CASOS CLÍNICOS

Hospital General del INSALUD. Servicio de Oftalmología. Medina del Campo. Valladolid.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.

La neuropatía óptica es un síndrome y no una mera afectación primitiva del nervio óptico, siendo su etiología amplia y variada. Mención especial merecen las neuropatías ópticas isquémicas en las que influyen factores locales y sistémicos, muchos de ellos de difícil compresión. Estos procesos se producen en el ámbito de otras especialidades y con maniobras quirúrgicas y/o diagnósticas agresivas en las que el paciente se ve comprometido por lo que el diagnóstico inicial puede ser problemático. Se presenta un caso de neuritis óptica isquémica posterior bilateral tras cirugía lumbar sin complicaciones intraquirúrgicas.

Paciente de 49 años de edad atendido por interconsulta urgente desde el Servicio de traumatología por pérdida bilateral del campo visual superior de 2-3 días de evolución. En sus antecedentes personales destaca el haber sido operado hace 72 horas de hernia discal a nivel lumbar, tener hipertensión arterial bien controlada y fumar 1 paquete de tabaco a la semana. El paciente no refirió problemas oftalmológicos antes de la cirugía.

Durante la intervención no hubo complicaciones, únicamente sangrado de 900 cc, por lo que recibió intraoperatoriamente 6.000 cc de ringer lactato y 2 unidades de sangre compatible. En reanimación su presión sanguínea en la primera hora postcirugía fue de 110/62 con una hemoglobina de 10 g/dl y un hematocrito de 30,4%. A las 6 horas el paciente tuvo un episodio de hipotensión de 51/22 por lo que fue necesario recuperarle con agentes inotrópicos y fluidoterapia durante las 12 horas siguientes, permaneciendo estable con unas tensiones de 90/74, pero la hemoglobina y el hematocrito se redujeron significativamente (por dilución) a 8,1 g/dl y 22%. Se realizó una nueva transfusión de 2 unidades de sangre compatible, con lo que la hemoglobina y el hematocrito fueron remontando.

Paciente de 49 años envejecido para su edad, piel y mucosas en buen estado, aunque algo pálidas.

La agudeza visual era la unidad (20/20) en cada ojo. Motilidad ocular extrínseca normal con pupilas isocóricas y normorreactivas (no defectos aferentes) de 3 mm de diámetro. Se realizó una campimetría por confrontación en la que se detectaron defectos superiores que se corroboraron con campimetría computerizada (fig. 1).

Fig. 1

El estudio de biomicroscopia anterior fue compatible con la normalidad con una tensión ocular por aplanación de 16 mmHg en cada ojo.

El estudio de fondo de ojo (realizado 7 días después de la referida pérdida de visión) era normal. La exploración neuroftalmológica y los estudios neurorradiológicos también fueron normales.

Dos meses después, la exploración era esencialmente igual salvo que en ambos nervios ópticos se detectó una ligera palidez mayor en la zona inferior (fig. 2). El diagnóstico de neuropatía óptica isquémica posterior se confirmó.

Fig. 2

En este paciente el diagnóstico fue de neuropatía óptica isquémica (NOI), proceso descrito ampliamente en cirugías sangrantes o en aquellas situaciones clínicas en las que se asocie hipotensión y hemorragia (1-2). En el caso que se describe fue secundario a cirugía de hernia discal, aunque es una complicación conocida en todo tipo de cirugía con sangrado moderado, pero influyó en su evolución la presencia de anemia y el descenso brusco de tensión arterial que puso al paciente en una situación cardiovascular límite.

El médico oftalmólogo conoce bien este proceso, pero los demás médicos no se percatan de la posibilidad de esta situación clínica, conociendo su existencia únicamente cuando aparece; existen múltiples factores de riesgo para la NOI, pero debemos destacar la hipotensión brusca que no da tiempo a los mecanismos de autorregulación del nervio óptico a compensar, especialmente si el paciente tiene una hipertensión previa (como en el caso descrito), la anemia, hemorragias bruscas y/o recurrentes, edema facial grave, fallo renal crónico asociado a anemia, cirugías sangrantes y en general toda situación que se asocie a arterioesclerosis (tabaquismo).

La NOI tiene dos formas bien caracterizadas pero a veces olvidadas, la anterior (NOIA) y la forma posterior (NOIP) (3); en la primera es típica un edema del nervio óptico con o sin hemorragias que se resuelve en forma de atrofia óptica más o menos marcada en 2 ó 3 meses, la segunda se caracteriza por una normalidad del fondo y del nervio óptico, aunque en el plazo de dos meses puede desarrollar cambios atróficos en el nervio. Actualmente se piensa que la diferencia entre la NOIA y la NOIP viene determinada por una característica anatómica (3): la cabeza del nervio óptico recibe la vascularización fundamentalmente de la región peripapilar de la coroides que se afecta en las situaciones de hipotensión arterial, mientras que la porción orbitaria del nervio óptico está irrigada por vasos verticales (procedente de las arterias piales y de la central de la retina) que se afectan primariamente por anemia.

Es importante recordar que estos procesos no tienen tratamiento por lo que se deben poner todas las medidas preventivas especialmente en los casos de riesgo.

Dos o tres días después de una cirugía lumbar, un paciente de 49 años se presentó con una pérdida bilateral en los campos visuales superiores. La perimetría computerizada confirmó una pérdida superior de ambos campos visuales, pero tanto la exploración oftalmológica como la neurooftalmológica fueron normales. Dos meses después del primer estudio el examen demostró una palidez bilateral en los nervios ópticos. Postquirúrgicamente el paciente tuvo un episodio de severa hipotensión asociado a un descenso de la hemoglobina y del hematocrito.

Neuropatía óptica isquémica, cirugía, hipotensión, anemia.

Two or three days after lumbar surgery a 49-year-old man presents a dark area in the upper visual field of both eyes. Automated perimetry results reveal bilateral superior visual field loss and normal ophthalmic and neurophthalmic exam. Two months following an exam reveals a bilateral optic nerve pallor. Following surgery, the patient had an episode of severe hypotension and had reduced the hemoglobin and hematocrit.

Ischemic optic neuropathy, surgery, hypotension, anemia.

1. Connolly SE, Gordon KB, Horton JC. Salvage of vision after hypotension-induc ischemic optic neuropathy. AJO 1994; 117: 235-242.

2. Katz DM, Trobe JD, Cornblath WT, Kline LB. Ischemic optic neuropathy after lumbar spine surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112: 925-931.

3. Hayreh SS. Posterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmologica 1981; 182: 29-41.