Ideada hace más de un cuarto de siglo para cánceres de piel usando colorantes sensibles (hematoporfirina: HP) y luz blanca. L'Esperance estimuló la HP con luz monocromática de 630 nm obtenida por medio de láser de colorantes, para el tratamiento de tumores oculares. Su efecto fue explicado por reacciones fisicoquímicas inducidas por la HP excitada sobre las estructuras celulares. Los resultados que se obtuvieron no fueron los que inicialmente se esperaban del procedimiento, sin embargo, como sucede tantas veces, este camino ha venido a ser, años después, el primero con eficacia probada para detener o frenar la evolución de la neovascularización coroidea que debiéramos apellidar «desplazada» o «ectópica» y que es causa de la forma más galopante de degeneración macular asociada a la edad.
El estudio realizado acerca del uso del verteporfino intravenoso, excitado con una dosis de láser de 690 nm en el área neovascularizada y sus inmediaciones, ha sido ampliamente publicitado. En los casos favorables, la agudeza visual (AV) se mantiene y disminuye en extensión la membrana neovascular, pero los tratamientos han de ser repetidos: el primer año cada tres meses, decreciendo la frecuencia después. La AV ha sido medida en este estudio con optotipos más sensibles que los habituales, lo cual da mayor fiabilidad a la prueba, pero delata que desde el principio somos conscientes de movernos dentro de márgenes muy estrechos.
Con la TFD se mantiene la AV en una parte de los pacientes tratados, pero el número de los que siguen perdiendo está cerca del 40%. Se producen pérdidas bruscas en proporción escasa, pero ello hace que limitemos el tratamiento a aquellos ojos que ya sólo tienen AV ≤0,5. También ganancias sorprendentes, que no deben ser enfatizadas por su rareza. Es posible que aún los casos que siguen perdiendo tengan beneficio al cabo de los años (con respecto a los no tratados) y ello por una disminución relativa de la exudación, que facilite una más pronta cicatrización, con daño de áreas para y pericentrales menos extensas y por tanto menor pérdida definitiva. No es lo mismo que el enfermo termine pudiendo contar dedos a tres metros, que lo haga pudiendo contarlos sólo a veinte centímetros; pero tardaremos años en poder obtener datos que confirmen o denieguen tal supuesto.
Todavía no tenemos forma unívoca de interpretar las angiografías de fluorescencia (AFGs) antes y después de cada tratamiento. Como muestra no siempre es fácil distinguir lo que es fuga y lo que es tinción. En las AFGs interpretamos como membranas ocultas la presencia de fluorescencia disminuida o moteada, los límites mal definidos y los rezumes que aparecen como independientes en fases precoces, medias o tardías. Aceptamos que estas imágenes se deben a un amasijo de neovasos coroideos, hipoplasia, separación e hiperplasia del epitelio pigmentario, exudados, restos hemorrágicos, matriz intercelular y fibrosis, así como alteraciones de la coriocapilar subyacente, todo ello en proporciones no determinables por los actuales métodos de diagnóstico.
Esas alteraciones de diversos tipos, que difuminan y hacen variopinto y multiforme el fulgor fluoresceínico en las retinografías, podrían servir de escudo a los neovasos y al tiempo hacerlos más rígidos y por tanto más difícilmente trombosables. Pero aumentar las dosis de la TFD para superar tales obstáculos, podría causar daño a la coriocapilar y originar más fibrosis en la zona de tratamiento. Lo que sí sabemos es que, con las dosis empleadas, combatimos más eficazmente las neovascularizaciones ectópicas que se ven meridianamente en las AFGs (clásicas) y menos o nada así, las que aparecen camufladas y llamamos ocultas.
En terapias con elevada eficacia, como sea la cirugía de la catarata o el tratamiento de una infección por antibióticos, no necesitamos estudios estadísticos para saber si son eficaces, aunque sí para medir hasta qué punto lo son y están libres de complicaciones. Por el contrario en terapias con baja eficacia, como ésta, la indicación no se infiere directamente del cambio clínico detectado tras cada aplicación y recurrimos a estudios estadísticos para decidir en cada caso. Como es entendible, no dejamos muy felices a los que siguen perdiendo y satisfechos solamente a aquellos en los que se ha detenido la pérdida visual y asumieron nuestras explicaciones.
Sin contar el coste, que es elevado, la servidumbre de tratamientos repetidos, con su cohorte de reiteradas AFGs, comparación y reiteración de discusión de datos visuales, angiográficos, biomicroscópicos y un par de días de encierro para que el paciente se proteja de la luz intensa, hacen que paciente y oculista, sólo teniendo presente la estadística, estén satisfechos.
La indicación de tratamientos con soporte estadístico y sin resultados individuales inequívocos supone un extraordinario avance de la medicina de hoy, pero demanda del médico una interacción con el paciente y su familia muy costosa en tiempo. Lo cual se agrava porque en la actualidad los conceptos sociales acerca de salud y enfermedad están sufriendo una considerable distorsión. Somos una sociedad en la que como individuos damos el mayor crédito a los que se nos enseña o dice a través de medios de información y entretenimiento, pues a su gran difusión y reiteración unen la consideración de mayor autoridad, dicho de otro modo se supone que los que allí aparecen son las gentes de mayor autoridad o se habla en nombre de ellos. Pero los medios y cada una de sus partes, están condicionados por una audiencia que han de satisfacer; con ella lo son todo y sin ella nada.
Todos los que médicamente conforman los medios: el comunicador profesional, el médico, el político o el administrador médico, hablamos o escribimos condicionados de un modo u otro por los medios, pero de hecho todos por la audiencia. Consciente o inconscientemente, cada uno sabe que cuando aparece en ellos tiene la oportunidad de una gran audiencia para dar a conocer su eficacia profesional, lo que nos empuja más aún a todos, a dar un mensaje «positivo», que tiende a hacer olvidar al auditorio lo que los griegos llamaban las anankai o forzosidades de la enfermedad, aquellas que la medicina no puede doblegar.
Esculapio falta a las leyes del Olimpo resucitando a un muerto, Plutón denuncia el hecho y aquel es fulminantemente condenado a muerte por Júpiter. Desde el tiempo de este sorprendente y ¿aleccionador? mito, la historia de la medicina no ha sido más que el relato de las sucesivas batallas contra las anankai, que la medicina moderna ha reducido de manera impresionante, aunque sigan ahí. Hasta el momento, quizá por menos eficaces, no hemos recibido un castigo tan duro como Esculapio, pero resulta inquietante que el aprecio de los médicos por parte de la sociedad, haya decrecido bruscamente en estas últimas décadas, precisamente cuando hemos hecho retroceder de manera más eficaz las anankai.
El paciente que sufre una degeneración macular asociada a la edad de tipo exudativo, acude a nosotros habiendo perdido una parte muy importante de su capacidad visual en poco tiempo. Ha sido o es informado que hasta hace un año y medio no había tratamiento probado para su enfermedad, pero hoy ya tenemos uno que podemos aplicar. Sin embargo, ese tratamiento es de eficacia demostrada pero baja, no recuperará la mucha AV perdida y sólo mantendrá la actual en un 60% de los casos. Un juego con premio escaso, sin que podamos adelantar si ese determinado paciente formará parte de los afortunados; a mayor abundamiento, esta terapia requerirá un esfuerzo, personal, familiar y económico, varias veces repetido.
Para una opinión pública impregnada en la especie de una medicina actual triunfante, al menos extremadamente eficaz, tal mensaje resulta un tanto raro y hemos de estar preparados, no solamente para explicar al paciente el estado del arte con toda crudeza, sino también para hacérselo entender a otros familiares que le acompañarán en visitas sucesivas pues los recién llegados piden explicaciones, sorprendidos por un tratamiento que exige tanto esfuerzo para resultado tan aleatorio.
Parecería que Júpiter hubiera castigado también desde otro flanco, nuestra osadía por valernos como Esculapio del mayor conocimiento de unas leyes divinas, las que rigen la naturaleza, para replegar la enfermedad más lejos de los límites establecidos en otras, condenándonos a decir en los medios de información y entretenimiento lo que gusta a grandes audiencias... y en nuestra consulta, cara a cara con el enfermo y sus acompañantes (que también son audiencia de los medios) lo que a todos disgusta.
Que Dios nos coja confesados.
Prof. Alfredo Domínguez