Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

El pterigium es una reacción hiperplásica conjuntival que se desarrolla desde la conjuntiva hacia la córnea; parece ser que ocurre por efecto de los rayos ultravioletas sobre la actividad de los fibroblastos subconjuntivales. Ocasiona problemas cosméticos e irritativos y provoca disminución de la agudeza visual por alteración de la transparencia corneal en el eje visual. Se han sugerido diversos procedimientos para erradicar el pterigium, todos ellos motivados por la alta tasa de recurrencia del mismo: autoinjertos conjuntivales, mitomicina tópica postquirúrgica a distintas concentraciones, mitomicina intraoperatoria, beta terapia, ... (1-3).

Uno de los procedimientos consiste en el uso coadyuvante de sustancias que eviten el crecimiento recurrente de los fibroblastos, entre ellos la mitomicina C, que es un antibiótico aislado del calco de cultivo del Streptomices caespitosus. Inhíbe la síntesis del ADN, ARN y la síntesis de proteínas y han sido usado por vía sistémica como droga antitumoral. Por actuar inhibiendo la proliferación de fibroblastos (4) se ha usado también intraoperatoriamente en la cirugía filtrante del glaucoma para impedir el cierre de la ampolla de filtración (5).

El propósito del siguiente estudio es analizar el efecto de la mitomicina C sobre la tasa de recidiva del pterigium extirpado quirúrgicamente, y las posibles complicaciones provocadas por el uso de esta sustancia.

Presentamos un estudio retrospectivo de pacientes con pterigium a los que se les extirpó dicho pterigium aplicándose intraoperatoriamente mitomicina C.

Se estudiaron cincuenta pterigium primarios y recurrentes de cuarenta pacientes intervenidos en nuestro servicio entre enero de 1993 y diciembre de 1996.

En ellos se recogieron datos personales como edad y sexo, antecedentes oculares, entre los cuales consideramos aquellos que podían predisponer a la aparición de úlceras corneales como el padecer la enfermedad de Sjöegren, queratoconjuntivitis atópica o queratoconjuntivitis herpética. Valoramos también si el pterigium era primario o recurrente y si era invasivo (considerado como crecimiento del tejido conjuntival hiperplásico en córnea clara) o no invasivo. Analizamos sobre todo las complicaciones posibles tras la aplicación de la sustancia y las clasificamos en inmediatas (antes de 24 horas tras la cirugía), precoces (entre 24 horas y una semana tras la cirugía) y tardías (más de una semana tras la cirugía), contemplando entre las posibles: adelgazamiento corneal o escleral, escleritis, uveítis, catarata, infección, glaucoma, calcificación escleral y retraso en la epitelización del defecto epitelial, entendido como persistencia del defecto epitelial durante más de 24 horas. Contemplamos los casos que recidivaron tras el tratamiento con mitomicina C y si éstos eran primarios o ya intervenidos quirúrgicamente, considerando recidiva todo aquel crecimiento fibroso en córnea clara antes del año de la cirugía, teniendo en cuenta que el 97% de las recurrencias se dan dentro del primer año de la erradicación (6).

El protocolo quirúrgico fue el mismo en todos los pacientes: se disecó el cuerpo del pterigium inyectando lidocaína subconjuntival con una aguja de 30 g y se extirpó con tijera de wescot. Se hizo cauterización de los vasos sangrantes de esclera con diatermia bipolar y se delaminó el tejido corneal con cuchillete quirúrgico. La mitomicina se aplicó con spongostán previamente embebido en una solución de 0,2 mg/ml, durante 3 minutos, localizadamente en el área escleral evitando el área corneal y cubierto por la conjuntiva, tras lo cual se procedió al lavado de la zona con suero fisiológico y durante 5 minutos y se resuturó la conjuntiva borde a borde con sede de 8/0, que se retiró posteriormente a los 10 días de la cirugía.

El tratamiento postquirúrgico consistió en pomada antibiótica y oclusión durante 24 h, y después antibioterapia tópica instilada cada 8 horas hasta la reepitelización total del defecto epitelial corneal.

Los pacientes se controlaron a las 24 horas, a los tres días, al mes, a los seis meses y al año, habiendo un seguimiento mínimo de 6 meses y máximo de un año, con una media de seguimiento de 10,25 meses.

En la distribución de pacientes por sexos un 30% eran mujeres. La media de edad era también más alta entre las mujeres: 64,81 años, con una desviación estándar de 7,57 y un rango entre 48 y 79. La edad media en el caso de los varones era de 58,29, con una desviación estándar de 14,13 y un rango entre 38 y 79 (tabla I).

Ningún paciente presentó enfermedades del tejido conectivo, o síndrome de ojo seco, ni otros predisponentes a complicaciones, en cuyo caso hubieran sido excluidos del estudio.

Todos los pterigium tratados con mitomicina eran invasivos, de ellos tan sólo tres casos invadían área pupilar. Un 70% eran recidivantes, ya que durante el primer año del uso de la mitomicina C sólo se aplicó a pterigium recidivantes, ante la posibilidad de que surgieran complicaciones graves. Posteriormente, y ante los buenos resultados obtenidos, se aplicó a todos.

Al año habían recidivado sólo siete casos del total de los tratados (14), de ellos tres casos eran ya previamente recidivados, los demás eran primarios (tabla II). Ninguno de los casos en el estudio se había tratado previamente con MMC, ni los primarios ni los recurrentes. El tiempo medio de recidiva fue parecido en ambos grupos: de 7,4 meses para los casos primarios y de 6,8 meses para los recurrentes.

Respecto a las complicaciones del procedimiento, no encontramos ningún caso de complicaciones postquirúrgicas inmediatas (<24 horas) ni tardías (>1 semana) y dentro de las precoces encontramos seis casos de adelgazamiento corneal, cinco de ellos leves (afectaban a menos de 1/4 del grosor corneal) y tan sólo uno grave (2%) que era un caso recidivante, y que amenazó perforación corneal (afectaba más de 2/3 del grosor corneal) y precisó un control riguroso y la adaptación de una lente de contacto terapéutica, con la que permaneció estable y que posteriormente se pudo retirar cuando se desarrolló una neovascularización sobre la zona adelgazada. Encontramos en este período trece casos de retraso en la epitelización de la erosión corneal, que en todos los casos resolvieron satisfactoriamente (tabla III).

El pterigium es una patología altamente frecuente en geografías soleadas y calurosas, y que puede presentar una grave amenaza para la visión si en su crecimiento, favorecido por adecuadas condiciones ambientales, invade el área pupilar. Hemos visto que esta patología es bastante más frecuente y precoz en hombres que en mujeres, quizá por la relación que tiene con los trabajos al aire libre en ambientes calurosos y polvorientos, que por lo general son desempeñados por varones.

Histológicamente, bajo el vértice del pterigium donde se ha destruido la membrana de Bowman, hay una intensa actividad fibroblástica. Esta hiperactividad de los fibroblastos es difícilmente controlable, por lo que tras la cirugía convencional las recidivas son muy altas (30%-90%, según autores y zonas) (7,8). Es por esto que se han descrito diversas técnicas quirúrgicas y métodos para evitar esta alta tasa de recidivas: avulsión, deslizamiento de la mucosa, técnica de la esclerótica desnuda, desviación de la cabeza del pterigium, autoinjertos de mucosa bulbar y yugal, autoinjertos de limbo y coadyuvantes a la cirugía (tioterapia, mitomicina C, láser excimer, betaterapia, ....) (3).

La mitomicina es un antimitótico que puede inhibir el crecimiento de los fibroblastos, es decir actuaría directamente sobre la causa principal de la alta tasa de recidivas del pterigium. Se ha propuesto su uso como colirio tópico tras la cirugía e intraoperatoriamente a dosis no citolíticas sino menores, inhibidoras de la proliferación celular (4) y a distintas concentraciones justificadas por distintos trabajos: 0,1, 0,2, 0,4 mg/ml, de tres a cuatro veces al día, durante 7-14 días (2,7,11), y como aplicación intraoperatoria: 0,2-0,4 mg/ml durante 3-5 minutos (1,9), mostrando un mayor número de complicaciones en los usos de la mitomicina C como colirio tópico bajo el control del paciente y que fueron en algunos casos muy graves: glaucoma secundario, perforación corneal, catarata (10-12) que han planteado a algunos autores dudas sobre la conveniencia o no de su uso (13).

En nuestro estudio hemos valorado el uso de mitomicina C intraoperatoria tras la extirpación del pterigium a concentraciones de 0,2 mg/ml. Según autores las tasas de recidiva tras cirugía del pterigium con mitomicina intraoperatoria oscilan entre un 4% y un 11% (1,5,14). En nuestro estudio tenemos una proporción de recidivas que se acercan a las descritas (14%). La tasa de complicaciones graves fue de un 2% con un solo caso de adelgazamiento corneal severo.

Concluimos por tanto, que el uso de mitomicina C intraoperatorio a las dosis reseñadas, en las que están de acuerdo los diversos autores, es un tratamiento eficaz para disminuir las recidivas del pterigium, presentando una muy baja tasa de complicaciones. Creemos por ello que su uso está indicado en los casos de pterigium recidivante.

Objetivos: Estudiar pacientes con pterigium intervenidos con mitomicina C intraoperatoria, para comprobar su eficacia en la prevención de recidivas, y valorar las posibles complicaciones del uso de esta sustancia.

Material y métodos: Estudio descriptivo de una serie de cincuenta casos de pterigium tratados con mitomicina C intraoperatoria. Valoramos datos personales, patologías oculares predisponentes a la ulceración corneal, características del pterigium (recurrente o no, invasivo o no), técnica quirúrgica, seguimiento del paciente (complicaciones postquirúrgicas, recidiva o no de la patología al cabo de un año). Se hizo un tiempo de seguimiento medio de 10,25 meses.

Resultados: Mayor prevalencia de la patología en varones (70% de hombres y 30% de mujeres). Tasa de recidivas al cabo del año del 14%. 2% de complicaciones graves (un caso de adelgazamiento corneal severo).

Conclusión: Eficacia de la aplicación intraoperatoria de mitomicina C en la exéresis del pterigium, reduciendo notablemente la tasa de recidiva y creando mínimas complicaciones graves.

Mitomicina C, pterigium, recidiva.

Purpose: To study patients with pterygium treated with intraoperative mitomycin C, to check its efficiency to lessen the pterygium recurrence, and to value the possible complications of this substance.

Methods: We checked 50 patients with pterygium treated with intraoperative mitomycin C. We studied personal facts, previous ocular patology, recurrent or primary pterygium, surgical technique and following of the patient (postquirurgical complications, recurrence of the patology after one year).

Results: Pterygium is more common in men than in women (70% for men). Recurrences rate after one year: 14%. 2% of serious complications: one case of severe corneal melting.

Conclusions: Intraoperative mitomycin C is an effective method to treat and prevent the recurrences of pterygium with minimal serious complications.

Mitomycin C, pterygium, recurrence.

1. Manning CA, Kloess PM, Díaz DM, Yee RW. Intraoperative mitomycin in primary pterygium excision. Ophthalmology 1997; 104: 844-848.

2. Frucht-Pery J, Ilsar M. The use of low dose mitomycin C for prevention of recurrent pterigium. Ophthalmology 1994; 101: 759-762.

3. Zaragoza García p. Cirugía básica de anejos oculares. Ponencia SEO’96.

4. Jampel HD. Effect of brief exposure to mitomycin C on viability and proliferation of cultured human Tenon’s capsule fibroblasts. Ophthalmology 1992; 99: 1471-1476.

5. Palmer SS. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy. Ophthalmology 1991; 98: 317-321.

6. Hirst LW, Sebban A, Chant D. Pterygium recurrence time. Ophthalmology 1994; 101: 755-758.

7. Cardillo JA, Milton RA, Ambrosio LE, Poterio MZ, Newton KJ. Single intraoperative application versus postoperative mitomycin C eye drops in pterigium surgery. Ophthalmology 1995; 102: 1949-1952.

8. Chen PP, Ariyasu RG, Kaza V, Labree L, McDonnell PJ. A randomized trial comparing mitomycin C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium. American Journal of Ophthalmology 1995; 120: 151-160.

9. Pablo L, Tamargo MD, Sánchez A, Larrosa JM, Brito C. Eficacia de la mitomicina C intraoperatoria en el pterigium invasivo recidivante. Archivos de la SEO 1996; vol. 71: 115-118..

10. Singh G, Wilson MR, Foster CS. Mitomycin eye drops as treatment for pterygium. Ophthalmology 1998; 95: 813-821.

11. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF, Stoleru S, Talley AR, Speaker MG. Serious complications of topical mitomycin C after pterigium surgery. Ophthalmology 1992; 99: 1647-1654.

12. Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment. British Journal of Ophthalmmology 1980; 64: 496-505.

13. Sugar A. Who should receive mitomycin C after pterygium surgery? Editorial. Ophthalmology 1992 Nov; vol. 99, 11.

14. García Elskamp CH, Fernández Canillas J, Perez Riquelme MA, López Albero MC. Eficacia de la mitomicina C intraoperatoria en el tratamiento del pterigium primario. Archivos de la SEO 1997; vol: 72: 25-130.