CASOS CLÍNICOS

Hospital Virgen de la Arrixaca. Servicio de Oftalmología II. Murcia.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

Las drusas del nervio óptico son concreciones acelulares, parcialmente calcificadas, debidas al acúmulo de derivados axoplásmicos procedentes de la degeneración de las fibras nerviosas (1). Aunque no siempre son visibles oftalmoscópicamente, las drusas del nervio óptico pueden dar lugar a una elevación anómala de la papila, haciendo necesario el diagnóstico diferencial con el papiledema. Suelen ser bilaterales y asimétricas, y se heredan de forma dominante con penetrancia variable en unos casos y esporádica en otros (2,3). Exceptuando la retinitis pigmentosa, no se ha observado una relación estadísticamente significativa de esta patología con otras enfermedades oftalmológicas o neurológicas (4).

Presentamos un caso de glaucoma en el que la presencia de drusas papilares dificultaba la valoración de la excavación papilar y del defecto campimétrico.

Paciente de 21 años de edad, sin antecedentes familiares, personales ni oculares de interés, que acudió a una revisión rutinaria. Su agudeza visual era de la unidad sin corrección en ambos ojos (AO). La motilidad ocular extrínseca e intrínseca eran normales, así como el examen con lámpara de hendidura. La presión intraocular (PIO) era de 22 mm Hg en AO. En la oftalmoscopia se observó una elevación papilar bilateral, que impedía valorar la excavación, y bordes papilares mal delimitados (figs. 1-3).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Se realizó el diagnóstico de drusas papilares mediante la observación de la autofluorescencia de la papila y una exploración ecográfica en la que se observó un levantamiento papilar hiperecogénico con alta reflectividad a baja ganancia (figs. 4 y 5).

Fig. 4

Fig. 5

Se practicó una curva tensional donde se obtuvieron cifras tensionales de entre 22 y 26 mm Hg. En la gonioscopia se apreció un ángulo grado IV en los 360°, con múltiples procesos iridianos que acababan en la malla trabecular. En la exploración campimétrica (OCTOPUS 500-30/2) se constató un agrandamiento de la mancha ciega y un escalón nasal inferior en AO y en el ojo derecho además, un escalón nasal superior (figs. 6 y 7).

Fig. 6

Fig. 7

Con la información obtenida de las exploraciones realizadas, hicimos el diagnóstico de glaucoma asociado a drusas del nervio óptico, y se decidió instaurar tratamiento con un beta-bloqueante (maleato de timolol). Al no conseguir con este tratamiento reducir la PIO por debajo de 20 mm Hg, posteriormente le asociamos un alfa-agonista (brimonidina). Con esta asociación la PIO se mantiene alrededor de 18 mm Hg.

Las drusas de papila producen alteraciones del campo visual, que pueden dificultar la valoración de los defectos producidos por otras enfermedades asociadas a éstas como el glaucoma (5). En nuestro caso, al ser las drusas oftalmoscópicamente visibles, fue fácil su sospecha diagnóstica, no obstante, se realizó una ecografía B, método muy sensible y que ha demostrado ser superior al TAC orbitario para el diagnóstico de las drusas papilares, ya que detecta los depósitos cálcicos dentro del nervio óptico (6).

Es conocido, que tanto las drusas de papila como el glaucoma pueden dar lugar a un defecto campimétrico progresivo, siendo el defecto más frecuente en las drusas el escalón nasal inferior (5). Nuestra paciente presentaba este defecto en AO junto a un agrandamiento de la mancha ciega también bilateral, atribuible a las drusas y un escalón nasal superior en el ojo derecho. Este hecho nos ha impedido determinar en qué medida son las drusas o la hipertensión ocular de esta paciente las responsables de los defectos del campo visual.

Por ello, los pacientes con drusas de papila y glaucoma requerirían un estudio especial del nervio óptico, ya que puede ser difícil valorar cuál de las dos entidades es la responsable de la evolución del daño de las fibras nerviosas.

En nuestro caso, pensamos que la realización de otras pruebas más sensibles como la perimetría automatizada de longitud de onda corta (PALOC) que es una técnica que detecta alteraciones del campo visual más precozmente que la perimetría clásica blanco-blanco (7), no nos indicaría tampoco cuál de estas dos entidades es la causante del defecto campimétrico.

Asimismo, la tomografía óptica de coherencia (TOC), que es el indicador más sensible del daño glaucomatoso y que mide cuantitativamente el grosor de la capa de fibras nerviosas, detectando un adelgazamiento precoz de la misma, ya sea generalizado o localizado (8), tampoco aportaría más información ya que en las drusas del nervio óptico también existiría un adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas, pues en su patogénesis se ha postulado una interrupción del flujo axoplásmico por un canal escleral estrecho, un metabolismo axonal anormal que produce un acúmulo de calcio intra y extracelular (1) y la presencia de discos ópticos displásicos (3).

Actualmente realizamos un seguimiento de la paciente y un estudio campimétrico cada 6 meses, y su PIO se mantiene alrededor de 18 mmHg con dos fármacos. Sin embargo, si aumentan los defectos campimétricos, como no vamos a poder evaluar si esta progresión es debida al glaucoma o a las drusas de papila, pues ambos lo producen en su evolución, y/o se produce una elevación de la PIO por encima de 20 mm Hg, pensamos que esta paciente requeriría ser intervenida quirúrgicamente, para realizarle una esclerectomía profunda no perforante (EPNP) o una trabeculectomía.

La existencia simultánea de drusas del nervio óptico y glaucoma dificulta la valoración de las excavaciones papilares y del defecto campimétrico, dos de los pilares básicos en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma.

Presentamos el caso de una paciente de 21 años, a la que en una exploración rutinaria se le descubrió una presión intraocular (PIO) de 22 mm Hg en ambos ojos (AO) y una elevación papilar en AO. Tras confirmar la presencia de drusas de papila mediante autofluorescencia y ecografía B, se realizó una curva tensional donde se obtuvieron cifras entre 22 y 26 mm de Hg. En la campimetría presentó un defecto nasal inferior en el ojo izquierdo y nasal superior e inferior en el derecho, con agrandamiento de la mancha ciega en AO. Discutimos la utilidad que otras técnicas más sensibles podrían tener para estudiar el nervio óptico y evaluar el defecto campimétrico en esta paciente.

Drusas del nervio óptico, glaucoma.

The simultaneous occurrence of both optic nerve head drusen and glaucoma make it difficult to evaluate visual field deffects and optic disc cupping, two very important exams for the diagnosis and management of glaucoma.

We present a case report of a 21 years old woman that presented high intraocular pressure (IOP) and bilateral elevation of both optic discs in a routine exam. The presence of optic disc drusen was confirmed using B-Scan echography and red-free photographs of the optic disc. The IOP diurnal curve revealed figures between 22 and 26 mm Hg.

The visual field showed a lower nasal defect in the left eye and both superior and inferior nasal defect in the right eye, with an enlarged blind spot in both eyes.

We discuss the role of more sensitive imaging techniques for the evaluation of the optic disc and visual field defect in this patient.

Drusen of the optic nerve head, glaucoma.

1. Tso MOM. Pathology and pathogenesis of drusen of the optic nerve head. Ophthalmol 1981; 88: 1066-1080.

2. Lorentzen SE. Drusen of the optic disc: a clinical and genetic study. Acta Ophthalmologica 1966; 90: 1-180.

3. Antcliff RJ, Spalton DJ. Are optic disc drusen inherited? Ophthtalmol 1999; 106 (7): 1278-1281.

4. Grover S, Fishman GA, Brown J. Frecuency of optic disc or parapapillary nerve fiber layer drusen in retinitis pigmentosa. Ophthtalmol 1999; 104 (2): 295-298.

5. Samples J, Van Burskirk M, Shults W. Optic nerve head drusen and glaucoma. Arch Ophthalmol 1985; 103 (11): 1678-1680.

6. Kurz-Levin MM Landau K. A comparison of imaging techniques for diagnosing drusen of optic nerve head. Arch Ophthalmol 1999; 117(8): 1045-1049.

7. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ, Brandt JD. Progression of early glancomatous visual field loss as detected by blue on yellow and standard white on white automated perimetry. Arch Ophthalmol 1993; 111: 651-654.

8. Shiyoung R, Noecker RJ, Schuman JS. Evaluation of coexisting optic nerve drusen and glaucoma with optical coherence tomography. Ophthalmol 1997; 104 (7): 1138-1144.