CASOS CLÍNICOS

Hospital General del INSALUD. Servicio de Oftalmología. Medina del Campo. Valladolid.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.

El Síndrome de apnea del sueño (SAS) es una enfermedad que se caracteriza por obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño, de forma total o parcial, con pausas sin respirar (apneas) de hasta 2 minutos y del orden de 400 ó 500 veces cada noche originando, en definitiva, un cuadro generalizado de grave hipoxia e hipercapnia con relevantes efectos secundarios sistémicos y oftalmológicos (1-2).

Se presenta el caso de una paciente con importantes alteraciones oftalmológicas que fueron consideradas como independientes o aisladas, pero que se asociaron en el contexto de un síndrome de apnea grave que no había sido diagnosticado.

Mujer de 48 años de edad que acude a Consultas Externas por molestias inespecíficas de varios meses de evolución en ambos ojos, aunque mayor en el ojo derecho (OD). En sus antecedentes familiares no hay datos de interés, en los personales sistémicos destaca una hipertensión arterial esencial, con un control desigual y un cansancio continuo de varios años que lo asocian a una depresión por la muerte súbita de su marido, por lo que está en tratamiento psicológico. En los antecedentes oftalmológicos refiere haber sido tratada por una NOIA del OD hace 2 años, y estar diagnosticada de conjuntivitis crónica bilateral.

En la exploración sistémica destaca una mujer de hábito normosómico, envejecida para su edad, cansada y deprimida. Son relevantes las múltiples telangiectasias distribuidas por toda la superficie cutánea (fig. 1).

La agudeza visual corregida del OD es 0,3 y en el ojo izquierdo (OI) de 0,8.

En el estudio BPA destacan unos párpados carnosos que se evierten con facilidad, incluso espontáneamente (fig. 1), con una reacción papilar y una queratitis punctata. Las pestañas del párpado superior presentan una eversión (ptosis) y las del párpado inferior están rectificadas (fig. 2). La tensión por aplanación es de 28 mmHg en el OD y de 29 mmHg en el OI. En el estudio de fondo la papila del OD está pálida y bien delimitada, mientras que la del OI es normal.

Fig. 1

Fig. 2

Con la sospecha de un Síndrome de apnea del sueño (SAS) asociado a múltiples hallazgos oftalmológicos, se remite a la Unidad del Sueño donde se diagnostica SAS grado grave. Se instaura tratamiento con presión positiva continua vía nasal (nasal-CPAP) experimentando una mejoría significativa en todos los parámetros.

El SAS es una enfermedad que se asocia a múltiples problemas sistémicos y oftalmológicos (1). No es raro que el oftalmólogo, con la historia clínica y la exploración, sea el primero en diagnosticar o sospechar este proceso. El SAS se clasifica en leve, moderado y grave, en función del índice de alteraciones respiratorias (2) (tabla I). Típicamente se ha asociado a varones de edad media, obesos y roncadores; pero actualmente en las unidades del sueño se detectan cada día más mujeres e incluso niños, que no responden al fenotipo antes descrito. La clave de este proceso es la pérdida de tono de la musculatura de las vías respiratorias superiores, que se recupera cuando el paciente se despierta durante la apnea y así, hasta 500 veces por la noche, por lo que estas personas andan somnolientos todo el día, no rinden en el trabajo y tienen más accidentes de tráfico y laborales (1-2). A esto se asocia que el SAS es actualmente considerado como un factor de alto riesgo cardío-circulatorio, pues con las pausas de apnea se produce una activación del simpático, asociándose a arritmias cardíacas e hipertensión que muchas veces es incontrolable. Estos pacientes tienen mayor policitemia, cor pulmonale crónico e insuficiencias cardíacas (1). Hay que destacar que nuestra paciente presentaba un cansancio crónico que había sido confundido con un cuadro depresivo, con hipertensión arterial esencial mal controlada y telangiectasias cutáneas que se pueden asociar a hipoxia-hipercapnia generalizada.

El oftalmólogo puede diagnosticar muchos de estos pacientes con una correcta exploración y conociendo bien las asociaciones con este síndrome. Los hallazgos oftalmológicos pueden ser el párpado fláccido (floppy eyelid), patología corneal, neuropatía isquémica óptica anterior (NOIA), edema de papila y glaucoma.

El síndrome del párpado fláccido hace referencia a un proceso que es más característico de pacientes varones, de mediana edad y obesos (43%), se caracteriza por un párpado que se da la vuelta fácilmente, incluso espontáneamente durante la noche, con una conjuntivitis papilar e irritación crónica; lo más frecuente es ver estos pacientes con signos y síntomas inespecíficos, multitratados y diagnosticados de conjuntivitis crónica (3). Recientemente se ha asociado al síndrome del párpado fláccido una alteración en la dirección de las pestañas, pero siempre en pacientes obesos a diferencia del caso descrito en este trabajo que era una mujer normosómica (4). Las pestañas del párpado superior se disponen dirigidas hacia el globo ocular perdiendo la convexidad inferior (ptosis de pestañas), asociándose este proceso a una anormalidad en el músculo orbicular o en el tarso (4-5). Importante son las telangiectasias distribuidas por toda la piel, destacando cara y párpados, dato que no hemos encontrado reflejado en la literatura, pero que se asocian a blefaritis, y que pueden ser secundarias a la hipoxia generalizada que tienen estos pacientes. Sí se sabe, que el 5% de los pacientes con el párpado fláccido tienen blefaritis asociada y la importancia de esto radica en que el 6% de estos pacientes tienen enmascarado un SAS.

En 1996 Hayreh (6) describió los primeros casos de NOIA en pacientes con SAS. La causa por la que el nervio óptico se puede dañar es múltiple: la propia hipoxia puede producir daño en el nervio óptico directamente o de forma indirecta por pérdida de la autorregulación de los vasos en la cabeza del nervio óptico, asociándose los efectos deletéreos de la arterioesclerosis y de la hipertensión (7). El cuadro de NOIA de OD que tuvo la paciente descrita posiblemente responda a todas estas etiologías.

El último de los problemas oftalmológicos detectado en nuestra paciente fue el glaucoma. La asociación glaucoma-SAS ha sido descrita recientemente (8). El porcentaje varía según los autores desde el 7,2% hasta el 8,7%, todas cifras significativamente superiores a lo esperado en la población normal (8-10). No se conoce actualmente las causas que relacionan el glaucoma y el SAS, aunque la hipoxia, la pérdida de autorregulación y alteraciones en el óxido nítrico podrían explicarlo. No se puede olvidar que los factores de riesgo cardiovasculares están asociados a glaucoma de tensión normal (8).

En conclusión, los pacientes con SAS se caracterizan por hipoxia e hipercapnia, secundaria a una alteración en el tono muscular de las vías respiratorias superiores durante el sueño; se producen importantes secuelas sistémicas que tienen implicación vital e importantes secuelas oftalmológicas que pueden influir en el futuro visual de pacientes jóvenes. El conocimiento de este síndrome es importante, pues el oftalmólogo puede ser el primer clínico que diagnostique y maneje este tipo de pacientes, que tienen un tratamiento efectivo y de primera elección con la presión positiva continua vía nasal (nasal-CPAP).

Una mujer de 48 años, normosómica, acude a la consulta por sensación de cuerpo extraño en ambos ojos de varios meses de duración. En sus antecedentes destaca una NOIA en el ojo derecho. En la exploración los párpados superiores de ambos ojos son laxos con una eversión fácil, las pestañas superiores tienen una ptosis y las inferiores están rectificadas; también se diagnosticó a la paciente de glaucoma. Toda la superficie cutánea estaba con vasos telangiectásicos.

En la exploración sistémica se diagnosticó una apnea de sueño (SAS) severa. El autor cree que los pacientes con SAS son una población de riesgo para diversas patologías oculares.

Síndrome de apnea del sueño, párpado, pestañas, glaucoma, neuropatía.

A 48 year old non-obese female, presented from several months a foreign body sensation in both eyes. Medical history was significant for a right NOIA. On physical examination revealed lax and easily everted upper eyelids and the upper lashes were ptotic with the inferior lashes straight; the patient had unknown glaucoma. Skin blood vessels was telangiectatic.

A general physical examination determined a severe sleep apnea syndrome (SAS). The author believe that patients with SAS constitute a high-risk population for multiple ocular damage.

Sleep apnea syndrome, eyelid, lashes, glaucoma, neuropathy.

1. Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. En: Kryger MH, Roth T, Dement W, eds. Principles and Practice of sleep Medicine. London: WB Sannders, 1994; 667-677.

2. Douglas AB, Bornstein R, Nino-Murcia G et al. The Sleep Disorders Questionnaire I: creation and multivariate structure of SDQ. Sleep 1994; 667-677.

3. Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol 1981; 92: 568-575.

4. Langford JD, Linberg JV. A new physical finding in floppy eyelid syndrome. Ophthalmology 1998; 105: 165-169.

5. McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997; 13: 98-114.

6. Hayreh SS. Acute ischemic disorders of the optic nerve. Pathogenesis, clinical manifestations, and management. Ophthalmol Clin North Am 1996; 9: 407-442.

7. Mojon SD, Mathis J, Zulauf M et al. Optic neuropathy associated with sleep apnea syndrome. Ophthalmology 1998; 105: 874-877.

8. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Fleischhauer J et al. High prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome. Ophthalmology 1999; 106: 1009-1012.

9. Robert PY, Adenis JP, Tapie P et al. Eyelid hyperlaxity and obstructive sleep apnea (O.S.A.) syndrome. Eur J Ophthalmol 1997; 7: 211-215.

10. Wilson Mr, Hertzmark E, Walker AM et al. A case-control study of risk factors in open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1066-1071.