Técnicas de exploración de la capa de fibras nerviosas de la retina

GARCÍA FEIJÓO J, MARTÍNEZ DE LA CASA JM, GARCÍA SÁNCHEZ J

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Instituto de Investigaciones Ramón Castroviejo.
Universidad Complutense. Madrid.

En la actualidad el diagnóstico del glaucoma crónico simple se basa en la demostración de los daños estructurales y/o funcionales que produce la enfermedad. De este modo, si bien la presión intraocular es el factor de riesgo más importante, su diagnóstico se puede hacer independientemente de la cifra de presión. Por todo ello, se ha realizado un gran esfuerzo para mejorar las técnicas de diagnostico del glaucoma. Este esfuerzo ha seguido principalmente en dos vías, por un lado desarrollando nuevos test y procedimientos perimétricos, fundamentalmente utilizando estímulos que exploran vías específicas (por ejemplo la perimetría de parpadeo, azul amarillo, PULSAR, etc) y por otro perfeccionando las técnicas que proporcionan un análisis objetivo y más exacto de los posibles daños estructurales. La perimetría, sin embargo es una prueba subjetiva y es precisa un cierto grado de colaboración por parte del paciente por ello teoricamente podría ser más facil detectar de una manera objetiva el daño estructural. Además el estudio de daño estructural sobre la capa de fibras nerviosas tiene un gran interés ya que trabajos clásicos han demostrado que pueden aparecer defectos detectables en la capa de fibras nerviosas (CFN) hasta seis años antes de la aparición de lesiones campimétricas en la perimetría convencional blanco-blanco (1,2). No obstante el estudio clínico de la CFN es muy complicado y las técnicas fotográficas tradicionales son laboriosas y para su correcta interpretación se necesita un gran experiencia.

Por todo ello se trataron de desarrollar sistemas de estudio sencillos, rápidos y sobre todo objetivos para el estudio detallado de la CFN. Algunos de ellos como la polarimetría láser han sido diseñados para estudiar específicamente la CFN y otros como el OCT, el RTA y el HRT parten de objetivos globales (estudio de la topografía retiniana o del nervio óptico) pero permiten además estudiar la CFN.

Esta técnica es la única que ha sido diseñada específicamente para el estudio cuantitativo de la CFN. Se basa en las propiedades polarizantes de la CFN y deduce su espesor a partir de los cambios de polarización que se producen en un haz láser proyectado (3-5). Básicamente y debido a dichas propiedades, un haz luminoso que atraviese la CFN ve modificado su estado de polarización, teóricamente el cambio sufrido es proporcional al trayecto de la luz por el medio polarizante (espesor del medio). Este cambio del estado de polarización se denomina retraso. Además, existe una relación lineal entre el espesor de la capa de fibras y el cambio de polarización sufrido por el haz, por tanto, conociendo este último se puede estimar el espesor de la CFN (3,4). Así teóricamente es posible determinar el grosor en micras de la CFN en cualquier zona de la retina y específicamente la región peripapilar. No obstante para que la técnica sea exacta se han de cumplir los supuestos teóricos mencionados previamente y además la CFN en la zona donde se realizan las medidas debe ser homogénea adoptando sus axones una disposición paralela.

Aunque en las primeras versiones del instrumento la reproducibilidad era limitada (6), el perfeccionamiento del instrumento y la incorporación de nuevos algoritmos a los instrumentos actuales, ha permitido obtener medidas reproducibles (7,8). Este instrumento se ha utilizado principalmente para estudios transversales comparativos entre los espesores de la CFN de glaucomatosos, HTO y controles (4,9,10). Con él se ha demostrado in vivo la reducción del espesor de la CFN con la edad (11-13). Y también se ha estudiado la relación entre la CFN con la sensibilidad retiniana con resultados dispares (14-18).

En cuanto a su capacidad para diferenciar ojos normales de glaucomatosos, en los estudios iniciales de Lemij et al (19) el instrumento evidenció una elevada sensibilidad (96%) y especificidad (93%), sin embargo, los resultados de estos trabajos no se han visto corroborados por los estudios realizados con posterioridad (14,15,20-26). Posiblemente estas discrepancias se deben al grado avanzado de defecto glaucomatoso de los pacientes seleccionados por Lemij. Si analizamos su capacidad para detectar daño en HTO o glaucomas incipientes su sensibilidad es del 56% y su especificidad del 93% (27). Si bien estas cifras pueden parecer pobres, se refieren a pacientes con perimetría blanco-blanco normal, por lo que sin duda la polarimetría láser aporta una información adicional de extraordinaria utilidad. Por otra parte se ha podido demostrar que los pacientes con sindrome de dispersión pigmentario tienen una alteración de la CFN cuando se les comparada con sujetos sanos apareados con edad, sexo y defecto refractivo (28) y que incluso un ascenso importante de la PIO durante un periodo de tiempo corto pueden producir lesiones evidenciables en la CFN (29,30).

Además también ha sido empleado en otras patologías y ha demostrado su capacidad para evidenciar la alteraciones de la CFN despues de traumatismos en el nervio óptico (31). También ha mostrado que no existen diferencias en los parámetros de la CFN estudiados por polarimetría láser entre ojos ambliopes por estrabismo o anisometropía y el contralateral (32). Finalmente en los estudios comparativos con otras técnologías de analisis de la CFN la polarimetría láser ofrece resultados similares o superiores a otros instrumentos como el OCT y el HRT (33).

Sin embargo, los estudios con estas versiones del polarímetro detectaron limitaciones técnicas importantes. En primer lugar la CFN no es la única estructura birrefringente del ojo, por ello no todos los cambios sufridos por el haz proyectado pueden atribuirse a la CFN. Entre ellas destaca la cornea que además tiene un eje de birrefringencia por lo que puede afectar gravemente las mediciones polarimétricas (34,35). Si bien otras versiones compensaban el efecto de la polarización corneal mediante un algoritmo matemático, se en ese momento se consideraba erroneamente que el eje y la magnitud de la birrefringencia corneal su eran bastante constantes en todos los individuos. Esto es una fuente de errores como quedo en evidencia en trabajos como el de Jehn et al (36) y Weinreb et al (34). Por otra parte, las intervenciones quirúrgicas sobre la cornea (37,38) e incluso la cirugía de cataratas modican las propiedades birrefringentes del ojo y en estos casos es conveniente obtener una nueva imagen basal de la CFN (39-41).

Por todo ello se desarrolló un nuevo modelo que trata de mejorar los problemas detectados en las versiones previas del instrumento, fundamentalmente las debidas a la birrefringencia corneal (42) y a la intervención del explorador en la toma de las imágenes (fig. 1).

 
Fig. 1. El compensador corneal variable permite corregir adecuadamente los artefactos producidos por la birrefringencia corneal. En este caso se muestran las imágenes polarimétricas de un ojo al ser explorado con el instrumento previo (arriba) y con el GDx-VCC (abajo). En la imagen superior se puede apreciar la pajarita con eje vertical proyectada sobre la mácula (flecha) que hace que aumente la medida obtenida sobre dicho eje. En este caso aumentaría la medida del espesor de la CFN en el eje vertical.

El último modelo de analizador de la capa de fibras nerviosas es el GDx-VCC (Laser Diagnostic Technologies, San Diego, CA, USA). Este modelo se beneficia de las experiencias obtenidas con las versiones previas del instrumento. Utiliza un láser de diodo de baja intensidad con una longitud de onda de 780 nm. Básicamente, se proyecta un haz láser polarizado hacia la CFN que modificará su estado de polarización tras atravesarla. Finalmente el haz es reflejado de nuevo hacia el instrumento. Su cambio principal es la introducción de un sistema variable de compensación de la birrefringencia ocular (fundamentalmente corneal) determinando en cada paciente el componente que se podría deber a otras estructuras oculares (la versión previa empleaba un algoritmo de compensación igual para todos los pacientes).

El GDx-VCC es más compacto que las versiones comerciales previas. Posee una pantalla de información con un monitor LCR que permite seguir el examen y donde se presentan los resultados de la prueba. El protocolo de examen de un paciente nuevo consta de dos fases, en la primera se realiza un cálculo de la birrefringencia total del ojo para corregir los artefactos producidos por las modificaciones en el estado de polarización del haz proyectado por otras estructuras oculares que no sea la CFN. Esto se realiza tomando una imagen macular, donde en condiciones normales la capa de Henle esta intacta y es homogenea. De este modo la mácula es utilizada para calcular la polarización corneal y su eje para compensar de un modo específico su cantidad en cada caso estudiado. A continuación se realiza la medida de la CFN en la región papilar. Dentro de las ventajas de la técnica tenemos que el proceso es automático con sistemas de fijación interno y autoenfoque, por lo que la intervención del explorador es mínima. Además posee un sistema automático de localización y marcado de los borde del nervio óptico. Si bien el instrumento también tiene un control de calidad de la imagen es conveniente que el explorador confirme que la imagen tiene suficiente calidad y esta enfocada. También se debe supervisar si el sistema automático localizó correctamente los bordes de la papila y la situación del anillo de medición.

Finalmente en la ventana podemos comprobar los resultados que proporciona el programa del instrumento sobre 14 parámetros de la CFN que incluyen medidas directas [7], cocientes [6] y un número calculado por una red neuronal. Además de las cifras brutas, el software permite también realizar la comparación con una base de datos de controles indicando para cada parámetro si se encuentra dentro del rango normal, es dudoso o patológico (figs. 2 y 3).

 
Fig. 2. Hoja de resultados del VCC-GDx. En este caso el resultado de la prueba es normal. Se pueden apreciar que todos los índices que se muestran se encuentran dentro de los límites normales (en verde).

 
Fig. 3. Resultados de la polarimetría. Se pueden apreciar los valores de los parámetros en cada ojo y también los resultados comparativos (columna de la izquierda).

Teóricamente este modelo ofrece mediciones más reproducibles que los sistemas previos (43) y un mejor ajuste con la histología tanto en ojos de primates sanos como en ojos de primate glaucomatosos (44). Los estudios realizados utilizando el compensador corneal variable han mostrado que su capacidad diagnóstica es mayor (45,46) e incluso mejora la correlación entre los parámetros estructurales y la perimetria blanco-blanco (47,48) y con otros instrumentos de análisis estructural como el OCT (49).

De todas maneras, no se debe olvidar que la polarimetría se basa en la cuantificación de la capacidad polarizante de la capa de fibras nerviosas y no mide directamente su espesor. Así, hay factores que pueden modificar la medida extrapolada por el instrumento sin que reflejen exactamente el espesor de la CFN sino por ejemplo cambios en su estructura (50). Por otra parte, aunque la capacidad de medir del polarímetro se afecta menos por opacidades en los medios oculares que el OCT o el RTA, deben tenerse en cuenta, especialmente cuando son localizadas (51).

Pese a las grandes ventajas de ofrece este instrumento, diseñado específicamente para estudiar la CFN tiene algunos problemas, así a diferencia de los modelos previos, no se puede modificar la distancia del anillo de medición con respecto al borde papilar, por lo que en algunos casos la medida puede realizarse sobre areas de atrofía, la pantalla LCR no ofrece imágenes del fondo del ojo y la luz de fijación del instrumento es interna, por lo que no se puede controlar el centrado (lo que es importante por ejemplo en niños u ojos únicos), no hay salida para exportar los datos a ordenadores externos y la base de datos no incluye pacientes menores de 18 años. Además, con el software actual el compensador variable se basa en las medidas obtenidas sobre la macula, pero lógicamente ciertas enfermedades maculares pueden modificar esta zona de referencia (52) No obstante, la mayoria de estos problemas se solucionarán con el nuevo software que estará disponible a lo largo del año 2004 (medida del anillo de medidas varible con tres opciones, salida remota, base de datos infantil). Además se incluirá un nuevo programa de seguimiento que incluye la opción de realizar tres medidas por sesión para mejorar la reproducibilidad que pasa de las 10 micras cuando se realiza una medida única a aproximadamente 6 micras.

Por todo ello, si se conocen las limitaciones de la técnica, (medir en zonas de atrofia peripapilar o atrofía retino-coroidea, edema de papila, edemas focales diabéticos, etc) y se tienen en cuenta otras causas de descenso del espesor de la CFN (neuropatías ópticas, panfotocoagulaciones retinianas) la polarimetría láser ofrece información muy útil para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma.

El láser confocal de barrido permite estudiar el nervio optico y analizar el anillo neuroretiniano y la excavación papilar. También facilita datos sobre el espesor y la sección de la capa de fibras nerviosas (53,54). No obstante, su mayor utilidad es el estudio estructural del nervio óptico.

A diferencia de los sistemas ópticos convencionales, en los sistemas de barrido se utiliza un haz luminoso puntiforme que recorre o escanea el objeto a estudiar, en este caso la retina. Durante el proceso el haz ilumina cada punto de la retina un corto espacio de tiempo, y la luz reflejada desde la retina es a continuación almacenada. Al repetir el proceso a lo largo de toda la zona a estudiar mediante barridos horizontales sucesivos se logra construir una imagen de toda la superficie explorada.

Actualmente el instrumento más difundidos es el HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg, Alemania). Emplean un sistema de iluminación de la superficie de la retina mediante un láser de diodo (675 nm). El principio de la imagen confocal se basa en la utilización de agujeros estenopeicos conjugados. La retina se ilumina a través de un agujero estenopéico, un segundo agujero estenopéico localizado en un plano ópticamente conjugado con el primero, permite pasar únicamente la luz que proviene del punto en el que el primero concentra la luz. Cualquier otro punto que este situado por delante o detrás del foco queda extraordinariamente atenuado dando como resultado un gran contraste y una mucho mejor resolución. Por lo tanto, en cada corte óptico el sistema va a recoger únicamente información procedente de un plano determinado, ya que la luz que procede de otros planos es eliminada por el sistema óptico. Al realizar esta operación sucesivamente en planos superpuestos, se va a obtener información de múltiples planos. Con esta información el instrumento puede realizar una reconstrucción tridimensional de la zona estudiada extrapolado los datos de las zonas entre las secciones realizadas, de un modo análogo a lo que se hace con las reconstrucciones realizadas a partir de la tomografía axial computerizada. En el HRT II el area de examen esta prefijada en 15°. Su software incluye fórmulas de análisis discriminante para facilitar la interpretación de los resultados.

Por lo tanto, el instrumento permite una medida topografía de la elevación de la CFN, sin embargo no mide el espesor real que corresponde a la capa de fibras como hace el RTA, el OCT o la polarimetría láser, sino que incluye espesores retinianos globales de los que ha de inferirse el espesor de aquella.

En principio la técnica es reproducible, sin embargo, la variabilidad es mayor en glaucomatosos, en pacientes con excavaciones que presentan transiciones bruscas y sobre los vasos (53,55-57). Por todo ello es muy importante la correcta delimitación de los limites del NO por parte del explorador. También se ha demostrado que la edad es un factor a considerar a la hora de evaluar los resultados. Su capacidad de discriminar entre normales y glaucomatosos ha sido demostrada aunque los resultados de los diferentes autores son variables según el tipo de análisis empleado y el tipo de pacientes y su grado de glaucoma (su sensibilidad oscila entre 62 al 94% y su especificidad entre el 68-96%) (33,58-60). Incluso ofreció peores resultados cuando se comparó con la perimetría (utilizando la fórmula discriminante de Mikelberg) (61). No obstante, Wollstein et al encontraron que su capacidad es similar o superior al análisis papilar realizado por expertos (62). Pero todos estos trabajos su capacidad de discriminación se basa en parámetros de nervio óptico, especialmente los no dependientes del plano de referencia. Por otra parte otros autores encontraron que fue capaz de detectar daño estructural con anterioridad a la aparición de defectos en el campo visual (63). La técnica también ha sido empleada para estudiar las relaciones estructura-función, encontrándose relaciones estadísticamente significativas con algunos parámetros de la perimetría convencional (64) y la perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo) (65,66).

Por lo tanto, la evaluación del nervio óptico con el láser de barrido permite obtener información objetiva sobre los daños estructurales que se producen en él. Sin embargo, su utilidad para evaluar la CFN es menor que la de otros instrumentos.

El Analizador de Grosor Retiniano (RTA, Talia Technology Ltd, Mevaseret, Israel), fue desarrollado por Zeimer (67,68) a finales de los años 90. Desde su inicio ha sido utilizado fundamentalmente para el estudio de la patología retiniana (69), pero las sucesivas mejoras en el software lo han convertido en una herramienta más dentro del estudio estructural del glaucoma. Utiliza un láser de Helio-Neón como fuente de luz con una longitud de onda de 543 nm que se encuentra dentro del espectro de luz verde. Esa luz es proyectada hacia el fondo del ojo, siendo reflejada por la retina y captada con una cámara que la digitaliza automáticamente. El estudio completo para los pacientes con glaucoma se basa en 16 zonas de análisis. De esas dieciséis zonas, las cuatro primeras son las utilizadas para reconstruir una imagen del nervio óptico (fig. 4). Las otras doce zonas permiten estudiar el grosor retiniano en la región macular, el cual se ha mostrado útil en el diagnóstico de los pacientes con glaucoma (fig. 5) (70). El software del aparato utiliza un algoritmo que detecta la localización de la capa de fibras nerviosas y del epitelio pigmentario y calcula el grosor de la retina como la distancia existente entre esas dos capas. Los datos sobre el grosor retiniano se presentan como mapas bi o tridimensionales en los que son fácilmente detectables adelgazamientos focales o difusos sobre el patrón en forma de donut que aparece en los sujetos normales. El aparato cuenta también con una base de datos de normalidad, pudiendo comparar los obtenidos en cada paciente con lo que el software del aparato considera como normal para cada una de las localizaciones.

 
Fig. 4. Análisis papilar realizado con el RTA. Se facilitan datos de la morfología papilar y de la excavación así como del grosor retiniano peripapilar.

 
Fig. 5. Topografía macular realizada con el RTA. Se puede apreciar un adelgazamiento de la zona temporal inferior.

Una vez obtenidas las dieciséis imágenes y, reconstruida la imagen bidimensional de la papila a partir de las cuatro primeras imágenes, el examinador ha de delimitar manualmente el margen de la papila para obtener los resultados del análisis topográfico. Estos datos se presentan con la misma denominación que en el tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT) y nos aportan información sobre la morfología del anillo neuroretiniano y de la excavación: área del disco, área del anillo, volumen del anillo, área de la excavación, relación excavación/papila, volumen de la excavación, variación de altura del contorno, profundidad máxima de la excavación, profundidad media de la excavación y morfología de la excavación (CSM). Para realizar las medidas del anillo neuroretiniano y de la excavación, este instrumento, al igual que el HRT, coloca automáticamente un plano de referencia 50 micras por debajo del contorno papilar fijado por el examinador. Este plano de referencia arbitrario puede sufrir variaciones con la edad o con la progresión del daño glaucomatoso, lo cual puede limitar su utilidad en el seguimiento de los pacientes; sin embargo, esta variación del contorno queda minimizada con el hecho de que, al igual que en el HRT II, el contorno papilar delimitado en la primera exploración puede ser transferido a las siguientes revisiones para detectar cambios sutiles en el anillo o la excavación.

La principal limitación que este aparato presenta en la actualidad es la imposibilidad de disociar la fijación del paciente y el área que queremos estudiar, de manera que es frecuente que cuando el paciente localiza la fijación interna que se le muestra, el nervio óptico quede fuera del cuadrado de análisis, imposibilitando la obtención de los datos. Esto probablemente quedará pronto subsanado con las nuevas versiones del instrumento que incluyen un sistema localizador de la papila, un nuevo sistema de fijación y paquetes de análisis tridimensional. Estas novedades en principio estarán disponibles a mediados de 2004. Por otra parte la posibilidad de incluir una cámara de fondo de ojo en el equipo aumenta su flexibilidad.

Hasta el momento, son escasos los estudios sobre morfología papilar realizados con el RTA. La reproducibilidad de las medidas parece ser similar a la obtenida con el HRT (71). La correlación de los datos obtenidos con los dos aparatos es buena en aquellos parámetros que aportan información sobre la morfología de la excavación y que son independientes del límite de la papila marcado por el examinador, mientras que en los parámetros en los que influye el contorno papilar la correlación es prácticamente inexistente (72). Los parámetros independientes del contorno de la excavación son los que se han mostrado en los estudios realizados con HRT como más sensibles a la hora de detectar el daño glaucomatoso (73-75), siendo asímismo los que muestran una mejor correlación con las pruebas funcionales, tanto con la perimetría convencional (76) como con la perimetría de longitud de onda corta (77). Por tanto, en los parámetros que hasta el momento se han mostrado de mayor utilidad en el estudio de la topografía papilar, el RTA se comporta y los cuantifica de manera similar a como lo hace el HRT.

El otro aspecto que permite estudiar el RTA es el grosor macular. En estudios con el tomógrafo de coherencia óptica (OCT) el grosor macular se ha mostrado útil en el estudio de los pacientes glaucomatosos, puesto que las células ganglionares y la capa de fibras nerviosas conforman la tercera parte del grosor retiniano total a nivel de la mácula. Guedes (78) estudió con el OCT relación entre el grosor retiniano y el estadío del glaucoma encontrando una correlación adecuada, aunque concluye que el grosor de la capa de fibras nerviosas sigue siendo un parámetro más sensible para discriminar a los pacientes glaucomatosos que el grosor retiniano total. Estudios similares han sido recientemente publicados utilizando el RTA (79). Yang (80) también encontró en los pacientes glaucomatosos adelgazamientos focales y difusos del grosor retiniano total en la región mácular, con diferencias significativas con respecto a los controles normales. Sus resultados otorgan al RTA una sensibilidad del 80,8% y una especificidad del 78,5% en la detección del daño glaucomatoso utilizando el grosor macular.

En resumen, el RTA es un instrumento muy completo que combina algunas de las capacidades de otros de los aparatos disponibles en el mercado actualmente. Por un lado, permite un estudio detallado de la papila similar al que se consigue con el HRT, al mismo tiempo se pueden realizar con él estudios topográficos del área macular parecidos a los de la OCT y además obtener mapas topográficos del polo posterior. Lo reciente de su aparición y la escasez de publicaciones al respecto, hace que aún se deba esperar para ubicarlo de forma precisa en el estudio estructural de los pacientes con glaucoma.

La tomografía de coherencia óptica tradicionalmente ha sido empleada en el estudio de la patología retiniana (81-83), pero en la actualidad también permite hacer un análisis en los pacientes glaucomatosos.

El funcionamiento del aparato se basa en una técnica de medición óptica denominada interferometría de baja coherencia (84) que utiliza un haz de luz proyectado sobre la retina con una longitud de onda de 820 nm (infrarrojo cercano).

En la actualidad, el modelo comercializado es el OCT 3000 (Humphrey Zeiss Instruments, Dublin,CA), el cual permite adquirir y analizar tomografías tanto para retina como para glaucoma con una resolución axial de 10 micras.

El software del aparato dispone de dieciocho protocolos de examen, ocho de los cuales están específicamente diseñados para la detección precoz y el seguimiento del glaucoma y que fundamentalmente se centran en el análisis del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas. No requiere dilatación si el tamaño de la pupila es suficiente para poder obtener una iluminación homogénea del fondo (85). El tiempo empleado por el OCT 3000 en la adquisición de una tomografía oscila entre 0,32 y 1,92 segundos, en función del protocolo utilizado. En cada uno de los análisis, el aparato realiza entre 128 y 768 barridos, adquiriendo datos de 1024 puntos en cada uno de ellos con una profundidad de 2 mm.

El estudio de los pacientes con glaucoma puede realizarse con tres tipos diferentes de análisis que ofrecen información complementaria: 1. Topografía del nervio óptico; 2. Grosor de la capa de fibras nerviosas y 3. Grosor de la retina a nivel macular.

1. Análisis de la topografía del nervio óptico: sin ser tan completo como el análisis que se puede obtener con el tomógrafo de Heidelberg o con el analizador de grosor retiniano, ofrece datos importantes sobre el tamaño del nervio óptico, del anillo neuroretiniano y de la excavación. Presenta una importante ventaja sobre los dos instrumentos citados anteriormente: la delimitación del nervio óptico es automática a partir de los límites del epitelio pigmentario de la retina. Esto elimina en parte el componente de subjetividad que puede introducir el examinador al establecer los límites de la papila, aunque en ocasiones es necesario corregir manualmente el contorno fijado por el aparato (fig. 6).

 
Fig. 6. Estudio de la papila con el OCT. El instrumento facilita datos sobre la excavación, el anillo neurorretiniano y el tamaño papilar.

2. Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina: al igual que la polarimetría láser, la OCT ofrece datos cuantitativos del grosor de la capa de fibras nerviosas en la retina peripapilar. El examen de la capa de fibras nerviosas se realiza gracias a un algoritmo de límites que determina los bordes anterior y posterior de la capa de fibras, presentando el resultado de grosor como el número de pixels comprendidos entre ambos. Las medidas se realizan colocando alrededor del nervio óptico una circunferencia que podemos variar de diámetro. Por defecto es de 3,4 mm, puesto que se ha demostrado que es con la que se obtienen resultados más reproducibles (86). Una vez adquirida la tomografía, los resultados se nos presentan con varios formatos: por un lado, podemos ver una representación XY, que nos permite apreciar el patrón clásico de doble joroba en el caso de pacientes normales. Desplazando el cursor por este gráfico, podemos determinar el grosor de la capa de fibras en cualquier punto. La representación numérica se nos muestra por cuadrantes y por segmentos horarios. Los protocolos de análisis que presenta el aparato nos permiten evaluar cambios en el tiempo de distintas tomografías, comparar los dos ojos de un mismo paciente…, con representaciones gráficas y numéricas (fig. 7).

 
Fig. 7. Anàlisis de la capa de fibras nerviosas con el OCT. Por el momento sólo ofrece datos numéricos. También es posible comparar la CFN en ambos ojos de un mismo paciente en busca de asimetrías, como en este caso de glaucoma asimétrico donde se puede apreciar el aplanamiento de la CFN del ojo izquierdo.

3. Grosor de la retina en la región macular: En la macula, las células ganglionares y la capa de fibras nerviosas de la retina constituyen aproximadamente un tercio del grosor retiniano total. Estudios recientes (87,88) han puesto de manifiesto que, a medida que progresa la enfermedad glaucomatosa, existe un adelgazamiento de la retina a nivel macular que se correlaciona adecuadamente con los parámetros de campo visual y que puede ser medido con la OCT. Esta determinación parece ser menos sensible que la medición de la capa de fibras nerviosas a nivel peripapilar y es menos específica, puesto que el grosor retiniano puede verse afectado por múltiples patologías.

La utilidad de la OCT, como la de cualquier otra herramienta de análisis en el glaucoma, ha de establecerse en tres aspectos: el diagnóstico precoz, la capacidad de discriminación entre sujetos normales y glaucomatosos, y el seguimiento de la enfermedad para detectar la progresión del daño. Nouri-Mahdavi (89) ha establecido la sensibilidad de la OCT en pacientes sospechosos de glaucoma (nervio óptico alterado con perimetría blanco-blanco normal) en un 71% con una especificidad del 90%. Otros autores también defienden la capacidad de la OCT en la detección de los glaucomas preperimétricos. Así, Bowd (90), encontró diferencias significativas al comparar el grosor de la capa de fibras en pacientes normales e hipertensos oculares. Mok (91) también encontró diferencias en el grosor de la capa de fibras entre un grupo de controles y un grupo de pacientes sospechosos de glaucoma con alteraciones en la perimetría azul-amarillo, concluyendo que la OCT permite reconocer alteraciones estructurales tempranas antes de que aparezcan defectos en la perimetría convencional.

El OCT permite discriminar pacientes normales de pacientes con glaucomas incipientes o moderados con una sensibilidad entre 76 y 79% y una especificidad entre el 68 y el 81% (92). Con una especificidad fija del 90%, la sensibilidad para diferenciar sujetos normales de glaucomas incipientes se cifra en el 85%.

La OCT también permite realizar un adecuado seguimiento del paciente glaucomatoso (93) pues, a pesar de que no está disponible como tal un software para detectar progresión, la elevada reproducibilidad de las medidas permite detectar cambios sutiles en el grosor de la capa de fibras. En estos cambios se ha de tener en cuenta el adelgazamiento que con la edad va a sufrir la capa de fibras (94,95) y que no están contemplados a la hora de seguir en el tiempo a un determinado paciente.

En resumen, la OCT es una herramienta útil en el diagnóstico de los pacientes con glaucoma lo que, unido a sus restantes aplicaciones en otros campos de la oftalmología, la convierte en una herramienta muy completa. Sin embargo, su sofware debe ser mejorado, ya que tiene algunos problemas en la determinación automática del contorno papilar en algunos casos. Esto puede producir errores por ejemplo en la medida del anillo neuroretiniano. Por otra parte carece de los algoritmos de análisis papilar de los que dispone el RTA y el HRT y por el momento el análisis de la capa de fibras nerviosas es subjetivo. Algunas de estas mejoras parecen estar próximas, incluyendo una base de datos de normalidad que permitirá obtener más información de los datos que aporta el aparato.

No cabe duda que las nuevas ténicas de análisis de la CFN suponen una gran ayuda para el diagnóstico del glaucoma y sin duda poseen una elevada capacidad de discriminación entre ojos normales y ojos con glaucoma moderado o severo. En este momento todas ellas ofrecen ventajas específicas, sin embargo ninguna de ellas aisladamente puede confirmar un diagnóstico de glaucoma. Por otra parte no existen suficientes datos sobre la utilidad de estos instrumentos en el seguimiento del glaucoma, entre otras razones por que las constantes mejoras en el hardware y el sofware de los aparatos no han permitido estudios de seguimiento a largo plazo fiables.

No obstante, no mejoran la capacidad diagnóstica de un experto (96,97) y por todo ello todavía deben considerarse como pruebas diagnósticas complementarias y cuya información diagnóstica debe ser evaluada dentro del contexto clínico del paciente. Por lo tanto, en el año 2004 el diagnóstico de glaucoma de cada paciente debe basarse en el estudio del campo visual, la exploración clínica y/o instrumental del nervio óptico y la CFN, así como la ponderación del resto de los hallazgos clínicos y de los factores de riesgo, especialmente la presión intraocular.

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