CASOS CLÍNICOS

Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete.
(1) Licenciada en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

La disminución de agudeza visual (AV) en uno o los dos ojos puede ser consecuencia de una exudación intrarretiniana desde telangiectasias en los capilares de la retina en el área yuxtafoveolar. Cuando se descarta la asociación con otra enfermedad ocular como la obstrucción de rama venosa paramacular, la retinopatía por radiación, diabetes mellitus, obstrucción de la arteria carótida, un macroaneurisma arterial, etc., el cuadro se conoce como telangiectasias retinianas yuxtafoveolares idiopáticas, y basándose en sus características biomicroscópicas y en los hallazgos en la AFG, Gass propuso una primera clasificación (1) en 1982, y posteriormente la revisó (2) en 1993.

Los pacientes con retinopatía diabética (RD) frecuentemente sufren disminución de AV secundaria a edema macular, que puede ser de dos tipos: un edema macular focal secundario a la exudación de microaneurismas en la región parafoveolar o un edema macular difuso secundario a un daño generalizado de toda la red capilar perifoveolar. El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (3) ha demostrado la utilidad de la fotocoagulación con láser para el tratamiento del edema macular de la retinopatía diabética, siendo más útil en el caso del edema macular focal que en el difuso. Sin embargo, la exudación desde telangiectasias perifoveolares localizadas no se reconoce como típica ni característica del edema macular diabético.

Presentamos dos pacientes diagnosticados de diabetes mellitus no insulinodependiente que sin signos de retinopatía diabética presentan unas telangiectasias localizadas en la región parafoveolar, poco visibles mediante la exploración de fondo de ojo pero se evidenciaron claramente en la AFG.

Varón de 66 años de edad diagnosticado de diabetes mellitus no insulino-dependiente en tratamiento con acarbosa desde hace 5 años, con buen control de la glucemia, hipertensión arterial en tratamiento con nifedipino y cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio) hace 1 año. Remitido por disminución de AV en ambos ojos (AO). En la exploración presenta una AV de 0,5 en AO. La presión intraocular (PIO) era de 16 mmHg en AO. En la exploración de fondo de ojo se observaron mínimos exudados duros y telangiectasias poco visibles en las regiones perifoveolares con poco líquido subretiniano. La afectación era ligeramente mayor en el ojo izquierdo (figs. 1 y 2).

Figs. 1 y 2

La AFG reveló unas telangiectasias fusiformes y dilatación de los capilares perifoveolares retinianos, que afectaban a la zona temporal superior a fóvea en el OD, y en el OI la afectación era mayor (180° temporales) (figs. 3 y 4). En tiempos tardíos los vasos anormales exudaban fluoresceína, sin apreciarse difusión de colorante al área foveolar (figs. 5 y 6). No se apreciaba ningún signo de RD en el resto del fondo de ojo.

Figs. 3 y 4

Figs. 5 y 6

Durante 1 año de seguimiento se ha mantenido la AV y no se han producido cambios en el fondo de ojo.

Mujer de 67 años de edad con diabetes mellitus no insulino-dependiente controlada con dieta desde hace 15 años, hipertensión arterial en tratamiento con nimodipino desde hace 3 años. Remitida por disminución de AV en el ojo derecho.

En la exploración inicial presentaba una AV de 0,3 en OD y 0,8 en OI. La biomicroscopia era normal en AO. La PIO era de 19 mmHg en AO. La exploración del fondo de ojo fue normal en el OI, y en el OD se evidenciaron pequeñas dilataciones de los capilares, hemorragias puntiformes y exudados duros en la región temporal superior a fóvea (figs. 7 y 8).

Figs. 7 y 8

En la AFG el OI no presentaba ningún tipo de afectación, y en el OD aparecieron unas telangiectasias perifoveolares retinianas localizadas en la zona superior a fóvea (figs. 9 y 10). Estas lesiones exudaban mínimamente en tiempos tardíos. El resto del fondo de ojo no presentaba ninguna alteración.

Figs. 9 y 10

La paciente ha seguido controles periódicos durante 3 años en los cuales no se han evidenciado cambios anatómicos ni modificaciones en la AV.

El edema macular es causa frecuente de disminución de AV en pacientes con RD. Sin embargo en las AFG de estos pacientes no apareció ninguna característica típica de exudación focal o difusa de los capilares retinianos propios de la RD. En lugar de ello el cuadro clínico, tanto en sus características fundoscópicas como de AFG, es compatible con el grupo 2A de la clasificación de telangiectasias yuxtafoveolares idiopáticas de Gass (1,2).

Las telangiectasias retinianas yuxtafoveolares del grupo 2A de la clasificación de Gass se caracterizan por la aparición en la quinta o sexta década de la vida. El síntoma fundamental por el que acuden a consulta es la visión borrosa por uno o los dos ojos. El hallazgo oftalmoscópico más frecuente es la aparición bilateral de pequeñas áreas, generalmente de 1 diámetro papilar o menos, de telangiectasias retinianas que afectan más frecuentemente a la mitad temporal parafoveolar, aunque también es posible la afectación nasal. Esta forma de telangiectasias se asocia con mínima exudación serosa intrarretiniana y sin evidencia de exudados lipídicos, y en la AFG estas telangiectasias se hacen mucho más evidentes, produciendo una exudación de contraste en los tiempos tardíos sin difusión al área foveolar. El cuadro clínico presentado por nuestros pacientes se ajusta a esta descripción, y no a los hallazgos típicos de la RD.

La causa de estas telangiectasias es desconocida. Algunos autores las han relacionado con la RD (4-6). Green y cols. remarcaron la similitud entre los cambios que aparecen en microscopia electrónica en las telangiectasias yuxtafoveolares idiopáticas y las alteraciones capilares de la RD (7).

Millay y cols. (6) encontraron una incidencia elevada de anormalidad en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en pacientes con telangiectasias del grupo 2A, lo que les lleva a postular la hipótesis de que estas telangiectasias se asocian a una alteración en el metabolismo de la glucosa incluso en ausencia de hiperglucemia. Sin embargo los autores no aportan datos de seguimiento a largo plazo por lo que no se pueden descartar que estos pacientes acaben desarrollando una diabetes franca. Por todo ello aconsejan que a los pacientes con telangiectasias parafoveolares, sobre todo a los ancianos y los que presentan afectación bilateral, se les realice una determinación de niveles plasmáticos de glucosa en ayunas y una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

En la revisión publicada por Gass (2), del grupo 2A se excluyeron de entrada 2 pacientes por ser diabéticos, y durante la fase de seguimiento, se observó que en 6 de los 96 pacientes se desarrolló una diabetes franca, por lo que la diabetes podría ser un factor predisponente para el desarrollo de este tipo de telangiectasias.

Por todo lo expuesto anteriormente cabría preguntarse por la relación entre la diabetes y las telangiectasias yuxtafoveolares. Podría tratarse de una mera coincidencia en el mismo paciente de dos enfermedades, una de ellas (la diabetes) muy frecuente, o bien podría suceder que las telangiectasias yuxtafoveolares fuesen una consecuencia del anormal metabolismo de la glucosa sin llegar a producir los cambios clásicos de la RD.

Estos casos reafirman la importancia de realizar una AFG ante todo edema macular en un paciente diabético antes de tratarlo con láser, ya que en estos pacientes el cuadro de telangiectasias puede diagnosticarse erróneamente como una retinopatía diabética leve con edema macular clínicamente significativo.

Los pacientes con telangiectasias yuxtafoveolares idiopáticas del grupo 2A de la clasificación de Gass (2) presentan un buen pronóstico visual a largo plazo, por lo que no se recomienda el tratamiento con láser, excepto si desarrollan membranas neovasculares subretinianas. Sin embargo, en la actualidad creemos que no está claro que esta recomendación de abstención terapéutica pueda hacerse extensiva a los pacientes diabéticos que presentan telangiectasias yuxtafoveolares como única manifestación patológica, ya que todavía no está establecido el pronóstico visual a largo plazo en estos casos.

Objetivo/Método: Se describen dos casos clínicos de pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente que presentan una disminución de agudeza visual secundaria a un cuadro de telangiectasias parafoveolares similares a las del grupo 2A de la clasificación de Gass de telangiectasias yuxtafoveolares idiopáticas, sin ningún otro signo de retinopatía diabética.

Resultados/Conclusiones: La asociación de telangiectasias yuxtafoveolares y retinopatía diabética plantea interesantes especulaciones sobre la patogenia de las telangiectasias del grupo 2A, que algunos autores han relacionado con alteraciones del metabolismo de la glucosa. Resaltamos también la importancia de la AFG ante un edema macular en un paciente diabético, única forma de diagnosticar la causa de éste, que en estos pacientes fueron unas telangiectasias yuxtafoveolares y no la retinopatía diabética.

Telangiectasias yuxtafoveolares, retinopatía diabética.

Objective/Methods: We describe two cases of patients with non insulin-dependant diabetes mellitus who had visual loss associated with parafoveal telangiectasis which fit into group 2A of Gass classification of idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis, without fundus changes of diabetic retinopathy.

Results/Conclusions: The association of parafoveal telangiectasis and diabetic retinopathy raises interesting especulations into the pathogenesis of the entity of parafoveal telangiectasis of group 2A, wich some authors have related to abnormal glucose metabolism. Moreover the importance of obtaining fluorescein angiography prior to therapy of diabetic macular edema to avoid diagnostic errors. In the presence of diabetic patients, parafoveal telangiectasis can be overlooked.

Juxtfoveal telangiectasis, diabetic retinopathy.

1. Gass JDM, Oyakawa RT. Idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasis. Arch Ophthalmol 1982; 100: 769-780.

2. Gass JDM, Blodi BA. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: Update of classification and follow-up study. Ophthalmology 1993; 100: 1536-1546.

3. Early Tratment Diabetic Retinopathy Study Research Group. ETDRS Report N.º 2. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Ophthalmology 1987; 94: 761-774.

4. Casswell AG, Chaine G, Rush P, Bird AC. Paramacular telangiectasis. Trans Ophthalmol Soc U K 1986; 105: 683-692.

5. Chew EY, Murphy RP, Newsome DA, Fine SL. Parafoveal telangiectasis and diabetic retinopaty. Arch Ophthalmol 1986; 104: 71-75.

6. Millay RH, Klein ML, Handelman IL, Watzke RC. Abnormal glucose metabolism and parafoveal telangiectasia. Am J Ophthalmol 1986; 102: 363-370.

7. Green WR, Quigley HA, De La Cruz Z, Cohen B. Parafoveal retinal telangiectasis. Light and electron microscopy studies. Trans Ophthalmol Soc U K 1980; 100: 162-170.