ARTÍCULOS ORIGINALES

Departamento de Oftalmología. Hospital Universitario. Valladolid.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.
(2) Licenciada en Medicina y Cirugía.

De todos es conocido que las inyecciones postoperatorias de 5-FU han mejorado notablemente el resultado de la cirugía filtrante en los casos de mal pronóstico (1,2), y han permitido conseguir unas presiones intraoculares postoperatorias más bajas que las alcanzadas sólo con la cirugía convencional.

Sin embargo, para conseguir estos mejores resultados presionales se ha pagado un precio. Por un lado, las molestias que suponen para el paciente las repetidas inyecciones subconjuntivales de 5-FU y por otro, las frecuentes complicaciones, entre las que se incluyen los defectos epiteliales corneales y las fístulas conjuntivales (3,4), que a menudo obligan a interrumpir el tratamiento.

Con la utilización intraoperatoria de la mitomicina C (MMC), antimetabolito mucho más potente que el 5-FU se obtienen mejores resultados en la cirugía filtrante de alto riesgo, sin complicaciones corneales significativas (5,6). Sin embargo, como consecuencia de su mayor toxicidad, no son infrecuentes otras complicaciones, algunas de ellas graves, como endoftalmitis, relacionadas con ampollas conjuntivales de paredes excesivamente adelgazadas o maculopatías por hipotonía (7,8).

Con la finalidad de evitar las complicaciones corneales relacionadas con las inyecciones repetidas de 5-FU, así como aquellas ligadas a la mayor toxicidad de la MMC, se ha venido utilizando desde hace algunos años el 5-FU en aplicación intraoperatoria (9-14). En este estudio se presentan los resultados obtenidos con la utilización intraoperatoria de 5-FU a la concentración de 25 mg/ml en la trabeculectomía, tras un año de seguimiento, valorándose fundamentalmente la evolución de la presión ocular y las complicaciones.

El estudio ha sido realizado en 48 ojos de 46 pacientes, 28 varones y 18 mujeres, con una edad media de 71,69 años (rango 50-88) diagnosticados y tratados en el Hospital Universitario de Valladolid entre septiembre de 1996 y noviembre de 1999. En la tabla I aparecen reflejados los tipos de glaucoma, siendo la mayor parte glaucomas crónicos simples de ángulo abierto. Todos estos pacientes no pudieron ser controlados con tratamiento médico, al cual fueron sometidos durante un tiempo medio de 22,08 meses (rango 1-190). En ninguno de ellos se había realizado previamente ningún tipo de cirugía.

Tras dar un punto de fijación corneal de Vicryl de 8/0 y realizar una paracentesis en limbo temporal, la técnica quirúrgica consistió en realizar un colgajo conjuntival con base en limbo, disección de un colgajo escleral cuadrangular (4x4 mm) de aproximadamente la mitad de su espesor y colocación de un fragmento de Spongostan de unos 6x4 mm empapado en 5-FU a la concentración de 25 mg/ml entre el tapete escleral y la conjuntiva durante 5 minutos, evitando en lo posible el contacto del borde del colgajo conjuntival con la esponja impregnada en 5-FU. Una vez realizado el lavado con solución salina balanceada, se extirpó el fragmento profundo de la trabeculectomía y realizó iridectomía periférica. El tapete escleral se sutura con cinco puntos sueltos de monofilamento de Nylon de 10/0. Tras suturar la Tenon con varios puntos sueltos de Vicryl de 8/0, se terminó la intervención con una sutura continua de la conjuntiva con monofilamento de 10/0.

En el postoperatorio todos los pacientes fueron tratados, al menos durante un mes, con un colirio de dexametasona 5-6 veces al día y homatropina cada 12 horas. La lisis de las suturas del tapete escleral con láser de argón, se realizó dentro del primer mes, siempre que fuese necesario, según la evolución de la presión ocular.

Los controles presionales y las posibles complicaciones postoperatorias se valoraron al 1.er, 2.º y 3.er días, la 1.ª, 2.ª y 3.ª semanas, y 1.e, 2.º, 3.e, 6.º, 9.º y 12 meses. Pasado el primer mes, si la presión ocular alcanzaba unos niveles considerados como excesivos para el estado de atrofia de su nervio óptico se administraba medicación antiglaucomatosa. En caso de aparecer una ampolla encapsulada siempre se realizó de primera intención un desbridamiento o «needling» de la ampolla asociado a la inyección de 5 mg de 5-FU, repitiéndose la técnica en caso de reencapsulación.

El resultado de la cirugía se consideró como éxito si al año de seguimiento la presión ocular se encontraba por debajo de 21 mmHg, sin ningún tipo de medicación hipotensora ocular.

Se realizó un análisis estadístico de los datos mediante la prueba «t» de Student.

Fig. 1

La PIO preoperatoria media fue de 25,85 mmHg (DS 7,33), con tratamiento médico. En el postoperatorio inmediato, se produjo un descenso importante de la PIO, con valores que oscilaron entre 6,69 mmHg (DS 6,06) y 8,04 mmHg (DS 6,60) en la primera semana. Al mes se alcanzaron cifras de 13,27 mmHg (DS 6,07), siendo a los tres meses de 11,60 mmHg (DS 3,97), de 11,98 mmHg (DS 4,70) a los seis meses, para terminar el estudio al cabo del año de seguimiento con un valor medio de presión ocular de 12,33 mmHg (DS 4,26), lo que supone una reducción de la PIO del 52,3%. Las diferencias obtenidas entre la PIO media preoperatoria y todas las medias obtenidas tras la cirugía, a lo largo de todo el estudio, fueron estadísticamente significativas (p<0,001).

Al final del estudio, de los 48 ojos intervenidos, 38 (79,1%) mantenían presiones oculares inferiores a 21 mmHg sin ningún tipo de tratamiento, 9 (18,7%) tenían presiones inferiores a esta cifra con medicación, y 1 (2,1%) no llegó a controlarse a pesar del tratamiento médico.

En 21 casos (43,7%) se cortaron suturas del tapete escleral con láser de argón. El tiempo medio postoperatorio en el que se realizó la lisis de la sutura fue de 18 días (rango 1-30), siendo la media del número de puntos cortados de 2,28 (rango 1-4).

Respecto a las complicaciones, en el postoperatorio inmediato aparecieron hipemas en 11 casos (22,9%), todos ellos de escasa magnitud (inferiores a un cuarto de la cámara anterior), 10 atalamias (20,8%) grados I-II según la clasificación de Spaeth y 12 desprendimientos de coroides (25,0%). Todas estas complicaciones se resolvieron adecuadamente en las dos primeras semanas del postoperatorio sin requerir, en ningún caso, tratamiento quirúrgico. Con un tiempo medio postoperatorio de 4,18±1,99 semanas, se desarrollaron ampollas encapsuladas en 11 casos (22,9%), siendo tratadas todas ellas mediante «needling» de la ampolla e inyección de 5 mg de 5-FU, y en 5 casos se repitió este tratamiento debido a la reencapsulación.

Entre las complicaciones corneales, se produjeron queratitis punteada en 7 casos (14,6%), relacionadas todas ellas con las inyecciones de 5-FU subconjuntivales en aquellos pacientes que presentaron encapsulación de la ampolla.

Al final del estudio, en ninguno de los pacientes se llegó a observar una ampolla con las características avasculares típicas de la cirugía filtrante asociada a MMC.

Las ventajas de la aplicación intraoperatoria del 5-FU respecto a su utilización en inyecciones postoperatorias incluyen la ausencia de alteraciones epiteliales corneales, una mejor tolerancia, un menor riesgo de aparición de fístulas y una reducción notable en el número de consultas por parte del paciente (9,12). Resulta por tanto evidente que la utilización intraoperatoria de antimetabolitos resulta más cómoda de utilizar, y evita ciertas complicaciones.

Hoy en día se están utilizando tanto la MMC como el 5-FU, intraoperatorios, a distintas concentraciones. Hay estudios experimentales que ponen de manifiesto la mayor efectividad de la MMC (15), pero su uso suele acompañarse de mayores complicaciones, pudiendo incluso llegar a producir una necrosis a nivel del cuerpo ciliar (16). También hay evidencias clínicas que demuestran la mayor eficacia de la mitomicina C frente al 5-FU (6,17). Ahora bien, las frecuentes y, a veces, graves complicaciones descritas con este último fármaco ha hecho que generalmente sea utilizado en aquellos glaucomas denominados de alto riesgo, y que tienda a evitarse en los glaucomas primarios de ángulo abierto en los que se vaya a realizar la primera cirugía filtrante (18).

La efectividad de la aplicación intraoperatoria del 5-FU ya había sido demostrada experimentalmente por Khaw (15) en 1993 y, un año más tarde, Lanigan (12) publicó buenos resultados en la cirugía del glaucoma, utilizando este fármaco a la concentración de 25 mg/ml.

En base a estos hallazgos bibliográficos, y dado que todos los pacientes utilizados para este estudio eran glaucomas de bajo riesgo, se utilizó como antimetabolito el 5-FU a baja dosis, 25 mg/ml, en aplicación intraoperatoria durante 5 minutos. Al final del estudio se consiguió el control (PIO<21 mmHg sin tratamiento) en el 79,1% de los casos, consiguiéndose controlar el 97,9% de los pacientes si se incluyen aquellos que con tratamiento médico tenían sus presiones por debajo de los 21 mmHg. Sólo en un paciente (2,1%) no se obtuvo un control presional adecuado y precisó una nueva trabeculectomía. Estos resultados son algo mejores que los obtenidos por Hugkulstone (19), quien obtiene el control en el 65% de los casos sin tratamiento, el 78% cuando incluye los ojos tratados, siendo el porcentaje de no controlados el 22%. Es la única publicación encontrada con la que pueden compararse los resultados, dado que utiliza una población similar, aunque más reducida, la misma dosis de 5-FU, idéntica metodología y el mismo tiempo de seguimiento de un año.

Los resultados obtenidos por Lanigan (12) con la misma dosis de 5-FU aparentemente son mejores, pues siguiendo los mismos criterios controla el 91% de sus pacientes sin ningún tipo de tratamiento, alcanzando el 94% cuando incluye aquéllos con tratamiento médico. Sin embargo, no pueden compararse con nuestros resultados por dos motivos. Por un lado, y a favor del trabajo de Lanigan, está el hecho que de sus 34 casos aproximadamente el 50% de la población es de alto riesgo. Pero por otro lado, y en su contra, la metodología es distinta pues, durante los cinco minutos que aplica el 5-FU, reemplaza la esponja con el antimetabolito cinco veces, lo que significa utilizar una mayor cantidad del mismo. Pero es que además, como ya resalta en su publicación, el tiempo de seguimiento es relativamente corto, entre 3 y 9 meses, siendo inferior a los 6 meses en 15 de los 34 pacientes.

Otros cuatro estudios realizados con 5-FU en aplicación intraoperatoria, lo utilizan a la concentración de 50 mg/ml. Dietze (9) en un estudio preliminar realizado sobre 20 ojos de 18 pacientes, y con un tiempo de seguimiento de tres meses, obtienen el control en el 79% de los casos, es decir presiones inferiores a 21 mmHg sin tratamiento médico. Estos mismos autores (11), posteriormente, utilizando los mismos pacientes, pero incrementando su número a 43, tras seis meses de seguimiento, consiguen el control (añaden al criterio anterior un descenso de la PIO de al menos un 20%) en el 85% de los casos. Otra diferencia en estos trabajos es que utilizan pacientes de alto riesgo. Egbert (10) en una población de pacientes negros, con los mismos criterios de control y tras 9 meses de seguimiento obtiene buenos resultados en el 71% de los casos. Como puede apreciarse, aunque estos autores utilizan una concentración de 5-FU doble de la nuestra, sus porcentajes de éxitos no son superiores, con tiempos de seguimiento más cortos, aunque resulta evidente que sus poblaciones son de peor pronóstico. Por otro lado, Sidoti y col. (14) emplean el 5-FU intraoperatorio asociado a inyecciones postoperatorias, lo que no es comparable en ningún caso con nuestros resultados.

La lisis de la sutura se realizó en 21 casos (43,7%) porcentaje superior al de Lanigan (21%) (12), y Hugkulstone (4%) (19). Respecto al primero, tal vez esta diferencia pueda deberse a que el cierre del tapete escleral se realizaba por nuestra parte con cinco puntos de monofilamento en vez de cuatro. El segundo autor no hace ninguna referencia respecto a esta fase de la técnica quirúrgica.

Las alteraciones corneales, que aparecieron en siete casos (14,6%), correspondieron a queratitis punteadas superficiales, y tuvieron relación con el tratamiento de las ampollas encapsuladas, por lo que no fueron de aparición muy precoz, por lo que no pueden relacionarse con la aplicación intraoperatoria de 5-FU. Lanigan (12) refiere su aparición en el 5,88% de pacientes. Estos porcentajes contrastan de forma importante con el Filtering Surgery Study (1) donde los defectos epiteliales corneales aparecen el 64% durante las dos primeras semanas tras la cirugía. Asimismo, cabe resaltar, al igual que Lanigan (12), la ausencia de fístulas conjuntivales aparecidas en nuestra serie, y de sólo dos en el trabajo de Hugkulstone (19), mientras que en el anterior estudio multicéntrico su incidencia es del 35%. Estos resultados son lógicos si se tiene en cuenta que durante la utilización intraoperatoria de 5-FU se tiene cuidado de evitar el contacto del antimetabolito con los bordes conjuntivales y su aplicación es más controlada sobre el área quirúrgica, a diferencia de cuando se realizan inyecciones subconjuntivales repetidas.

Los desprendimientos de coroides se produjeron en 12 casos (25%) y de ellos 10 (20,8%) se acompañaron de un cierto grado de atalamia, grados I-II. La incidencia es algo superior a la de Hugkulstone (19) que refiere para estas complicaciones un 4,34% y 17,39% respectivamente. Respecto a los hipemas, nuestra incidencia del 22,9% es ligeramente inferior a la de este último autor que los refiere en un 34,78%. Lanigan (12) no hace mención de ninguna de estas complicaciones y, tal vez, esta discrepancia podría deberse a la diferencia entre las edades medias de las poblaciones estudiadas, 71,69 años en nuestro caso, 61 años en el grupo de Hugkulstone (19) y en cambio tan solo 42,8 años en el estudio de Lanigan (12).

Las ampollas encapsuladas, no aparecen como complicación en los dos estudios de referencia, sin embargo, se dieron en el 22,9% de los casos, lo que concuerda con los porcentajes que aparecen en la bibliografía, que son del 8.3% (20) al 28% (21).

En nuestro estudio sólo se produjo un caso de hipotonía (2,1%) que se acompañó de una ampolla quística, y también un solo caso en las dos series referidas, lo que supone su aparición en el 4,34% (19) y el 2,94% (12) de los casos. Es una complicación ya descrita tras la administración postoperatoria de dosis bajas de 5-FU (5) e intraoperatoria de MMC (5,6), pudiendo asociarse a una maculopatía (22). En la tabla III se detallan las complicaciones aparecidas y sus porcentajes.

En conclusión, la utilización intraoperatoria de 5-FU a baja dosis resulta eficaz en la cirugía filtrante de glaucoma, en ojos de bajo riesgo. Evita además los inconvenientes relacionados con su administración postoperatoria, así como las frecuentes complicaciones corneales, así como la aparición de ampollas avasculares, que tienen mayor riesgo de posibles complicaciones tardías.

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia de la administración intraoperatoria de 5-fluorouracilo (5-FU) a baja dosis, en la trabeculectomía, en pacientes con glaucoma de bajo riesgo.

Pacientes y métodos: Se incluyeron 48 ojos de 46 pacientes. En todos se realizó una trabeculectomía simple con administración intraoperatoria de 5-FU (25 mg/ml) entre conjuntiva y esclera durante 5 minutos.

El seguimiento postoperatorio fue de 1 año.

Resultados: La presión intraocular (PIO) inicial fue de 25,85±7,33 mmHg. Al final del período de seguimiento la PIO era de 12,33±4,26 mmHg. No se observaron complicaciones importantes en ningún caso.

Conclusión: La administración intraoperatoria de 5-FU a dosis baja (25 mg/ml) resulta segura y eficaz para controlar la PIO en pacientes con glaucoma de bajo riesgo.

5-Fluorouracilo, trabeculectomía.

Purpose: To evaluate the efficiency and safety of intraoperative 5-fluorouracil (5-FU) low-dose administration in low risk glaucomatous patients.

Patients and methods: Forty eight eyes of forty six patients were included. A trabeculectomy with intraoperative administration of 5-FU (25mg/ml) under the conjunctiva for five minutes was performed in all cases.

Results: The mean preoperative intraocular pressure (IOP) was 25.85±7.33 mm Hg. The mean postoperative IOP, at the end of the study, was 12.33±4.26 mm Hg. Few complications were observed.

Conclusions: Intraoperative 5-FU is a safe and effective adjunct to trabeculectomy in low risk glaucomatous patients.

5-fluorouracil, trabeculectomy.

1. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Fluorouracil filtering filtering surgery study one-year follow-up. Am J Ophthalmol 1989; 108: 625-635.

2. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Three-year follow-up of the fluorouracil filtering surgery study. Am J Ophthalmol 1993; 115: 82-92.

3. Knapp A, Heuer DK, Stern GA, Driebe WT Jr. Serious corneal complications of glaucoma filtering surgery with postoperative 5-fluorouracil. Am J Ophthalmol 1987; 103: 183-187.

4. Lee DA, Hersh P, Kersten D, Melamed S. Complications of subconjunctival 5-fluorouracil following glaucoma filtering surgery. Ophthalmic Surg 1987; 18: 187-190.

5. Chen C-W, Huang H-T, Bair JS, Lee C-C. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin-C in refractory glaucoma. J Ocul Pharmacol 190; 6: 175-182.

6. Skuta GL, Beeson CC, Higginbotham EJ, Lichter PR, Musch DC, Bergstrom TJ, et al. Intraoperative mitomycin versus postoperative 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery. Ophthalmology 1992; 99: 438-444.

7. Mermoud A, Salmon JF, Murray ADN. Trabeculectomy with mitomycin C for refractory glaucoma in blacks. Am J Ophthalmol 1993; 116: 72-78.

8. Jampel HD, Pasquale LR, Dibernardo C. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin C. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1049-1052.

9. Dietze PJ, Feldman RM, Gross RL. Intraoperative application of 5-fluorouracil during trabeculectomy. Ophthalmic Surg 1992; 23: 662-665.

10. Egbert PR, Williams AS, Singh K, Dadzie P, Egbert TB. A prospective trial of intraoperative fluorouracil during trabeculectomy in a black population. Am J Ophthalmol 1993; 116: 612-616.

11. Feldman RM, Dietze PJ, Gross RL, Oram O. Intraoperative 5fluorouracil administration in trabeculectomy. J Glaucoma 1994; 3: 302-307.

12. Lanigan L, Sturmer J, Baez K, Hitchings RA, Khaw PT. Results of intraoperative 5-fluorouracil during filtering surgery: early results. Br J Ophthalmol 1994; 78: 33-37.

13. Anand N, Sahni K, Menage MJ. Modification of trabeculectomy with single-dose intraoperative 5-Fluorouracil application. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 83-39.

14. Sidoti PA, Choi JC, Morinelli EN, Lee PP, Baerveldt G, Minckler DS, et al. Trabeculectomy with intraoperative 5-fluorouracil. Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29: 552-561.

15. Khaw PT, Doyle JW, Sherwood MB, Smith MF, Mc Gorray S. Effects of Intraoperative 5-Fluorouracil or Mitomycin C on Glaucoma Filtration Surgery in the Rabbit. Ophthalmology 1993; 100: 367-372.

16. Mietz H, Addicks K, Bloch W, Krieglstein GK. Long-term intraocular toxic effects of topical mitomicyn C in rabbits. J Glaucoma 1996; 5: 325-333.

17. Kitazawa Y, Kawase K, Matsushita H, Minobe M. Trabeculectomy with mitomicyn: a comparative study with fluorouracil. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1693-1698.

18. Smith MF, Doyle JW, Nguyen QH, Sherwood MB. Results of Intraoperative 5-Fluorouracil or Lower Dose Mitomycin-C administration on Initial Trabeculectomy Surgery. J Glaucoma 1997; 6: 104-110.

19. Hugkulstone CE, Vernon SA. Low-dose Perioperative 5-Fluorouracil in Trabeculectomy. Ophthalmic Surg 1996; 11: 910-916.

20. Van Burskirk EM. Cyst of Tenon’s capsule following filtration surgery. Am J Ophthalmol 1982; 94: 522-527.

21. Ruderman JR, Welch JB, Smith MF, Shoch DE. A randomized study of 5-Fluorouracil and filtration surgery. Am J Ophthalmol 1987; 104: 218-224.

22. Suñer IJ, Greenfield DS, Miller MP, Nicoleta MT, Palmberg PF. Hipotony Maculopathy after Filtering Surgery with Mitomycin C. Incidence and Treatment. Ophthalmology 1997; 104: 207-215.