ARTÍCULOS ORIGINALES

Hospital General del INSALUD. Medina del Campo. Valladolid.
(1) Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Medicina Interna.
(3) Médico Interno Residente 3.er año.
(4) Médico Interno Residente 2.º año.
(5) Bioestadística.

La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera legal entre los adultos de los países occidentales. Aproximadamente 20 millones de personas están afectadas en todo el mundo por esta enfermedad, pero es importante saber que si se detecta precozmente se puede prevenir la pérdida de visión. En España el número de diabéticos es del 4% y los estudios epidemiológicos calculan que otro 2% de diabéticos permanece sin diagnosticar, por lo que la diabetes mellitus y sus patologías asociadas son un problema sanitario de primer orden, y más actualmente con el aumento de la esperanza de vida (mayor en mujeres que en hombres) y de la diabetes infantil en las sociedades desarrolladas. El edema macular diabético es la causa más frecuente de pérdida grave de visión en el diabético.

El objetivo de este trabajo es describir los factores de riesgo asociados en una población diabética que se diagnostica de edema macular clínicamente significativo.

El estudio se realizó en 208 ojos con edema macular clínicamente significativo (EMCS) vistos en nuestro Servicio entre junio de 1994 y noviembre de 1999.

En todos se hizo un examen sistémico completo, oftalmológico, estudio angiográfico y retinográfico (Carl Zeiss, Inc, Munich, Germany). Se determinó la hemoglobina glycosilada (Hgb A1c) con un rango establecido por el laboratorio entre 4,7% y 6,4%.

Se estudió el sexo, la edad, tensión arterial media (sistólica y diastólica), obesidad y el nivel de lípidos. Se hizo especial referencia al hábito tabáquico. El estudio se completó con la determinación de la función renal (microalbuminuria, proteinuria).

Se define EMCS como cualquiera de las siguientes situaciones clínicas:

1. Exudados duros, asociado a un engrosamiento retiniano adyacente, en el centro de la mácula o a 500 micras (grupo I).

2. Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la mácula (grupo II).

3. Engrosamiento retiniano de tamaño igual o mayor a un diámetro papilar con alguna parte de la misma dentro de una región con un diámetro papilar con centro en la fóvea (grupo III).

El diagnóstico de EMCS se realizó con biomicroscopia óptica y lente de contacto.

Obesidad: Situación clínica en la que el índice de masa corporal es superior a 27,9 en el hombre y 27,4 en la mujer.

Diabetes tipo 1: diabetes que se desarrolla en pacientes de menos de 30 años.

Diabetes tipo 2: diabetes que se desarrolla en pacientes de más de 30 años.

Hipertensión sistólica media: La media de los últimos tres valores de tensión sistólica.

Hipertensión diastólica media: La media de los últimos tres valores de tensión diastólica.

• No fumador: nunca ha fumado.

• Exfumador: ha dejado el hábito de forma consolidada 1 mes antes del diagnóstico de EMCS.

• Fumador.

• Microalbuminuria: concentración de albúmina en orina en el rango entre 30 mg/24 h y 300 mg/24h, determinado por radioinmunoensayo.

• Proteinuria: concentración de proteínas en orina en el rango de 0,30g/l.

Análisis estadístico: Se utilizó el Chi-cuadrado y el test de Mantel-Haenszel para estudiar la significancia de las asociaciones. La t de Student's se realizó para comparar las variables continuas. Con los modelos de regresión se ajustó y se estableció el riesgo.

Se estudiaron 208 ojos con EMCS pertenecientes a 179 pacientes diabéticos con un rango de edad comprendido entre 15 y 82 años (media, 66 años). La edad de diagnóstico de su diabetes fue entre 8 y 64 años (media, 47,5 años). El 61% eran mujeres frente al 39% que eran varones. El tiempo de duración de la diabetes fue desde 7 a 42 años (media, 39,6 años). La Hgb A1c media era de 10,4% (rango entre 7,2% y 18,5%).

El 28% de los casos no tenía retinopatía frente al 72% que tenía algún grado. El 25,9% (54 ojos) de los EMCS no tenían manifestaciones clínicas, siendo su agudeza visual de 20/20 y sólo el 17,7% (37 ojos) tenían agudezas visuales de 20/200 o menos (tabla I).

Según la clasificación de EMCS realizada, el 29,8% (62 ojos) presentaban un EMCS definible dentro de los conceptos del grupo I, el 38,4% (80 ojos) se incluye dentro del grupo II y el 21,6% (45 ojos) en el grupo III (tabla II). La incidencia de EMCS fue mayor en los diabéticos tipo 2 en tratamiento con insulina (54,8% de todos los EMCS) y más baja en los diabéticos tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) (16,8%) (tabla II). En el grupo de diabéticos tipo 1, 13 ojos (21%) de los 62 del grupo I desarrollaron EMCS, frente a 26 (32,5%) casos de los 80 que formaban el grupo II y 13 ojos (28,8%) del grupo III (tabla II).

Niveles elevados de Hgb A1c se asociaron significativamente con EMCS, con un incremento del riego por cada 1% de elevación de 2,4 (IC, 1,45-2,78). Se asoció significativamente de forma global la severidad de la retinopatía y EMCS con un riesgo significativo de 1,6 (IC, 1,16-1,83). La patología renal determinada como proteinuria o microalbuminuria y la tensión arterial (sistólica y diastólica) se asociaron significativamente a EMCS con un riesgo de 1,55 (IC, 156-1,78). La edad se asoció significativamente con un riesgo de 1,8 (IC, 1,24-2,10). El sexo (0,56, IC= 0,81-1,07) y la obesidad (0,72, IC=0,87-1,5) no fueron factores significativos en el desarrollo de EMCS. El colesterol total y el colesterol-LDL se asociaron con un riesgo de 1,4 (IC, 1,25-1,67). El hábito tabáquico (exfumador y fumador) se asociaron a un riesgo de 1,50 (IC, 1,26-1,45).

La diabetes es una patología multisistémica crónica que ha registrado un aumento generalizado en las sociedades desarrolladas, tanto el tipo 1 como el tipo 2. La retinopatía diabética es la etiología más frecuente de ceguera por debajo de los 65 años en los países industrializados, siendo el edema macular la primera causa de ceguera en los diabéticos y de especial interés es el edema macular clínicamente significativo (EMCS). En los países industrializados menos del 5% de la población diabética tiene bajas visiones y menos del 1% desarrolla ceguera. Se calcula que en el mundo del orden de 20 millones de personas están afectados por esta enfermedad (1). El edema macular es un engrosamiento retiniano que se debe valorar con el examen biomicroscópico estableciendo así sus relaciones y extensión (2), ni la agudeza visual ni la fluoresceingrafía deben ser consideradas en el diagnóstico de EMCS. En este estudio el 25,9% de los casos con EMCS no presentaban ninguna sintomatología clínica subjetiva y tenían agudezas visuales de 20/20, frente a un 17,7% con agudezas visuales de 0,1 o menos. Desde el punto de vista clínico todos los EMCS deben ser tratados con láser, incluso los casos con visión normal (aunque es difícil convencer a éstos, por lo que se debe hacer controles muy rigurosos y seguidos) (3); el estudio ETDRS demostró la eficacia del tratamiento láser, pero incluso después de un perfecto tratamiento el 12% de los ojos con EMCS pueden perder 3 o más líneas al 1,5 año (4).

Es raro el desarrollo de EMCS antes de los 10 años de evolución de la diabetes, aunque después se produce un riesgo acumulativo lineal del 6,7% por año, dato éste que el oftalmólogo no debe obviar (5), otros estudios como el Wisconsin (6) determinaron una incidencia de EMCS entre los 10-20 años del 3%. En este estudio el 54,8% de los pacientes con EMCS eran diabéticos tipo 2 y con insulina siendo los diabéticos tipo 2 en tratamiento con ADO los que representaban el menor porcentaje (16,8%), lo cual está de acuerdo con otras series descritas (ETDRS) y aunque la explicación no es bien conocida puede responder a un doble mecanismo, la dificultad de control glucémico y el depósito en los capilares retinianos de complejos insulina/ac anti-insulina con lo que se agrava el problema vascular. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de EMCS; en nuestro estudio se comprueba que el EMCS se asocia significativamente a la edad de diagnóstico de la diabetes siendo más frecuente en las personas de más edad (5) lo que favorece la alteración de la permeabilidad capilar y se va sumando de manera acumulativa los insultos vasculares asociados a un mal control con las alteraciones hemorreológico-vasculares más frecuentes en gente de edad avanzada, con oclusiones arteriales y venosas. El segundo parámetro significativo para el desarrollo de EMCS es el control glucémico, por lo que un tratamiento intensivo que mantenga la hemoglobina glicosilada en parámetros normales disminuye su incidencia; en personas no diabéticas la Hgb A1c está alrededor del 6%, siendo un indicador del grado de control diabético los 3 meses previos a su determinación, así se sabe que los pacientes con niveles por debajo del 8% pueden tardar 42 años en desarrollar retinopatía, frente a los pobremente controlados con valores que superan el 11% y que desarrollan la retinopatía en menos de 18 años, por lo que se puede decir que la mejor arma que se tiene para prevenir la retinopatía es el control glucémico (5,7). Si un diabético es capaz de mantener sus niveles de glucosa perfectamente controlados, se pueden parar todas las complicaciones antes de que aparezcan, el problema es que es verdaderamente duro mantener esos buenos niveles de control por parte del paciente; existen algunos diabéticos con niveles sanguíneos de glucosa muy bien controlados durante mucho tiempo y que desarrollan las complicaciones de la diabetes, interviniendo aquí otros factores asociados como los genéticos. Un tercer factor significativo encontrado en este estudio es la hipertensión arterial (5) asociándose los valores elevados a EMCS no olvidando que las alteraciones en la presión arterial terminan por romper la autorregulación de los vasos retinianos favoreciendo así el EMCS. El cuarto factor es la patología renal, siendo la microalbuminuria un factor de mal pronóstico cardíaco y vascular; hoy se sabe que el tratamiento del EMCS puede fallar si no existe un perfecto control de los parámetros renales, y así ciertos autores recomiendan no tratar hasta no controlar los problemas renales (8,9). En este estudio ni la obesidad ni el sexo fueron considerados factores de riesgo, aunque existen estudios (5) que consideran el sexo masculino como un factor de riesgo añadido para el desarrollo de EMCS. Consideración especial merece el estudio del perfil lipídico que se altera frecuentemente en los diabéticos y que en esencia depende del control glucémico, en este trabajo se estudió el colesterol y su fracción LDL (10) como factor de riesgo asociado favoreciendo el daño vascular y la rotura de las barreras hemato-oculares, por lo que el papel de los lípidos debe ser explorado con más detalle.

En conclusión, es probable que la incidencia estimada de EMCS esté infravalorada, por el alto porcentaje de casos que se presentan con una agudeza visual normal, y que ante la sobrecarga de los Servicios de Oftalmología no se pueda hacer una correcta evaluación microscópica y seguimiento. No debemos olvidar que el mayor porcentaje se da en diabéticos tipo 2 en tratamiento con insulina y que los niveles de Hgb A1c son un factor de riesgo para el EMCS de primer orden por lo que su control, incluso en fases avanzadas de la diabetes, puede modificar el riesgo de desarrollar EMCS.

Objetivo: Se examinaron los factores de riesgo para desarrollar edema macular clínicamente significativo en personas con diabetes.

Método: Los autores revisaron el historial clínico de todos los casos registrados de edema macular clínicamente significativo entre mayo de 1994 y noviembre de 1999.

Resultados: 208 casos entraron en el criterio de estudio. Los pacientes tenían un rango de edad entre 15 y 82 años (media, 66 años) y tenían entre 8 y 64 años (media, 47 5 años) de historia de diabetes. Los factores de riesgo para el desarrollo de edema macular clínicamente significativos fueron la edad, niveles elevados de Hgb A1c, hipertensión arterial, fumar, niveles altos de colesterol y colesterol-LDL y cifras altas de proteinuria y microalbuminuria.

Conclusión: Los factores de riesgo del EMCS son generalmente secundarios a un mal control glucémico.

Diabetes, EMCS.

Purpose: We examined risk factors for development of clinically significant macular edema in persons with diabetes.

Methods: The authors reviewed clinical records of all clinically significant macular edema between May 1994 and November 1999.

Results: 208 eyes met the study criteria. Patients ranged in age from 14 to 82 years (mean, 66 years) and had 8 to 64 years (mean, 47.5 years) of history of diabetes. Significant risk factors for CSME were older age, higher levels of Hgb A1c, higher values of blood pressure, smoke, high cholesterol and LDL-cholesterol and high levels of proteinuria and microalbuminuria.

Conclusion: Risk factors for prevalent CSME are secondary to a bad glycemic control.

Diabetes, CSME.

1. Klein R, Klein BEK, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology 1984; 91: 1-9.

2. Kinyoun J, Barton F, Fisher M, et al. Detection of diabetic macular edema. Ophthalmoscopy versus photography-Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report number 5. Ophthalmology 1989; 96: 746-751.

3. Jaffe GJ. Laser surgery for diabetic retinopathy. OSN 1999; vol. 10; 11: 40-41.

4. Early Treatment Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-1806.

5. Vitale S, Maguire MG, Murphy RP, Hiner CJ, Rourke L, Sackett C, Patz A. Clinically significant macular edema in type I diabetes. Ophthalmology 1995; 102: 1170-1176.

6. Klein R, Moss SE, Klein BEK, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XI. The incidence of macular edema. Ophthalmology 1989; 96: 1501-1510.

7. Frank RN. Glucose control still best tool for retinopathy prevention, say researchers. OSN 1997; 12: 40-49.

8. Aiello LM, Rand L, Briones JC, et al. Nonocular clinical risk factors in the progression of diabetic retinopathy. In: Little H, Jack RL, Patz A, Forsham PH, eds. Diabetic Retinopathy. New York: Thieme-Stratton, 1983; 21-32.

9. Asensio VM. Albuminuria y retinopatía. Studium Oftalmol (en prensa).

10. Sjolie AK. Risk factors for progression to proliferative retinopathy in type 1 diabetes. Joint meeting Miami 1999.