ARTÍCULOS ORIGINALES

Trabeculectomía en glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma pseudoexfoliativo

Dres. Sampedro López A1, Rodríguez Vázquez M1, Alonso Álvarez C1, Ruiz Rodríguez MJ1, Usabiaga Vernal J1

Hospital de Jarrio - Coaña - Asturias.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.


Introducción

La trabeculectomía es hoy en día a pesar de sus complicaciones, la cirugía de elección para el tratamiento quirúrgico del glaucoma, bien sea el GPAA o el GS (1), pues las cifras de PIO son en muchos casos las ideales.

La TRABE consiste en producir una «fístula» protegida entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival. La técnica más utilizada es la de Cairns (2), modificada por Watson (3).

En este trabajo pretendemos demostrar que la eficacia de la trabeculectomía es semejante en GPAA y GS.


Sujetos, material y métodos

Se propone un análisis retrospectivo de pacientes con diagnóstico de GS o GPAA intervenidos de trabeculectomía entre junio 95 y mayo 1999 de forma consecutiva por dos de nuestros cirujanos y analizando: antecedentes personales completos valorando especialmente problemas circulatorios, exploración oftalmológica preoperatoria, complicaciones, control de la presión intraocular por los cirujanos correspondientes con tonómetro de Perkins (PIO) a 7 días, 2 meses, 1, 2 y 3 años, campo visual realizado con Octopus (grado 0: normal, grado 1 si hay aumento mancha ciega o escotomas centrales, grado 2 Bjerrum superior e inferior o escalón nasal y grado 3 si presentaba resto central y/o temporal); y determinar los pacientes que precisaron tratamiento médico aditivo, así como la necesidad de cirugía de catarata y a qué tiempo.

Los pacientes que fueron incluidos en el estudio presentaban GPAA o GS y estaban siendo controlados con tratamiento médico. No presentaban ninguna otra patología ocular salvo algún grado de catarata.

   

Resultados

En el período de junio 95 a mayo 1999 se realizaron 60 trabeculectomías en 55 pacientes (3 mujeres y 2 varones en ambos ojos), de los que 30 son mujeres, 54,5% y 25% varones, 45,5%. La edad media se situaba en 73 años, con un rango de 35-90 años. De los 60 ojos intervenidos 37 eran GS, 18 GPAA y 5 casos otros tipos de glaucoma.

Fueron intervenidos dieciocho ojos de 16 pacientes con GPAA (un varón y una mujer en ambos ojos). La edad media fue de 72 años (48-89). Dentro de los antecedentes un 60% presentaban hipertensión arterial o alteraciones circulatorias. Estaban a tratamiento con 2 medicamentos el 72% y con tres o más 5 pacientes. Operamos 12 ojos derechos y 6 izquierdos, la AV media fue de 0,7, presentaban algún tipo de catarata 8 casos, la excavación papilar se situaba en torno a 0,8 y la PIO preoperatoria era de 21 mmHg, el campo visual (CV) era grado 2 en 7 pacientes (39%) y grado 3 en 8 (44,5%).

En el postoperatorio las cifras de presión se sitúan por debajo de la PIO ideal definida en 16 mm de Hg (fig. 1) y el campo visual progresa a pesar del buen control entre el 16 y el 9% según el tiempo de evolución tras cirugía. Cinco pacientes precisaron tratamiento médico, dos casos un medicamento y en 3 pacientes con 2 medicamentos. En las complicaciones destaca una panoftalmía al año y medio de la cirugía que se resolvió satisfactoriamente.

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Fig. 1.
Evolución de la PIO media.

Intervenimos de TRABE treinta y siete ojos de 34 pacientes con GS (13 varones y 21 mujeres, de estas dos en ambos ojos). La edad media fue de 74 años (58-90), dentro de los antecedentes 23 (62%) presentaban hipertensión o alteraciones circulatorias. Se operaron 20 ojos izquierdos y 17 derechos, estaban con 2 medicamentos 30% de pacientes, y con tres o más medicamentos el 70% (26 casos). La exploración oftalmológica precisó una AV media de 0,6, 24 casos con algún tipo de catarata (65%), la excavación media era de 0,7, la PIO de 27 mmHg y el CV era en un 70% grado 2 ó 3. La cirugía ocasionó 6 hifemas, 2 cámaras aplanadas y un desprendimiento coroideo todos ellos con evolución favorable; al mes y medio apareció una fístula que precisó sutura. Los controles tensionales fueron satisfactorios (fig. 1) y sólo 3 pacientes precisaron un medicamento y 2 pacientes 2 medicamentos (total 13,5%) para un control ideal, pero el campo progresa a pesar del buen control en un 10% anual. La cirugía de catarata en este grupo afectó a 10 pacientes, un 27%, se realizó entre 7 meses y 48 meses (media 25 meses).

El tiempo de seguimiento fue entre 12 y 50 meses, siendo la media de 36 meses para GPAA y de 33 meses para GS.

   

Discusión

La TRABE es la técnica quirúrgica más ampliamente utilizada en el mundo para el tratamiento del glaucoma por ser segura y eficaz, siendo preconizada por algunos autores una indicación más precoz de lo que se realiza (4)..

Los trabajos sobre la TRABEen la literatura son muy numerosos dado el tiempo en que se viene realizando, Cairns en 1968 describe la técnica (2); y su utilización para tratar muy diferentes tipos de glaucoma.

En este trabajo pretendemos realizar una comparación de la eficacia de las trabeculectomías realizadas en GPAA y GS en pacientes que cumplen las premisas de la EGS (1).

Los pacientes intervenidos de TRABE fueron un 60% de GS, 33% de GPAA y un 7% de otros tipos de glaucoma, nuestras cifras se parecen mucho a las aportadas por diferentes estadistas nórdicos (5), pero muy diferentes a las aportadas por García Sánchez con un 64% de GPAA y un 10% de GS(6).

Los pacientes con GPAA eran más frecuentes en hombres, en cambio el GS aparecía más en mujeres (60%), algo ya comentado por otros autores como Montañés JM (7), la edad se sitúa entre 48 y 90 años, podemos por tanto pensar que este tipo de glaucomas estaría relacionado con la edad, y la mayor longevidad del sexo femenino podría explicar la mayor afectación del mismo.

En los antecedentes personales destaca la alta incidencia de alteraciones circulatorias e hipertensión arterial, que aparece en ambos tipos de glaucoma en un 60%, lo que nos induce a pensar en una sintomatología focal de un problema general, pues el material de pseudoexfoliación no sólo se localiza a nivel ocular (7).

Para el control de la PIO se utilizaron en el preoperatorio 2,3 fármacos de media en GPAA y 2,8 fármacos en el GS (28% de pacientes con GPAA y 70% de GS necesitaron 3 o más fármacos para su control) a ninguno de nuestros pacientes se le había practicado una trabeculoplastia aunque los resultados según comenta Honrubia son semejantes (8), en el postoperatorio se utilizan 0,44 fármacos de media para el GPAA y 0,2 fármacos para el GS.

La exploración oftalmológica reveló que: ojo afecto y agudeza visual fue similar en ambos grupos, siendo el grado de catarata mayor en GSy el campo visual estaba más afectado en GPAA. La PIO media previa fue más alta en GS con 27 mm de Hg, siendo de 21 mm de Hg para el GPAA, lo que nos da idea de la dificultad de control del GS con tratamiento médico.

La cirugía realizada fue la trabeculectomía según Watson (3), con apertura de conjuntiva base en limbo, disección de tapete escleral de 3 por 4 milímetros, trabeculectomía de 2 por 2 milímetros, sutura con cuatro puntos de nylon de 10/0 o seda virgen, así como sutura de conjuntiva e inyección subconjuntival de corticoides.

Las complicaciones que aparecieron más frecuentemente en el GS fueron 6 hifemas, 2 desprendimientos coroideos y 2 atalamias, complicaciones frecuentes que aparecen en todas las publicaciones y solucionables con tratamiento médico, siendo de todas formas menores que en la macrotrabeculectomía de García Sánchez (6) o si se asocia a otra cirugía ocular (9), por su parte en el GPPA sólo apareció una complicación, siendo ésta la más grave: una panoftalmía, apareció a los 20 meses de la cirugía y su evolución fue satisfactoria con tratamiento médico, alcanzando una visión de 4/10 similar a las previas. En este caso la presencia de una ampolla quística con paredes muy finas creemos fue el lugar de inicio de la infección, los gérmenes encontrados en estos procesos tardíos son estreptococos o gram negativos (10), y es posible un tratamiento ambulatorio de los mismos (11).

Los controles de la PIO medios se situaron en valores por debajo de 15 mm de Hg a los 7 días, 2 meses, 1 año, 2 años y 3 años, eficacia del 95% al año, tanto en GPAA como GS, 90% a los dos años, similar en ambos grupos pero a los tres años en GPAA es del 72% y en el GS del 87% (fig. 2), los diferentes autores ofrecen cifras muy dispares (12-16).

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Fig. 2.
Eficacia de la trabeculectomía.

En cuanto al control de la enfermedad glaucomatosa observamos que en torno al 10-15% de los pacientes el deterioro campimétrico progresaba a pesar de un control de la PIO aceptable, siendo las pérdidas completas excepcionales (17), nosotros utilizamos en estos pacientes antagonistas de la entrada de los iones calcio a través de los canales lentos de las membranas celulares del tejido muscular liso vascular como el nicardipino Clh o fármacos hipotensores oculares que favorecen la circulación a nivel de la cabeza del nervio óptico.

Para el control de la PIO, estimando una PIO ideal por debajo de 16 mmHg, 5 pacientes con GPAA (28%) precisaron asociar fármacos (0,44 fármacos de media) y otros 5 pacientes (13,5%) con GS también (0,2 fármacos de media) (fig. 3), los trabajos publicados refieren medicación adicional para un 10% a un 50%, concretamente para Honrubia un 30% (8) y para García Sánchez 18% (6); el tiempo de control medio fue de 36 meses en GPAA y 33 meses en GS, no siendo necesario reintervenir a ningún paciente.

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Fig. 3.
Media de fármacos preoperatorios y a largo plazo.

La alta incidencia de algún tipo de catarata preoperatoria asociado posiblemente al tratamiento quirúrgico provocó que tuviéramos que realizar cirugía de catarata en 10 casos de GS (27%), a un tiempo medio de la cirugía de 25 meses (7 meses a 48 meses). La cirugía de la catarata en pacientes con pseudoexfoliación será más meticulosa pues las zónulas son más débiles y en algún caso nos encontramos con subluxaciones del cristalino (18), pero el resultado fue satisfactorio en todos los casos sin alterarse el control de la PIO con la cirugía.

En conclusión, la trabeculectomía es efectiva en GSy en el GPAA, pues las cifras tensionales así lo atestiguan, las complicaciones peroperatorias son escasas y todas solucionables, por lo que las nuevas técnicas como la cirugía no perforante o la aspiración trabecular en este caso para el tratamiento del GSdeberán demostrar por lo menos lo mismo.

   

Resumen

Objetivo: Determinar si la trabeculectomía (TRABE) es igual de efectiva en el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), y en el glaucoma pseudoexfoliativo (GS).

Métodos: Análisis retrospectivo de 60 pacientes intervenidos de trabeculectomía según técnica de Watson entre junio 1995 y mayo 1999.

Resultados: Se operaron 60 pacientes de los que 37 eran GS y 18 GPAA. La media de edad era 74 años para GS y 72 para GPAA. En los antecedentes destacaba la alta incidencia de hipertensión arterial. La presión (PIO) previa era de 27 para GS y 21 para GPAA.

La trabeculectomía presentó como complicaciones peroperatorias más frecuentes los hifemas (6 casos). Los controles de TOC se situaron por debajo de 14 mm de Hg durante los tres años en GPAA y GS, pero en un 10% de pacientes su campo se iba deteriorando a pesar del buen control. Diez pacientes precisaron tratamiento asociado y en 10 casos se necesitó cirugía del cristalino (media 25 meses); todos éstos GS.

Conclusiones: La trabeculectomía es efectiva en GS y en el GPAA, pues las cifras tensionales así lo atestiguan, las complicaciones peroperatorias son escasas y todas solucionables con tratamiento médico, la panoftalmía es la complicación más preocupante (1,6%), y la cirugía de la catarata se hizo necesaria en un 18% de casos.

  

Palabras clave

Glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma pseudoexfoliativo, trabeculectomía.

  

Summary

Purpose: To determine whether trabeculectomy is as effective in the open angle primary glaucoma (OAPG) as in the pseudoexfoliative glaucoma (PG).

Methods: Retrospective assesment 60 patients were operated trabeculectomy following the Watson technique between June 1995 and May 1999.

Results: 60 patients were operated on, 37 with PG and 18 with OAPG. Mean age in the PG group was 74 years and in the OAPG 72 years. In the medical records the high incidence of high blood pressure was remarkable. The previous intraocular pressure (IOP) was 27 in the PG group and 21 in the OAPG group.

Trabeculectomy was carried on, being hyphemas the most frequent intrasurgical complication (6 cases). During the next three years the IOP controls were under 14 mmHg in both groups, but, despite a good control, every year a 10-15% of patients had a deterioration in their visual field. Ten patients needed associated treatment and in ten cases cristalline surgery was needed also (mean 25 months); all the latter in the PG group.

Conclusions: According with the intraocular tension figures trabeculectomy is effective in both PG and OAPG, intrasurgical complications are scant and easily controllable with medical treatment; panoftalmia is the most serious complication (1.6%) and cataract surgery was mandatory in 18% of cases.

 

Key words

Open angle primary glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma, trabeculectomy.


Bibliografía


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