REVISIÓN

Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz

La neurooftalmopatía diabética es la manifestación a nivel ocular de la neuropatía diabética. En trabajos anteriores hemos detallado la patología del nervio óptico como complicación más frecuente e importante (1). La afectación del nervio óptico se enmarca dentro de las mononeuropatías. Otra mononeuropatía de importancia en clínica es la oftalmoplejía diabética. La segunda de las categorías en las que se clasifica la neuropatía diabética es la neuropatía autonómica, que se manifiesta a nivel del aparato visual afectando a la pupila, siendo otras manifestaciones las referidas a la profundidad de la cámara anterior, regulación del flujo sanguíneo, etc.

En este trabajo vamos a analizar las manifestaciones clínicas más importantes de la neuropatía excluyendo la patología del nervio óptico.

La forma más frecuente de mononeuropatía es la que afecta a los nervios craneales. Cuando se lesionan varios troncos nerviosos principales se denomina neuropatía múltiple. Aunque cualquier nervio craneal puede afectarse, los nervios de la musculatura extrínseca ocular son los que se lesionan con mayor frecuencia.

El tercer par craneal es el afectado con mayor frecuencia, el siguiente es el VI par y con menos frecuencia se afecta aisladamente el IV par. Igualmente se pueden producir lesiones aisladas de los nervios oculomotores e infrecuentemente afectaciones combinadas. En general la pupila no suele estar afectada pero cuando se produce la recuperación suele ser más lenta (2). Las parálisis del tercer par pueden ser completas o incompletas según involucran a la totalidad o a parte de los músculos por él inervados. En la parálisis diabética del tercer par no se altera el reflejo pupilar, aunque hay descritos casos aislados con afectación pupilar (2). Esto se explica porque las fibras parasimpáticas pupilomotoras se disponen en la periferia del nervio y la lesión isquémica es fundamentalmente a nivel centrofascicular (3).

La conservación del reflejo pupilar es importante en el diagnóstico diferencial de las parálisis del tercer par, siendo necesaria la exclusión de una causa orgánica cuando está afectado. La oftalmoplejía afecta preferentemente a pacientes con edad superior a los 40-50 años siendo la diabetes y la hipertensión dos factores de riesgo importantes, especialmente si se asocian. El cuadro clínico suele ser agudo, siendo los síntomas de presentación el dolor y la diplopía. En casi el 50 por ciento de los pacientes aparece dolor retro o supra ocular, habitualmente precediendo a la parálisis (4).

Otros autores han demostrado afectación general, especialmente cefaleas, al comienzo del cuadro clínico. La causa del dolor se atribuye a la afectación de las dos primeras ramas del trigémino en el seno cavernoso. Aunque también podría ser el resultado de la lesión de fibras sensoriales dentro del propio nervio. Una característica fundamental de la oftalmoplejía diabética es su tendencia a la recuperación espontánea. La mayoría de los casos se resolvieron completamente por sí solos entre 1 y 3 meses, lo que sugiere que se trata de un proceso de desmielinización con mínima lesión axonal (5), en los casos en los que la neuropatía no mejora entre 3 y 6 meses tras su instauración se debe sospechar otra etiología. No es necesario, aunque tampoco existe, ningún tratamiento específico. Pueden requerirse analgésicos y la oclusión del ojo desviado para evitar la diplopía. El buen control de la glucemia es siempre deseable para la prevención del cuadro, ya que el trastorno metabólico parece un factor importante en su desarrollo.

La alteración pupilar en la diabetes se interpreta como una manifestación de la neuropatía autonómica.

En la pupila del diabético se afecta tanto la anatomía como la inervación autonómica del iris. Las alteraciones observadas son todavía mal conocidas, lo que impide su adecuada comprensión a la vez que puede dar lugar a controversia. Dado que las alteraciones anatómicas e inervacionales pueden ocurrir simultáneamente, es difícil saber en qué medida es cada una responsable de la respuesta pupilar alterada.

La alteración pupilar parece deberse tanto a un defecto en la inervación parasimpática como simpática (6). Se caracteriza por una disminución del tamaño pupilar y una respuesta pobre a la luz que se expresa en una menor velocidad y amplitud de la constricción, así como en un tiempo de latencia también prolongado (7). Algunos autores (7) han encontrado que estos hallazgos guardan relación con el control glucémico y la gravedad de la retinopatía. Recientemente se ha descrito un método de reflexión de luz infrarroja para evaluar la función pupilar que demostró que entre pacientes diabéticos sin signos clínicos de neuropatía el parasimpático se afecta antes que el simpático, traduciendo además una alteración subclínica del sistema nervioso autónomo asociado a diabetes mellitus. Se ha descrito como hallazgo extraordinariamente raro en la diabetes la aparición de seudopupila de Argyll Robinson. Creemos que esta posibilidad debe entenderse con cautela si consideramos que un reflejo fotomotor disminuido o incluso abolido puede interpretarse en base a las alteraciones del sistema nervioso autónomo antes mencionadas. La detección de alteraciones pupilares, como la presencia de una pupila pequeña y escasamente reactiva, probablemente nos debe hacer sospechar la presencia de neuropatía a nivel de otros órganos. Aunque estos trastornos no dan síntomas han sido utilizados para explicar la mala respuesta a los colirios midriáticos que ocurre en la diabetes. Esta explicación clásica nos parece insuficiente. Mencionaremos únicamente dos objeciones de los numerosos interrogantes que plantea la pupila diabética. Dado que el diámetro pupilar depende fundamentalmente del parasimpático, en caso de existir denervación cabría esperar una pupila más dilatada, y para la denervación simpática, en la que sí existe miosis, esperaríamos una respuesta aumentada a los agentes simpaticomiméticos. Esta hipersensibilidad simpática ha sido demostrada presentando una aproximación coherente al problema de la pupila diabética. Los resultados sostienen la hipótesis de la denervación simpática como causa de las alteraciones pupilares que estarían en relación con la duración de la diabetes. Otros factores que posiblemente haya que tener en cuenta puede ser la alteración metabólica, lesiones a nivel muscular, receptores, la propia estructura del iris, e incluso alteraciones en el acuoso (8).

Sea cual sea el mecanismo, la pupila del diabético con frecuencia dilata mal, lo que dificulta tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos. Como agentes dilatadores utilizamos la habitual asociación de un simpaticomimético y un parasimpaticolítico, fenilefrina más tropicamida preferentemente aunque en ocasiones sustituimos por ciclopentolato.

Incluimos en este apartado algunas alteraciones de fisiopatología muy diferente y que tienen como único nexo común la afectación neural.

Se han descrito diversas lesiones en la córnea del diabético: queratitis filamentosa, hipoestesia, úlceras neurotróficas, pliegues en la membrana de Descemet, distrofia epitelial y queratopatía neuroparalítica.

En general se puede aceptar que las lesiones epiteliales pueden afectar a la mitad de los diabéticos asintomáticos. Las lesiones son transitorias y recuerdan las de la queratitis estafilocócica. Se ha relacionado con la neuropatía periférica diabética y se han definido varios predictores: umbral de percepción de vibración, disminución de la sensibilidad periférica, reducción del tiempo de rotura lagrimal, etcétera.

Nosotros hemos encontrado con mayor frecuencia una queratitis punteada superficial que aunque suele resolverse espontáneamente tiende a recurrir. Otras alteraciones menos frecuentes son la disminución de la sensibilidad corneal y úlceras epiteliales persistentes o neurotróficas.

La epiteliopatía corneal también aparece en el diabético después de diversos procedimientos quirúrgicos, en especial la vitrectomía y la extracción de catarata. Sin embargo, la aplicación de fotocoagulación panretiniana con láser no produce cambios en el endotelio corneal.

La cicatrización corneal en los diabéticos sigue siendo motivo de controversia. En general parece haber poco retraso en la cicatrización de los diabéticos. Sin embargo, la tendencia a desarrollar erosiones recidivantes es mayor en los diabéticos, probablemente debido a la débil adherencia del epitelio corneal al estroma que puede estar relacionado con una reducción en el número de hemidesmosomas (9).

Los estudios morfométricos y la microscopia han demostrado diversas alteraciones celulares en el epitelio corneal.

Los estudios experimentales han permitido establecer cambios neurales y en las fibras nerviosas en la córnea de ratas diabéticas, así como que los problemas en la cicatrización epitelial se deben al daño en la membrana basal con una disminución consecuente de las células epiteliales regeneradas.

El endotelio corneal también sufre modificaciones. Se ha descrito una alteración de la permeabilidad que condicionaría alteraciones en el grosor de la córnea, llegándose a demostrar que en pacientes con más retinopatía existe un engrosamiento más marcado (10). Además se han detectado alteraciones en la densidad y en la morfología celular (10,11).

Existen importantes argumentos a favor de que la queratopatía es una complicación de la neuropatía. Se han demostrado diversas alteraciones morfológicas en los nervios de la córnea, entre ellas irregularidades en la lámina basal de las células de Schwamn y degeneración axonal. Otros autores consideran la queratopatía como una manifestación de la neuropatía periférica, ya que han encontrado que su gravedad está en relación con el grado de disminución de la sensibilidad periférica (12).

Se ha demostrado la existencia de la vía de la aldosa reductasa tanto en el tejido nervioso como en el epitelio de la córnea, lo que sugiere una fisiopatología común, habiéndose empleado con éxito los inhibidores de la aldosa reductasa por vía tópica en algunos casos excepcionales en los que la epiteliopatía diabética constituyó un grave problema.

Aunque la parálisis del VII par aparece ocasionalmente en la diabetes su inclusión dentro de las neuropatías diabéticas es dudosa. Como rasgo diferenciador algunos autores estiman que la recuperación es peor en los diabéticos (13).

Se trata de una complicación extraordinariamente rara en el curso de la diabetes, de la que se han descrito algunos casos aislados. La fisiopatología es desconocida, pero necesariamente diferente a las alteraciones previamente descritas. Nosotros hemos tenido un caso (14) de un varón de 48 años insulinodependiente que estaba siendo tratado con antidiabéticos orales. Coincidiendo con un episodio de descompensación de la glucemia desarrolló un nistagmus con paresia del recto interno y tortícolis. En el fondo de ojo se apreciaron varios exudados algodonosos como única manifestación de la retinopatía. Tras la corrección del trastorno metabólico la oftalmoplejía, el nistagmus y los exudados algodonosos desaparecieron. Una alteración similar descrita en un diabético fue relacionada con un posible infarto lacunar en el núcleo intersticial de Cajal (15) (figs. 1-9).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Figs. 5 y 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

La neurooftalmopatía es la manifestación de la neuropatía diabética a nivel del aparato visual. En trabajos previos hemos estudiado la afectación del nervio óptico en la diabetes. Esta manifestación se considera formando parte de las mononeuropatías. Otra mononeuropatía es la oftalmoplejía diabética. La neuropatía autonómica, segunda categoría de la clasificación de las neuropatías, se manifiesta a nivel oftalmológico principalmente afectando a la pupila.

La oftalmoplejía es la forma más frecuente de mononeuropatía. Aunque cualquier nervio craneal puede afectarse los nervios de la musculatura extrínseca son los que se lesionan con mayor frecuencia. El tercer par craneal es el más afectado siendo en orden de frecuencia el VI par y muy infrecuentemente el IV par. La conservación del reflejo pupilar sirve de ayuda para el diagnóstico diferencial.

La alteración pupilar en la diabetes se interpreta como una manifestación de la neuropatía autonómica. En la pupila del diabético se afecta tanto la anatomía como la inervación autonómica del iris. La alteración pupilar parece deberse tanto a un defecto en la inervación parasimpática como simpática. Se caracteriza por una disminución del tamaño pupilar y una respuesta pobre que se expresan en una menor velocidad y amplitud de la constricción, así como en un tiempo de latencia también prolongado. Otras manifestaciones de la neuropatía son la epiteliopatía corneal, y con mucha menor frecuencia las parálisis faciales y excepcionalmente el nistagmus.

Neuropatía, diabetes, nistagmus, oftalmoplejía, córnea.

1. Diabetes Mellitus. Who Study Group. Technical report series. N.º 727. 1985.

2. Naghimi R, Subuhi R. Diabetic oculomotor neuropathy; involvement of the pupillomotor fibres with slow resolution. Horm Metab Res 1990; 22: 38-40.

3. Brown MJ, Greene DA. Diabetic neuropathy: pathophysiology and management. In: Peripheral Nerve Disorders. London. Asbury AK and Gilliat Eds 1984; 126-153.

4. Zorrilla JH, Kozak GP. Ophthalmoplegia in diabetes mellitus. Ann Intern Med 1967; 67: 968-973.

5. Asbury AK, Aldrege H, Hershberg R, Fisher CM. Oculomotor palsy in diabetes mellitus a clinicopathological study. Brain 1970; 93: 556-566.

6. Pfeiffer MA, Weinberg CR, Cook DL. Correlations among autonomic, sensory and motor neural function tests in untreated non insulin-dependent diabetic individuals. Diabetes Care 1985; 8: 576-584.

7. Lanting P, Hainmans JJ, Reulen JP. Pupillary lighr reflex and quantitative sensory and motor neural function tests in diabetic patients. J Neurol 1988; 235: 245-247.

8. Oshika T, Kato S, Funatsu. Quantitative assessment of aqueous flare intensity in diabetes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989; 227: 518-520.

9. Tabatabay CA, Bumbacher M, Baugmgatner B, Leuenberger PM. Reduced number of hemidesmosomes in the corneal epithelium of diabetics with proliferative retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226: 389-392.

10. Schultz RO, Matsuda M, Yee RW. Corneal endothelial changes in type I and type II diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1984; 98: 401-410.

11. Pardos GJ, Kratchmer JH. Comparison of endothelial cell density in diabetics and a control population. Am J Ophthalmol 1980; 90: 172-174.

12. Schultz RO, Peters MA, Sobocinski. Diabetic keratopathy as manifestation of peripheral neuropathy. Am J Ophthalmol 1983; 96: 368-371.

13. Borsoni P, Cerri A, Antinossi M: Paralisi periferica del faccoale e diabete: novo criterio per la diagnosi differenziale tra mononeuropatia diabetica e paralisi di Bell. Acta Otorhinolaryngol 1987; 7: 501-508.

14. Macarro A, Gamazo M, Bueno J, Fernández-Vigo J. Nistagmus diabético. Stud Ophthalmol (en prensa).

15. Greeberg HS, Dewitt LD. Periodic nonalternating ocular sken deviation accompained by head tilt and pathologic lid retraction. J Clin Neuro-Ophthalmol 1983; 3: 181-184.