CASOS CLÍNICOS

Retinopatía por hiperviscosidad en macroglobulinemia de Waldenström

Dres. Pinilla Lozano I1, Polo Llorens V1, Larros Poves JM1, Pérez Oliván SM1, Gonzalvo Ibáñez F2, Abecia Martínez E1

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
(1) Doctor en Medicina.
(2) Licenciada en Medicina.


Introducción

La macroglobulinemia es una enfermedad poco común, descrita por primera vez por Waldenström en 1944, secundaria a una proliferación monoclonal de células linfoides B secretoras de IgM. Se presenta en la clínica como astenia, diátesis hemorrágica, pérdida de peso y trastornos visuales o neurológicos. El componente monoclonal IgM, por su forma y tendencia a formar polímeros, puede ocasionar un síndrome de hiperviscosidad, provocando alteraciones microcirculatorias en distintos órganos (1). El síntoma más frecuente del síndrome de hiperviscosidad, a nivel ocular es la disminución de agudeza visual. En la exploraci ón oftalmológica puede detectarse dilatación de los vasos conjuntivales y en el examen del fondo de ojo distensión, tortuosidad y segmentación de las venas retinianas, así como hemorragias y exudados (2,3). Con menor frecuencia esta patología puede ocasionar desprendimientos de retina exudativos o desprendimientos de epitelio pigmentario (2-4). Más raramente puede ser causa de otras manifestaciones oftalmológicas como trombosis venosas (5), ptosis (6), vitritís, (7), ojo seco (8) y tumores conjuntivales y/o orbitarios (9).

La IgM también puede comportarse como una crioglobulína y ocasionar un síndrome de Raynaud o como una crioaglutinina y originar una anemia hemolítica (1).

La supervivencia de los pacientes con macroglobulinemia de Waldenström. es de 4-5 años. En el tratamiento se utilizan agentes citostáticos cuando existen signos claros de progresión de la enfermedad, sobre todo clorambucilo, y en formas agresivas de la enfermedad pautas poliquimioterápicas. En los pacientes con síndrome de hiperviscosidad el tratamiento se complementará con plasmaféresis (1).


Caso clínico

CASO 1: Paciente de 68 años que acude al servicio de urgencias por disminución de AV en ambos ojos de dos meses de evolución, más marcada en el ojo derecho, con escotoma negativo central. Entre los antecedentes personales destacaba la existencia de un síndrome linfoproliferativo crónico compatible con enfermedad de Waldenström con actividad crioglobulina provocando un Raynaud secundario. La paciente estaba siendo sometida a tratamiento alquilante con clorambucil en pauta discontinua. En ese momento presentaba un hematocrito del 25% y hemoglobina de 9,1 g/l. No existía trombocitopenia.

A la exploración la AV con su mejor corrección era de contar dedos a 50 cm en el OD y de 2/10 en el OI. La exploración de polo anterior era normal salvo por la existencia de una esclerosis nuclear; la PIO era OD de 18 mmHg y OI 19 mmHg. En el examen de fondo de ojo destacaba la existencia de hemorragias panretiníanas en ambas retinas con un gran levantamiento exudativo macular en OD y edema retiniano inferior OI (figs. 1 y 2).

f07-01.jpg (9910 bytes) 
Fig. 1.
Retinografía del OD. Hemorragias retinianas múltiples, dilatación venosa y DR exudativo afectando polo poasterior.

f07-02.jpg (12022 bytes) 
Fig. 2.
Caso 1: Retinografía del OI. Hemorragias retinianas múltiples y dilatación venosa.

En la exploración angiográfica se observaba el enlentecimiento en la circulación venosa sin existir zonas de isquemía; existían múltiples microaneurísmas en medía periferia (fig. 3).

f07-03.jpg (13301 bytes) 
Fig. 3.
Caso 1: Angiografía fluoresceínica del OD en fase arterio-venosa observándose la dilatación venosa con arteriolas de tamaño conservado, múltiples puntos hiperreflingente en media periferia, compatibles con microaneurismas y el efecto pantalla de las hemorragias retinianas.

Coincidiendo con la mejoría del estado general de la paciente mejoró la exploración oftalmológica, disminuyendo de tamaño las zonas de DR exudativo y el componente hemorrágico y mejorando la AV a 3/10 AO (figs. 4 y 5).

f07-04.jpg (13980 bytes) 
Fig. 4. Caso 1: Retinografía del OD 2 meses después. Se observa la mejoría en el cuadro hemorrágico, con disminución del DR exudativo.

f07-05.jpg (13411 bytes) 
Fig. 5.
Caso 1: Retinografía del OI 2 meses después. Se observa la mejoría en el cuadro hemorrágico.

La paciente mantiene 4 años después, buen estado general, con AV mantenida; está en tratamiento quimioterápico con cladribina.

CASO 2: Paciente de 75 años remitido para control rutinario de fondo de ojo; el enfermo refería pérdida de AV de varios años de evolución. Entre los antecedentes generales destacaba la existencia de síndrome linfoproliferativo compatible con macroglobulinemia de Waldenström con importante anemia (hematocrito 22%) y discreta trombocitopenia, que obligó a transfusiones. Estaba siendo sometido a tratamiento con prednisona y clorambucil. Las pro teínas totales eran de 11,8 gr/dl con componente M.

En la exploración oftalmológica presentaba una AV con su mejor corrección de 1/10. En el examen de polo anterior se apreciaba la existencia de dilatación de vasos conjuntivales y una catarata subcapsular posterior. La PIO era de 14 mmHg AO y en la exploración funduscópica se apreciaban hemorragias múltiples de distribución por todo el polo posterior, con gran tortuosidad y dilatación venosa y segmentación de la columna sanguínea en la vena NI del OD (figs. 6 y 7).

f07-06.jpg (14222 bytes) 
Fig. 6.
Caso 2: Retinografía del OD. Se observa la gran dilatación venosa, tortuosidad e interrupciones en el flujo de la rama venosa nasal inferior. Existe edema retiniano de polo posterior, acompañando al cuadro hemorrágico.

f07-07.jpg (9429 bytes) 
Fig. 7.
Caso 2: Retinografía OI. Dilatación venosa y hemorragias retinianas dispersas.

El paciente precisó varios ingresos por su anemia que obligó a múltiples transfusiones, con cuadro clínico de hiperviscosidad severa (pro teínas 24 g/l) e insuficiencia cardíaca, obligando a la realización de plasmaféresis y al mantenimiento continuo del clorambucil. 3 meses después presentó un cuadro de hemorragia digestiva con empeoramiento de su estado hematológico y severa anemia y trombocitopenia falleciendo.

   

Discusión

Las disproteinemias como la macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple, linfomas o gammapatías monoclonales benignas ocasionan un cierto grado de isquemia retiniana secundaria a la hiperviscosidad que provocan, pero sin llegar a grados de isquemia severos ya que son enfermedades asociadas a anemias con lo que el aumento de la viscosidad no es de gran magnitud (1). El grado de retinopatía por hiperviscosidad está en relación con la severidad de ésta. Clínicamente se detecta dilatación venosa, formación de microaneurismas en retina periférica y media periferia, hemorragias retinianas y edema retiniano, llegando en casos severos a desprendimientos de retina exudativos (2,3). De entre ellas, la enfermedad de Waldenström es la que cursa con una hiperviscosidad mayor, originando un cuadro clínico dificil de diferenciar de una obstrucción de vena central de la retina, aunque la existencia de la enfermedad subyacente, su bilateralidad asociada a una menor tortuosidad venosa sin disminución del calibre arteriolar nos ayudarán al diagnóstico. En algunos casos puede asociarse a neovascularización retiniana periférica.

Los cambios retinianos pueden ser reversibles si el estado de híperviscosidad se normaliza, mediante una plasmaféresis (1,10).

   

Resumen

Propósito: Documentar dos pacientes con manifestaciones retinianas secundarias a síndrome de hiperviscosidad en macroglobulinemia de Waldenstróm.

Material: Se presentan dos casos de retinopatía por hiperviscosidad, en dos pacientes afectos de enfermedad de Waldenström en distintos estadios evolutivos. Uno de ellos cursó con DR exudativo bilateral. En el estudio angiográfico se detectaron anomalías en la red capilar y venosa sin existir difusion de colorante. El cuadro clínico mejoró a la par que el estado general.

Discusión: La retinopatía por hiperviscosidad debe diferenciarse de otras patologías vasculares retinianas.

   

Summary

Goal: To report two cases of retinal disease secondary to hyperviscosity syndrome in Waldenström macroglobulinemia.

Methods: Two cases of retinopathy due to hyperviscosity syndrome in Waldenström macroglobulinemia at different stages of the disease are reported. One patient developed bilateral serous retinal detachment. Fluorescein angiography showed venous and capillary bed abnormalities with no fluorescein leakage. Ocular abnormalities decreased as systemic disease improved.

Discussion: Retinopathy in hyperviscosity syndrome should be considered in the differential diagnosis of other vascular retinal diseases.


Bibliografía


  1. Bladé J, San Miguel JF. Gaminapatías monoclonales. In: Farreras P, Rozman C, eds. Medicina Interna. W ed. Madrid: Ediciones Harcourt, 2000; 11: 1992-2001.

  2. Williams GA. Ocular manifestations of hematologic diseases. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; vol 5.

  3. Schachat AP, Dhaliwal RS. Leukemias and lymphomas. In: Ryan SJ. Retina. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1994; 873-890.

  4. Carr R, Henkind P. Retinal findings associated with serum hyperviscosity. Am J Ophthalmol 1963; 56: 23-31.

  5. Ogata N, Ida H, Takahashi F, Fukuchi T, Hyarna M. Occult retinal pigment epithelial detachment in hyperviscocity syndrome. Ophthalmic Surg Lasers 2000; 31: 248-252.

  6. Avashia JH, Fath DF. Bilateral central vein occlusion in Waldenström macroglobulinemia. J Am Optom Assoc 1989; 60: 657-658.

  7. Klapper SR, Jordan DR, Pelletier C, Brownstein S, Punja K. Ptosis Waldenström’s macroglobulinemia. Am J Ophthalmol 1998; 126: 315-317.

  8. Knox CM, Wong IG, Howes EL, Barkin A, Kearney J. Vitreitis and Waldenström’s macroglobulinernia. Am J Ophthalmol 1998; 126: 314-315.

  9. Cordido M, Fernández Lago C, Fernández Vigo J, López-Nieto C. Dry eye Waldenström’s macroglobulinemia. Improvement after systernic chemotherapy. Cornea 1995; 14: 210-211.

  10. Terasaki H, Kikuchi S, Hoshi S. Ophtha c tumor formation in Waldenström’s macroglobulinemia. Jpn J Ophthalmol 1996; 40: 385-389.

  11. Bernard A, Rousselie F. Macular manifestations of monoclonal dysgammaglobulinemias. J Fr Ophtalmol 1986; 9: 805-810.