ZATO GÓMEZ DE LIAÑO MA
Con este nuevo capítulo pretendemos plantear conductas y decisiones según el síntoma o signo predominante en la enfermedad del paciente. Este aspecto se nos presenta con mucha frecuencia y nos obliga a tomar decisiones, algunas en muy poco espacio de tiempo, por lo que creo conveniente tener estos cuadros a mano para echarlos un vistazo rápidamente, protocolizar nuestra conducta y poder llegar lo más rápidamente posible a un diagnóstico. Vamos a comenzar por un síntoma relativamente frecuente y de importancia por las posibles repercusiones sistémicas: «La Diplopía».
La diplopía puede encontrarse como síntoma aislado o unido a otras enfermedades sistémicas y en nuestra mente siempre debe estar la posible colaboración con neurología u otras especialidades médico-quirúrgicas.
Si observamos el esquema, ante un paciente con diplopía, lo primero que hay que hacer es verificar si es monocular o binocular y si está asociada a otros signos o síntomas neurológicos.
Si la alteración es monocular, generalmente está provocada por alteraciones en el sistema de refracción ocular o por opacidades de los medios transparentes: se debe buscar al de teraciones de la refracción o alteraciones en córnea, cristalino, iris o vítreo. En general, esta diplopía se produce con sensación de halos o deslumbramiento o imágenes tipo fantasma. En otros casos de diplopía monocular, lo que existe son imágenes repetitivas. Es la denominada poliopsia o diplopia cerebral, a menudo los pacientes ven más de dos imágenes y suele incrementarse la multiplicidad con el movimiento de la imagen. Pueden acompañarse de palinopsia, es decir la imagen se sigue viendo por el paciente después de que el objeto real no permanece a su vista; y de alucinaciones visuales. Desde un punto de vista neuro-oftalmológico se suele asociar a lesiones homónimas del campo visual. Su causa es una lesión cerebral generalmente en el hemisferio posterior. Envío rápido a Neurología.
Si seguimos el esquema por el centro, es decir se trata de una verdadera diplopía binocular, debemos diferenciar si es comitante o incomitante; es decir, si el estrabismo acompañante, tiene el mismo ángulo de desviación en las distintas posiciones de la mirada, o sí varia: bien en alguna zona del espacio, o según cuál sea el ojo fijador.
Si se trata de un estrabismo constante, en general se debe o a un estrabismo agudo del adulto o a una foria descompensada. Se debe valorar si el paciente presentaba un estrabismo previo o si ha sido intervenido de estrabismo hace poco tiempo. Otra causa menos frecuente es la insuficiencia de convergencia o parálisis de la divergencia.
Si se trata de una diplopía con estrabismo variable, debemos valorar varios parámetros para intentar clasificarlo como:
Una afectación neural y/o de la placa motora.
Miopatía.
Restricción de los movimientos periféricos.
Si tenemos proptosis con test de ducción anormal hay que pensar en un proceso orbitario; patología tiroidea, pseudotumor o tumor orbitario y descartar alteracion del seno cavernoso. En el caso de enoftalmos y restricción de movimiento, pensar en patología traumática
Por otro lado, tanto si la diplopía varía de hora en hora como si se asocia una ptosis muy variable y que se agrava a lo largo del día, nos tiene que hacer pensar en una miastenia gravis. En este caso el test del tensilón está indicado para el diagnostico diferencial. En estadios muy incipientes y sin ptosis el diagnóstico es más fácil con Mestinón (Piridostigmina durante una a dos semanas.)
La Patología más frecuente es la lesión aislada de un par oculomotor, si la afectación es nuclear o del fascículo nervioso se suele asociar a otros síntomas o signos por lo que la diplopía puede pasar a segundo plano, pero a veces es el síntoma inicial o más llamativo.
Es básico el diagnóstico de qué par oculomotor está afectado, ya que la patología y la gravedad puede ser distinta.
En la afectación del tercer par las causas más frecuentes son ateroesclerosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial, patología tumoral y aneurismas. La afectación pupilar está presente en más del 90% de los casos de aneurisma y es mucho menos frecuente en el resto de las patologías, generalmente isquémicas alrededor del 30%.
La afectación del sexto par es muy frecuente en ateroesclerosis, diabetes mellitus, tumores intracraneales o cualquier patología que incremente la presión intracraneal. En general, las afectaciones benignas se suelen resolver espontáneamente a los tres meses, pero el diagnóstico diferencial neurológico se hace necesario para descartar patología tumoral.
La afectación del cuarto par suele ser muy frecuente en personas mayores Las causas más frecuentes son traumáticas, hipertensión arterial, diabetes mellitus y ateroesclerosis.
En nuestra opinión siempre que lleguemos a estos criterios de diagnóstico, el paciente debe ser evaluado neurológicamente, fundamentalmente por la salud del paciente, pero también por la medicina defensiva que muchas veces nos vemos obligados a realizar.
Si la diplopía se produce con la mirada hacia arriba, abajo o en movimientos laterales solamente sin afectación de pares oculomotores, descartar parálisis internuclear, la exploración neurológica esta siempre indicada.
Cuando están implicados muchos músculos sin proptosis ni restricción muscular, sin patrón de par oculomotor, debemos diferenciar si es monocular o binocular. En el primero de los casos sospecharemos de patología de seno cavernoso y en el segundo la posibilidad de parálisis supranuclear progresiva o una polirradiculitis infecciosa aguda en su variante con afectación oftálmica (Ataxia, oftalmoplegia y abolición o disminución de los reflejos).
En general vemos pues, cómo siguiendo el esquema propuesto, realizaremos una valoración rápida de este síntoma, así como valoraremos las exploraciones oftalmológicas, radiológicas e interconsultas necesarias para llegar rápidamente a un diagnostico y evaluar más eficazmente a nuestro enfermo.