ARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
(2) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Radiodiagnóstico.
(3) Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.

La obstucción del sistema excretor lagrimal distal al canalículo común ofrece diversas opciones terapeúticas: dacriocistorrinostomía (DCR) por vía externa, simple, con métodos de interposición (1) o con antimitóticos (2,3), DCR por vía endonasal con láser (4-6), colocación de endoprótesis de poliuretano (7,8) o DCR por vía endocanalicular (9). La dacriocistorrinostomía externa (DCRE) sigue siendo para muchos autores el procedimiento quirúrgico de elección en la obstrucción del sistema excretor lagrimal distal al canalículo común (10). El éxito de esta técnica oscila entre un 63-99% (10,11). En el fracaso de la DCR se han involucrado como causas más frecuentes la obstrucción del canalículo común, el cierre de la osteotomía y la cicatrización de los tejidos blandos que rodean la fistula quirúrgica (1,5,12-16).

La tomografía computarizada helicoidal (TCH) o espiral es una nueva forma de tomografía computarizada en la que los datos se adquieren de forma contínua, aprovechando el movimiento constante de la mesa sobre la que se sitúa el paciente, a la vez que la fuente de emisión de rayos X gira también de forma ininterrumpida, consiguiendo así un tiempo útil de estudio del 100%. Mediante la interpolación de los datos obtenidos, es posible la reconstrucción de imágenes en los 3 planos del espacio sin incrementar, como haría un sistema de tomografía computarizada convencional, la radiación sobre el paciente (17,18). El objetivo del presente trabajo es estudiar la evolución del tamaño del orificio de osteotomía tras DCRE mediante TCH.

Fueron estudiados 10 pacientes, 7 mujeres y 3 hombres, intervenidos mediante DCRE por presentar una obstrucción adquirida de la vía lagrimal postcanalicular. Todos los pacientes dieron su consentimiento para la inclusión en el estudio. La edad media de la muestra fue 44,5±13,99 años (r=14-57 años).

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano en régimen de cirugía mayor ambulatoria, según la técnica y modificaciones descritas por Linberg en 1982 (19).

Las áreas de osteotomía fueron valoradas mediante TCH. Las espirales se realizaron en las primeras 24 horas, al mes, 3 y 6 meses tras la DCRE. Se utilizó un tomógrafo computarizado helicoidal ELSCING CT twin. Fueron realizadas hélices de PITCH 1 y espesor 3,2 mm, con intervalo de corte de 2 mm. Las mediciones de las áreas de osteotomía se obtuvieron a partir de reconstrucciones tridimensionales (3D) y multiplanares (RMP) (figs. 1-3).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Se consideró un valor de p<0,05 como significación estadística en las pruebas estadísticas, con un intervalo de confianza del 95%. La comparación de los datos entre los cuatro momentos del estudio se realizó mediante la prueba de Wilcoxon.

El seguimiento medio de la muestra fue 13,2±4,92 meses (r=6-18 meses), con una duración media de la permeabilidad de 12,1±6,28 meses (r=2-18 meses).

La comparación de los valores medios de la superficie de osteotomía permeable, en relación con el área de osteotomía a las 24 horas, demostró diferencias estadísticamente significativas desde el primer mes (p<0,01), con mantenimiento de los niveles de significación al tercer y sexto mes (figs. 4 y 5).

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

La superficie de osteotomía cerrada durante el primer mes (3,67±2,41 mm2) fue proporcionalmente superior a la ocurrida entre el primer y tercer mes (2,13±1,58 mm2), y entre el tercer y sexto mes (3,75±1,11 mm2), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre los tres períodos estudiados (fig. 6). La superficie de osteotomía cerrada durante los tres primeros meses (5,8±2,68 mm2) fue superior a la ocurrida y entre el tercer y sexto mes (3,75±1,11 mm2), existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos períodos (p<0,05). El porcentaje medio de osteotomía permeable a los 6 meses fue 65,91±8,85%.

Dos pacientes (20%) presentaron recidiva de la epífora y obstrucción completa al paso de suero en el sondaje lagrimal.

La DCRE es una técnica eficaz en el tratamiento de la epífora producida por la obstrucción de la vía lagrimal distal al canalículo común (3). La DCRE ofrece una proporción de fracasos del 10-40% según diferentes series (3,11,13). El fracaso viene definido como la recidiva de la epífora, junto a la impermeabilidad al paso de suero durante el sondaje-irrigación lagrimal. Los procesos reparativos y cicatriciales van a determinar el crecimiento de un tejido de granulación en las fases iniciales y, posteriormente la formación de un tejido fibroso, que puede favorecer el fracaso de la técnica por compromiso del área de osteotomía (2).

Linberg et al documentaron un importante descenso en el tamaño de la osteotomía en los meses siguientes a la DRCE, considerando que un tamaño de osteotomía de 1,8 mm2 es suficiente para el éxito de la DCRE (19). Los estudios realizados en la DCR endonasal por Boush et al y por Kong et al demostraron que los fracasos ocurren, con mayor frecuencia, en los cuatro primeros meses tras la cirugía (20,21). Woog et al obtuvieron tras la realización de DCR endonasal, un promedio de 7,5 semanas (2-14 semanas) en el cierre de la osteotomía (22).

Diferentes estudios han analizado el cierre de la osteotomía tras DCRE o tras DCR endonasal. El método más frecuentemente utilizado es la realización de fotografías seriadas mediante endoscopia transnasal (2,5). Recientemente, la tomografía computarizada ha sido utilizada con éxito para evaluar los cambios óseos y de los tejidos blandos del área quirúrgica tras DCRE (23). Mediante la TCH podemos discriminar las diferentes densidades de las estructuras que rodean el área de osteotomía y determinar con precisión las dimensiones del orificio óseo y de los tejidos blandos que ocupan su interior.

En nuestra experiencia, el porcentaje de osteo tomía permeable a los 6 meses fue 64,81±9,68%, muy superior a los observados por Kao et al (16,52% tras seis meses de seguimiento) y Zilelioglu et al (4,24% tras un seguimiento medio de 18,2 meses). Estas diferencias pueden ser debidas a que los anteriores estudios consideran de forma conjunta el factor óseo y las partes blandas que tapizan la osteotomía, mientras que con la TCH podemos diferenciar ambos factores (2,5). En nuestro estudio el ritmo de cierre de la osteotomía es muy superior en los días siguientes a la cirugía. La superficie media de osteotomía cerrada durante el primer mes fue 3,67±2,41 mm2 (12,92%), entre el primer y tercer mes la superficie media de osteotomía cerra da fue 2,13±1,58 mm2 (lo que supone un 3,64% cada mes) y entre el tercer y sexto mes se cerraron 3,75±1,11 mm2 (lo que supone un 4,62% cada mes). Por lo tanto, el cierre de la osteotomía durante el mes siguiente a la DCRE fue proporcionalmente superior al ocurrido en los cinco meses siguientes, sin existir diferencias estadísticamente significativas al comparar los tres períodos estudiados.

En el presente estudio el tamaño de la osteotomía presentó una reducción media del 34% en los seis meses siguientes a la DCRE. Esta reducción fue proporcionalmente superior durante el primer mes. La TCH es una técnica útil para valorar la zona quirúrgica tras DCRE.

Objetivo: Estudiar la evolución del área de la osteotomía tras dacriocistorrinostomía externa (DCRE).

Métodos: Se estudiaron 10 pacientes mediante tomografía computarizada helicoidal (TCH) a las 24 horas, 1, 3 y 6 meses tras DCRE. El cálculo del área de osteotomía fue obtenido mediante reconstrucción informatizada tridimensional y multiplanar de las TCH.

Resultados: El seguimiento medio fue 12 meses (r=6-18 meses). Los valores medios de las áreas de osteotomía fueron: 28,1±5,6 mm2 a las 24 horas tras la cirugía, 24,4±5,1 mm2 al primer mes, 22,3±4 mm2 al tercer mes y 18,5±4,4 mm2 al sexto mes. Existieron diferencias estadísticamente significativas respecto a las 24 horas desde el 1.er mes (p<0,01) y éstas se conservaron a los 3 y 6 meses. El porcentaje medio de osteotomía permeable a los 6 meses fue 65,9±8,8%.

Conclusiones: El área media de la osteotomía se reduce un 34% seis meses tras la DCRE. El ritmo de cierre fue superior en el primer mes (13%). La TCH es una técnica útil para valorar la osteotomía tras DCRE.

Palabras clave: Dacriocistorrinostomía externa. Osteotomía. Tomografía computarizada helicoidal.

Purpose: To study the evolution of the osteotomy size after external dacryocystorhinostomy (EDCR).

Methods: HCT scans were performed in a total of 10 patients within 24 hours after EDCR and then at 1, 3 and 6 months. A computer-aided three-dimensional and multiplanar reconstructions were used to calculate the surface area of the osteotomy site.

Results: The mean follow-up was 12 months (r=6-18 months). The mean of osteotomy sizes were: 28.1±5.6 mm2 24 hours after surgery, 24.4±5.1 mm2 one month after surgery, 22.3±4 mm2 three months after surgery and 18.5±4.4 mm2 at the sixth month. Statistically significant differences were noted at 1, 3 and 6 months (p<0.01). The percentage of the reamining osteotomy size at the end of the sixth postoperative month was only 65.9±8.8%.

Conclusions: The osteotomy size is reduce to 34% six months after EDCR. The closing was bigger in the first month (13%). HCT is a usefull technique to study the osteotomy size after EDCR.

Key words: External dacryocystorhinostomy. Osteotomy. Helical computed tomography.

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