajo se pretende evaluar de forma prospectiva cómo los diferentes métodos de tratamiento hipertiroideo condicionan la patología ocular.

  

Método

En este estudio se han incluído todos los pacientes con hipertiroidismo causado por enfermedad de Graves, remitidos para estudio oftalmológico entre junio de 1994 y junio de 1998. El diagnóstico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves se basó en la manifestación de signos y síntomas de hipertiroidismo, bocio difuso, elevación de T3-T4 en suero, ac anti TSH, y gammagrafía tiroidea con un patrón de recaptación difuso. Se rechazaron los pacientes que presentaron historia previa de enfermedad tiroidea.

Todos los pacientes fueron estudiados y seguidos con un estudio oftalmológico consistente en agudeza visual máxima corregida, exoftalmometría, evaluación de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca, biomicroscopia anterior y posterior, tonometría por aplanación, y estudios radiológicos, clasificando a los pacientes según la clasificación NOSPECS de la Sociedad Americana de Tiroides (1).

Un total de 86 pacientes que cumplían estos criterios fueron incluidos en el estudio, con un seguimiento mínimo de 12 meses después del inicio de la terapia (12 a 48 meses, media de 22 meses). En la tabla I, se analizan las características de la población; fueron tratados con drogas antitiroideas, tiroidectomía subtotal o I-131 según los criterios de su especialista. Se excluyeron del estudio 6 pacientes por intolerancia al tratamiento (4 con I-131 y 2 con tratamiento médico) y otro paciente fue seguido pero no incluido en el análisis del estudio por empezar a fumar. El análisis final incluye un total de 79 pacientes.

Después de la terapia, se realizó una evaluación oftalmológica y estudios de T3 en suero, autoanticuerpos, TSH, peso corporal, en los pacientes con terapia médica se determinaban los leucocitos en sangre y calcio y hemoglobina si fueron sometidos a cirugía.

Análisis estadístico: Se utilizó el chi cuadrado y el test de Kaplan para estudiar el grado de oftalmopatía en cada grupo.

  

Resultados

De los 79 pacientes con hipertiroidismo, 27 (34%) fueron tratados con antihipertiroideos, 23 (29%) con cirugía subtotal y 29 (36%) con I-131. En la tabla II, se presenta el grado de oftalmopatía previa y post-tratamiento por grupos. En los pacientes con tratamiento médico, se descompensó la ofalmopatía en 3 nuevos casos (11%) frente a 4 casos nuevos (17%) (p>0,05) en el grupo con cirugía y 9 (31%) en los pacientes con I-131 (p=0,002, comparando el radioyodo con los otros dos grupos). De los 16 pacientes en los que se descompensó la oftalmopatía, en todos se precisó tratamiento de control con corticoides, pero en ninguno se perdió visión por la oftalmopatía infiltrativa. De los 16 casos 11 (68,75%) presentaron las manifestaciones de deterioro a los 6 meses del tratamiento, de los cuales 9 fueron tratados con el I-131 (p=0,02) (tabla III).

  

Discusión

En la enfermedad de Graves los dos datos clínicos más importantes son el hipertiroidismo y la oftalmopatía que actualmente se denomina oftalmopatía inflamatoria relacionada con el tiroides (oftalmopatía infiltrativa); esta puede desarrollarse antes, durante o después del hipertiroidismo (1). Este proceso sigue siendo enigmático en su forma de inicio y evolución no sólo para el oftalmólogo sino para el internista: mucho se ha escrito sobre el control de la enfermedad tiroidea y su repercusión a nivel ocular, así para unos el correcto control médico y/o quirúrgico, descompensa o inicia el problema oftalmológico que evolucionaría de forma independiente y muchas veces agresivamente (2); otros estudios demuestran que el tratamiento médico puede deseompensar más que el resto de los tratamientos (3) y otros consideran que el tratamiento con I-l31 es el que produce mayor oftalmopatía (4). En el estudio que presentamos los pacientes tratados con I-131 presentaron 3 veces más de oftalmopatía que los tratados con tratamiento médico, frente a los sometidos a tiroidectomía subtotal que presentaron 1,5 veces más de descompensación que los tratados con antitiroideos; la oftalmopatía se desarrolló en un rango entre los 3-6 meses post-tratamiento aunque hubo casos de descompensación a los 12 meses, pero todos los casos de descompensación en tratados con I-131 aparecieron en los 6 primeros meses.

El tipo de tratamiento depende de la edad del paciente, de la severidad del hipertiroidismo, del estado de la glándula, así como de la experiencia y preferencia del médico. Pero el gran reto que se plantea al oftalmólogo es determinar qué pacientes son los que van a desarrollar oftalmopatía con el tratamiento. Recientemente, se han publicado ciertos datos analíticos con los que se podría empezar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar esta complicación, con lo que la oftalmopatía de Graves sería ciertamente predicible (6-8): factores de riesgo para su desarrollo son los niveles séricos elevados de T3 en el pre-tratamiento y la detección en pacientes sin oftalmopatía de anticuerpos anti-Fp (de 64 Kd) o anti-G2 (de 55 Kd), en ambos casos estaría indicado la protección del paciente con prednisona cuando se le someta a tratamiento antihipertiroideo, especialmente con I-131 (6). Otro factor de riesgo para las lesiones oculares del Graves es fumar, los hallazgos sugieren que fumar cigarrillos. aumenta el riesgo de progresión de complicaciones oculares después de someterse a una terapia con radioyodo y disminuye la eficacia de la irradiación orbital y de los esteroides (4).

Actualmente no se sabe cual es la causa por la que el I-l3l produce mayor porcentaje de descompensaciones que el resto de las terapias, aunque se puede especular que el yodo radiactivo produce una liberación exagerada de hormonas tiroideas acumuladas en el coloide produciéndose un agravamiento o aparición de la patología orbitaria en los primeros meses post-tratamiento, mientras que el desarrollo de la enfermedad después de los 6 primeros meses podría responder al hipotiroidismo post-tratamiento que se desarrolla casi indefectiblemente en todos estos pacientes.

En conclusión, la terapia con I-131 puede provocar o agravar una oftalmopatía tiroidea, y siendo difícil la identificación de los pacientes en los que puede ocurrir, se aconseja protegerlos antes de empezar el tratamiento, con corticoides orales o con terapia antitiroidea, así como un seguimiento riguroso de su situación endocrina y oftalmológica.

  

Resumen

Objetivo: La oftalmopatía en una enfermedad de Graves puede descompensarse durante el tratamiento del hipertiroidismo.

Método: Se estudiaron 79 pacientes con enfermedad de Graves. Los pacientes se clasificaron según el tratamiento asignado en tres grupos, con methimazol (27), tiroidectomía (23), y yodo-131 (29).

Resultados: 9 pacientes (31%) (p=0,02) tratados con I-131 desarrollaron oftalmopatía, 4 pacientes (17%) (p>0,05) tratados con cirugía y 3 (11%) pacientes tratados medicamente. 11 pacientes (68,75%) desarrollaron los signos y/o síntomas los 6 meses siguientes al tratamiento.

Conclusión:El riesgo de desarrollar oftalmopatía fue significativamente mayor en los pacientes tratados con radio-yodo.

  

Palabras clave

Graves, oftalmopatía, yodo radiactivo.

  

Summary

Object: Ophthalmopathy in Grave’s disease may worsen during treatment for hyperthyroidism.

Methods: We studied 79 patients with Grave’s disease. The patients were stratified to treatment with methimazole (27), thyroidectomy (23), and iodine-131 (29).

Results: 9 patients (31%) (p=0.02) treated with iodine-131 develop ophthalmopathy, 4 patients (17%) (p>0.05)treated surgically and 3 (11%) patients treated medically. 11 patients (68.75%) developed symptoms or signs during the 6 months, after the treatment.

Conclusions: The risk of development ophthalmopathy was greater after iodine-131 therapy.

  

Key words

Graves, ophthalmopathy, iodine-131.


Bibliografía


  1. Werner SC. Classification of the eye changes of Grave’s disease. J Clin Endocrinol Metab 1969; 29: 982-4.

  2. Sridama V, DeGroot LJ. Treatment of Grave’s disease and the course of ophthalmopathy. Am J Med 1989; 87: 70-3.

  3. Gwinup G, Elias AN, Ascher MS. Effect on exophthalmos of various methods of treatment of Grave’s disease. JAMA 1982; 247: 2135-8.

  4. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al. Ocurrence of ophthalmopathy after treatment for Grave’s hyperthyroidism. N Engl J Med 1992; 326: 1733-8.

  5. Barbosa J, Wong E, Doe RP. Ophthalmopathy of Grave’s disease: outcome after treatment with radioactive iodine, surgery, or antithyroid drugs. Arch Intern Med 1972; 130: 111-3.

  6. Gunji K, Kubota S, Swanson J, et al. Role of the muscles in thyroid eye disease: identification of the principal autoantigens. Thyroid. 1998; 8: 553-556.

  7. Keltner JL. Is Graves ophthalmopathy a preventable disease? Arch Ophthalmol. 1998; 116: 1106-1107.

  8. Haddad HM. Graves Ophthalmopathy. Arch Ophthalmol. 1999; 117: 700.