Fig. 1Dres. Sampedro A, Ruiz Rodríguez M, Alonso Álvarez C, Usabiaga Bernal JM, Rodríguez Vázquez M, Álvarez A
Hospital de Jarrio. Coaña. Asturias.
Introducción
La enfermedad de Wegener (EW), se trata de una vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, asociada a una glomerulonefritis segmentaria con proliferación extracapilar. Pueden afectarse otros territorios con granulomas en la pared vascular y afectación de arterias de pequeño y mediano calibre.
En su patogenia se involucra un agente etiológico desconocido que penetraría por las vías aéreas originando una respuesta neutrofílica que en pacientes con capacidad de sintetizar anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) provocaría una activación celular y finalmente la lesión vascular (1).
También puede haber manifestaciones a otros niveles: articular, piel, sistema nervioso, cardíaco, gastrointestinal u ocular.
La afectación ocular, incluso como primera manifestación (hasta en un 15% de los casos), puede presentarse en forma de conjuntivitis, uveítis, afectación del nervio óptico y oclusión de las arterias retinianas. La proptosis es poco común (2%) pero es un hallazgo muy característico.
Para el diagnóstico de confirmación se precisa de la biopsia con presencia de vasculitis granulomatosa y necrosis extravascular que afecta a arterias de pequeño y mediano calibre.
Sin un correcto tratamiento, la supervivencia media es de 5 meses tras el desarrollo de la afectación renal, con una mortalidad del 90% a los 2 años.
El tratamiento de elección es la ciclofosfamida a dosis de 1-2 mg/kg/día mantenido como mínimo un año tras la remisión de la actividad inflamatoria, ajustando la dosis para mantener una cifra de leucocitos aceptable, asociando el empleo de corticoides a dosis de 1 mg/kg/día, en dosis única matutina; la inyección de bolus de corticoides en las formas rápidamente progresivas también puede ser utilizada. Después de la remisión se pueden suspender los corticoides y mantener la ciclofosfamida durante 6 a 12 meses o bien sustituirla por azatioprina (2).
Algunos autores han demostrado la eficacia del trimetroprimsulfametoxazol (cotrimoxazol) en el mantenimiento de la remisión ya que controlaría una eventual sobreinfección por S. Aureus (3,4).
El seguimiento de la actividad de la enfermedad se realiza mediante el control clínico y analítico (VSG y ANCA);
Caso clínico
Paciente de 39 años, conocida de nuestro servicio por edema palpebral recurrente. Posteriormente presenta una ligera proptosis con desplazamiento hacia abajo del globo ocular derecho y diplopía (fig. 1).
Fig. 1
El TC orbitario mostró una masa con captación de contraste, compatible con pseudotumor inflamatorio (figs. 2 y 3), por lo que fue tratada con altas dosis de corticoides. Ante la mala evolución se decide realizar RM y posterior biopsia quirúrgica, mostrando esta última múltiples granulomas necrotizantes que engloban arterias y vénulas, algunas con necrosis fibrinoide de sus paredes, compatible con una Enfermedad de Wegener (figs. 4 y 5).
Figs. 2 y 3
Figs. 4 y 5
La paciente fue tratada con:
1. Radioterapia orbitaria.
2. Ciclofosfamida (95 gramos de dosis acumulada) en asociación a corticoterapia.
3. Trimetropín-sulfametoxazol.
La enferma desarrolló como complicaciones: edema de papila postradioterapia sin repercusión clínica y cistitis hemorrágica severa secundaria al tratamiento con ciclofosfamida.
Actualmente la paciente se encuentra asintomática (fig. 6) y sin presentar otra localización característica de la enfermedad.
Fig. 6
Comentario
Las manifestaciones oculares de la EW aparecen entre un 28-58% y puede afectarse el segmento anterior, pero lo más común es la del segmento posterior, la proptosis por pseudotumor inflamatorio ocurre en un (2%) pudiendo ser ésta según opina Straatsma afectación contigua si la lesión orbitaria era secundaria a la enfermedad sinusal o focal si la afectación ocular era debida a vasculitis orbitaria primaria (5). En el segmento anterior pueden verse: escleritis necrotizante siendo en estos casos la anatomía patológica semejante a las escleritis presentes en otras enfermedades autoinmunes (6) pudiendo ser útil la biomicroscopia ultrasónica en estos casos (7), conjuntivitis (8), afectación palpebral (9), etc.
La afectación del polo posterior se muestra como: epiteliopatía placoide multifocal posterior aguda (10), escleritis posterior (11), obstrucción de la arteria central de la retina (12), neuropatía óptica (13), etc.
La lesión orbitaria puede involucrar las glándulas lagrimales y llevar en determinadas ocasiones a un resultado imprevisible como la enucleación (14), puede afectar el saco lagrimal y a veces semejar un tumor (15), o provocar una obstrucción del canal nasolagrimal que podría solucionarse con cirugía endoscópica (16). Múltiples publicaciones ponen de relieve las posibles manifestaciones a nivel ocular de la EW (17-19) y que hay que diferenciar de otras enfermedades autoinmunes que afectan la órbita con relativa frecuencia (20).
La paciente aquí reportada por nosotros presenta una EW con localización orbitaria limitada en forma de pseudotumor inflamatorio (21,22) de la órbita y que para su diagnóstico se precisó la realización de una biopsia orbitaria (23), pues la paciente a pesar de un tratamiento corticoideo previo e incluso radioterapia no mejoró del pseudotumor inflamatorio peligrando la integridad ocular.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica asociado a un examen de tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética (RM) (24), siendo necesaria la biopsia para una confirmación diagnóstica.
En la analítica los ANCA van dirigidos contra antígenos localizados en los lisosomas de los monocitos y los gránulos de los neutrófilos. Mediante inmunofluorescencia indirecta, hay dos patrones: el citoplasmático (c-ANCA) y el perinuclear (p-ANCA). Por ELISA se demuestran dos especificidades antigénicas: antimieloperosidasa (MPO-ANCA) y antiproteinasa 3 (PR3-ANCA). En pacientes con vasculitis, aproximadamente el 90% de CANCA son PR3-ANCA y aproximadamente el 90% de p-ANCA son MPO-ANCA. En la granulomatosis de Wegener la determinación de PR3-ANCA es positiva en el 95% de los pacientes con enfermedad activa generalizada, y en el 70% de los que presentan enfermedad activa limitada (1). Su efectividad en el seguimiento de estos pacientes es cuestionada por diferentes autores.
Actualmente se estudia un nuevo autoanticuerpo circulante contra antígenos del epitelio corneal, concretamente el anticuerpo BCE-A que estaría presente en la EW y en la artritis reumatoide (25).
El tratamiento más ampliamente utilizado es el realizado en nuestro caso basado en ciclofosfamida asociando corticoides (26) y añadiendo el trimetropín-sulfametoxazol a posteriori para disminuir las recurrencias (3,4).
La ciclofosfamida tiene como efecto secundario más importante la cistitis hemorrágica complicación que presentó nuestra paciente y que suele controlarse de forma satisfactoria con tratamiento medico.
El uso de inmunoglobulinas para el tratamiento de la EW es novedoso en nuestros días y amplia el campo terapéutico (27,28).
La cirugía tiene contadas indicaciones a no ser la descompresión del nervio óptico (29), generalmente el tratamiento médico es eficaz contra las diferentes complicaciones de la EW a nivel orbitario.
En conclusión la EW es una entidad que puede presentarse limitada a la órbita y que para su tratamiento debemos poner en juego todo nuestro arsenal terapéutico y nos hace estar siempre atentos a la posible generalización del proceso.
Resumen
Objetivo/método. Revisar las historias clínicas de los pacientes conocidos de nuestro servicio con diagnóstico de pseudotumor inflamatorio de órbita.
Encontramos 3 casos de los que dos se confirmaron como enfermedad de Wegener, un caso generalizado y otro de forma localizada afectando exclusivamente la órbita, el cual presentamos y documentamos con abundante iconografía.
Resultados/conclusiones. Presentamos una paciente de 39 años con un pseudotumor inflamatorio de la órbita que tras biopsia se confirma como granulomatosis de Wegener siendo tratada con ciclofosfamida y corticoides así como trimetropín-sulfametoxazol sin mostrar hasta el momento una generalización del proceso.
Concluimos por tanto que el tratamiento fue correcto a pesar de las complicaciones presentadas.
Palabras clave
Granulomatosis de Wegener, órbita.
Summary
Objective/method. We have reviewed the clinical records of all the patients treated in our hospital with the diagnosis of orbitary inflammatory pseudotumor.
We have found three cases. Two of them were confirmed as Wegener disease. One of them had systemic affectation, the other was local spread.
We show a great number of images about them.
Results/conclusions. We reported the case of a 39 years old woman with the diagnosis, after biopsy, of Wegener granulomatosis. She was treated with ciclophosphamide, corticoids and trimethroprim sulfamethoxazole.
Up to date she has presented a good response to the treatment.
Key words
Wegener granulomatosis, orbital.
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