ARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital General del Insalud, Medina del Campo (Valladolid).
(1) Servicio de Medicina Interna.

El nervio óptico tiene una irrigación abundante convirtiéndose en una de las estructuras que más flujo sanguíneo recibe, por lo que depende mucho de variaciones locales y sistémicas. Existe mucha literatura médica que hace referencia a los descensos bruscos y prolongados de la tensión arterial, responsables de patologías serias, sistémicas y oftalmológicas (1-3). La mayoría de la población tiene descensos bruscos de la presión arterial nocturna que están relacianados con modificaciones en el sistema simpático, pero si estos descensos son repetidos y prolongados, sobre todo en personas con patología de base, pueden provocar una deficiencia en el riego sanguíneo del nervio óptico. Partiendo de esta hipótesis se ha planteado este estudio clínico, buscando una relación causa efecto entre hipotensiones nocturnas y neuropatía óptica idiopática.

En este estudio se incluyen 15 pacientes (tabla I) diagnosticados de atrofia idiopática del nervio óptico, atribuida a un proceso isquémico, a los que se realizó monitorización de la presión arterial de forma ambulatoria durante las 24 horas del día.

Se descartó la existencia de un glaucoma de alta o baja tensión, realizándose estudios neuroradiológicos para descartar procesos compresivos de las vías ópticas anteriores o responsables de hipertensión craneal, así como alteración en la posición de las arterias carótidas internas (4).

Se realizó una historia clínica extensa descartando patología ocular previa, problemas neurológicos y neuro-oftalmológicos, cirugías sangrantes, lipotimias, reacciones anafilácticas. Se recogieron datos de tratamientos sistémicos previos, obesidad, diabetes, problemas cardiocirculatorios y vasculares en general (migrañas), hábitos tóxicos (beber), rechazando del estudio a estos pacientes. Se incluyeron en el estudio los hipertensos y los fumadores.

Para monitorizar se utilizó un ACP 2200 (System IEM, Barcelona) programable según las necesidades del investigador; en nuestro caso se registraba la tensión arterial cada hora durante 24 horas. El aparato se coloca a modo de holter permitiendo al paciente volver a su casa y regresando al día siguiente a la consulta donde se retira y se lee con un programa informático registrando la presión sistólica y diastólica media diurna y nocturna, la frecuencia cardíaca así como el fraccionamiento de cada presión por horas recogiendo cada descenso significativo en los valores sistólicos y diastólicos (fig. 1).

Fig. 1

Se realizó un grupo control de 18 pacientes sin patología conocida, formado por 9 varones y 9 mujeres (tabla II).

Definiciones:

• Tabaco:

1. No fumador: persona que nunca ha fumado o que ha fumado menos de 100 cigarrillos.
2. Ex fumador: persona que ha dejado de fumar totalmente 1 mes antes del estudio.
3. Fumador: persona que ha dejado de fumar desde hace menos de un mes o que fuma.

• Ritmo circadiano:

1. Diurno: desde las 8:00 AM hasta las 23:00 PM.
2. Nocturno: desde las 23:00 PM hasta las 8:00 AM.

• Descenso significativo de la presión arterial (dip): Cuando el descenso de la presión arterial, sistólica o diastólica, es superior a un 10%.

Estudio Estadístico:

Se utilizó la t de Student para analizar los datos no paramétricos y el programa estadístico SPSS.

El grupo control (n=18) tenía unas presiones arteriales medias de 132,4/73,2 mmHg (±10,2/7,4 mmHg). Los descensos medios de presión arterial no fueron significativos con un 7,2% (±3,2%) en las sistólicas y del 9,8% (±8,6%) en las diastólicas. Estos resultados confirmaron que la técnica utilizada es válida, con resultados similares a los estudios publicados.

En el grupo de estudio las presiones arteriales medias no diferían significativamente de las del grupo control, siendo las sistólicas de 129,6 mmHg (±12,4) y las diastólicas de 79,1 mmHg (±7,6). Los descensos medios de presión arterial (dip) sistólica eran de 13,7%±4,1% y los dip en la presión diastólica fueron de 16,6%±4,9%.

Comparando ambos grupos no hubo diferencia entre los valores diurnos, pero en el grupo estudio las depresiones en la presión arterial fueron mayores, los dips sistólicos fueron estadísticamente más profundos (p=0,001). Igualmente los dips diastólicos fueron significativamente más profundos (p=0,001). Cuando los pacientes fueron clasificados entre dippers y no dippers, hubo mayor número entre los pacientes fumadores o ex-fumadores (p=0,001) y entre los que tenían tratamiento para la tensión arterial (p=0,001). Todos los dips ocurrieron entre las 2:00 y las 8:00 AM.

El grupo de estudio no difería respecto a la edad, al estado de la enfermedad y no hubo diferencias significativas respecto al sexo.

El nervio óptico es el nervio central más sensible a las variaciones circulatorias locales y sistémicas, muchas de ellas de difícil compresión por lo que el diagnóstico inicial es problemático, y la mayoría de las veces se califica de idiopático a un proceso que tiene causa, aunque de difícil reconocimiento. El médico oftalmólogo conoce bien la existencia de múltiples factores de riesgo para el nervio óptico (1-3), pero se debe destacar la hipotensión brusca que no da tiempo a los mecanismos de autoregulación del nervio óptico a compensar especialmente si el paciente tiene una hipertensión arterial previa, anemia, hemorragias bruscas y/o recurrentes, edema facial severo, fallo renal crónico asociado a anemia, cirugías sangrantes y en general toda situación que se asocie a arterioesclerosis (tabaquismo) (5). El estudio de la tensión arterial nocturna (curva de tensión) en oftalmología es novedoso no encontrando bibliografía que lo relacione a patología del nervio óptico, pero ampliamente reconocido en otras especialidades médicas (6-7); nunca debemos olvidar que la inmensa mayoría de los procesos vasculares en oftalmología ocurren por la noche, y al ser indoloros el paciente se da cuenta por la mañana o incluso, bien entrado el día. En nuestro estudio partimos de esta hipótesis: las neuropatías ópticas idiopáticas podrían tener como factor fundamental las hipotensiones nocturnas, de tal forma que al producirse repetida y reiteradamente ocasionarían isquemia del nervio óptico, antes si existe otro insulto acompañante (hipertensión, anemia, tabaquismo...). Se considera hipotensión nocturna significativa o dip a un descenso de la presión de más del 10% respecto a las lecturas registradas; se debe a una disminución en el nivel de catecolaminas secundario a una reducción en la actividad del sistema simpático (8). En condiciones normales la presión sanguínea (sistólica y diastólica) disminuye por la noche con un descenso fundamentalmente entre las 2:00 y las 6:00 AM. Hoy se sabe que los dip no se afectan por la edad.

En este estudio no hubo diferencias significativas en los valores medios sistólicos y diastólicos entre el grupo control y el grupo de pacientes, igualmente el grupo control tuvo valores de hipotensión nocturna no significativos, equivalentes a lo establecido en la literatura (9-10), sin embargo el grupo de pacientes tenía dips más profundos y en mayor número, agravándose en hipertensos y fumadores.

En conclusión: se deben considerar las hipotensiones nocturnas significativas (dip) como un factor de riesgo de primer orden para el desarrollo de neuropatía óptica isquémica, especialmente si el paciente es mayor o tiene otros factores asociados (hipertensión, tabaquismo...).

Es misión del oftalmólogo diagnosticar todos estos pacientes, que de otra forma quedarían clasificados como neuropatías isquémicas idiopáticas, por las consecuencias sobre el otro ojo y porque los dips pueden ser responsables de procesos isquémicos cerebrales, patología cardíaca y muerte súbita.

Objetivo: La presión arterial nocturna puede ser un importante factor en el daño de la cabeza del nervio óptico.

Método: Se ha realizado una curva ambulatoria de presión arterial (24 horas) en 15 pacientes con atrofia del nervio óptico. Igualmente 18 controles de la misma edad fueron estudiados. Se determinaron los descensos nocturnos significativos de la presión arterial.

Resultado: Los descensos de presión arterial sistólica y diastólica fueron significativamente mayores y más frecuentes en los 15 pacientes comparados con los controles (p=0,001). Los pacientes hipertensos y fumadores tuvieron descensos mayores.

Conclusión: Los descensos significativos de la presión arterial nocturna son un factor de riesgo de hipotensión de la cabeza del nervio óptico.

Atrofia óptica, curva de presión arterial, descenso significativo.

Purpose: Nocturnal Blood pressure may be an important factor of optic nerve head damage.

Método: In 15 patients with optic atrophy was performed a ambulatory blood pressure (24 hours) curve. 18 controls of similar age were studied. Nocturnal dips were determined.

Results: Systolic and diastolic dips were significantly larger and frecuent in the 15 patients compared with the controls (P=0.001). There were larger dips among smoke and hypertension patients.

Conclusion: Dips are a risk factor of hypoperfusion to the optic nerve head.

Optic atrophy, blood pressure curve, dip.

1. Connolly SE, Gordon KB, Horton JC. Salvage of vision after hypotension-induc ischemic optic neuropathy. AJO 1994; 117: 235-242.

2. Katz DM, Trobe JD, Cornblath WT, Kline LB. Ischemic optic neuropathy after lumbar spine surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112: 925-931.

3. Hayreh SS. Posterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmologica 1981: 182: 29-41.

4. Asensio VM, Bueno E, Corredera E. Atrofia idiopática del nervio óptico. St. Ophthal. Vol. XVIII-n° 1/1999: 29-32.

5. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky, et al. Noctumal arterial hypotension and its role in optic nerve head ischaemic disorders. Am J Ophthalmol 1994; 117: 603-24.

6. Pickering TG, James GD. Determinants and consequences of the diurnal rhythm of blood pressure. Am J hypertens 1993; 6 (6, part 2): S166-9.

7. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi K, et al. Diurnal blood pressure variations and silent cerebrovascular damage in elderly patients with hypertension. J Hypertens 1992; 10: 875-8.

8. White WB, Malchoff C. Diurnal blood pressure variability in mineralocorticoid excess syndrome. Am J Hypertens 1992; 5: 414-18.

9. O’Brien E, Murphy J, Tyndall A, et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and womwen aged 17 to 80 years: the Allied Irish Bank Study. J Hypertens 1991; 9: 355-60.

10. Graham SL, Stephen MD, Wijsman K, Douglas GR, Mikelberg FS. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma. Ophthalmology 1995; 102: 61-69.