LEER Y CONTAR

¿Qué es lo que considera como más original o más relevante en sus lecturas más recientes?

SÁNCHEZ SALORIO M


Esta nueva sección de Studium Ophtalmologicum pretende abrir un espacio en el que aquellos oftalmólogos que dedican parte de su tiempo a mantener su formación escudriñando la bibliografía internacional comuniquen a sus colegas el resultado de sus lecturas, que les cuenten en lenguaje directo y coloquial qué es lo que consideran más útil o más importante en lo que han leído.

Esperamos que esta sección que ahora se inaugura pueda tener una doble utilidad.

Para quienes se decidan a exponer aquí sus hallazgos les supondrá un acicate para leer más atentamente y críticamente aquello que leen. Para los lectores de Studium las ventajas no necesitan ser resaltadas. No sólo van a disponer seleccionada y comentada sobre lo que aparece como más importante en la intrincada selva de la literatura internacional más reciente sino que también podrán, gracias a esa información, acceder directamente a las fuentes bibliográficas en las que se han publicado los trabajos comentados.

La sección se inicia con un comentario de quien es su principal responsable pero es nuestro deseo que a partir de ahora las colaboraciones sean tan múltiples y variadas como sea posible.


Juicio a los inculpados en las alteraciones de la visión nocturna tras LASIK: ¡la pupila es declarada inocente!
M. Sánchez Salorio

En un juicio celebrado recientemente en Arizona el jurado concedió una indemnización de 4 millones de dólares a un paciente que se quejaba de alteraciones de la visión nocturna después de haber sido operado de miopía con LASIK.

Dado que apenas habrá un oftalmólogo —practique o no personalmente la cirugía refractiva— que no tenga que enfrentarse alguna vez a pacientes con quejas similares y dado que acaba de producirse un espectacular cambio en la opinión que teníamos sobre las causas que producían esos trastornos parece importante comentar los trabajos que han originado ese cambio.

En esta breve nota vamos a describir brevemente el estado de la cuestión intentando resaltar lo que es realmente novedoso.

Desde que se inició la practica de la queratectomía fotorefractiva (PRK) se supo que en el postoperatorio podían aparecer trastornos en la visión nocturna. Estos trastornos se designaron como «halos» (círculos de luz difusa alrededor de un cuerpo luminoso) y como «glare» (fulgor deslumbrante). Fueron achacados a aberraciones topográficas. A mediados de los años 90 se fue generalizando la opinión de que esos trastornos debían al hecho de que en visión mesópica o escotópica el diámetro de la pupila era superior al de la zona óptica tratada con LASIK. En 1998 se aceptó que esta zona óptica debería tener al menos un diámetro de 6 mm. El diámetro de las zonas ópticas en la PRK solía ser inferior a 5 mm. En el año 2002 Fan-Paut et al. Revisaron toda la bibliografía publicada en revistas de prestigio reconocido y confirmaron que existía un acuerdo unánime en considerar que una pupila con diámetro grande y una zona óptica pequeña era el factor más importante en la producción de alteraciones de la visión nocturna tanto en la PRK como en el LASIK. Algo similar ocurría en la queratotomía radial: las alteraciones de la visión nocturna eran tanto más frecuentes cuanto más pequeña fuese el área central no tratada. De acuerdo a esta generalizada opinión medir el diámetro pupilar en baja iluminación se convirtió en una parte imprescindible del protocolo preoperatorio de la cirugía refractiva. Los cirujanos experimentados aconsejaron trabajar siempre con zonas ópticas con diámetros superiores en 1 mm. al diámetro pupilar. Lo cierto es que todos pensamos que con estas medidas los halos y los deslumbramientos habían disminuido. Incluso cuando ya se habían producido y el paciente se quejaba más de lo habitual los tratábamos ampliando la zona óptica.

En esas estábamos hasta que en el pasado mes de enero, Mihai Pop y Yves Payette dos cirujanos de Montreal publicaron en Ophthalmology Risk Factors for Night Visión Complaints after LASIK for Miopía (1).

Estudiando casi 1.500 ojos operados y observándolos durante un periodo de 12 meses encontraron lo siguiente: Al mes de la operación una cuarta parte de los pacientes (25,6%) se quejaba de trastornos en la visión nocturna. Pero a los 12 meses sólo lo hacia el 4,7%. Comparando los datos de la exploración de esos pacientes con los de aquellos que no presentaban trastornos resultaban significativos: la cuantía de la corrección que se intentó corregir, la edad del paciente, el diámetro de la zona óptica (cuanto más pequeño más riesgo) y el equivalente esférico del defecto postoperatorio residual. ¡Pero no apareció ninguna significación para el diámetro de la pupila!

La importancia de estos hallazgos ha sido resaltada por dos editoriales. Uno firmado por Stephen D. Kyce en el mismo número de Ophthalmology (2) en que aparece el trabajo de Pop y Payette y otro firmado Louis Probst en el Journal of Cataract and Refractive Surgery (3).

Todo esto ¿qué quiere decir? ¿debemos pensar que las ideas que teníamos hasta ahora eran equivocadas?

Probablemente la discordancia entre el pasado y el presente se deba a un perfeccionamiento técnico: los algoritmos de los láseres actuales han resuelto en gran parte los problemas ópticos que se producían en la zona de transición haciendo más suave el paso desde la curvadura de la zona óptica tratada a la curvadura de la córnea periférica no tratada. Y llegando a extender la zona óptica hasta diámetros de 8 o 12 mm.

Como ocurre con todas las aportaciones el trabajo de Pop y Payette resuelve una cuestión pero plantea otras muchas. ¿qué tipos de aberraciones son las que causan los trastornos de la visión nocturna? ¿cuáles son debidas a la ablación del tejido y cuales al microqueratomo? ¿por qué los trastornos son más frecuentes en los pacientes con mayor edad? ¿a qué es debido que un mes después de la operación se queje un 25% de los pacientes y al año sólo lo haga el 5%? ¿con el paso del tiempo es la córnea la que adapta o lo es el cerebro? ¿cuántos pacientes presentan esos trastornos antes de ser operados?

No podemos contestar esas preguntas pero podemos afirmar que practicando la cirugía con los estándares actuales el diámetro pupilar no es un factor importante en la producción de trastornos de la visión nocturna.

Eso no quiere decir que antes de operar no debamos seguir midiendo el diámetro pupilar. Quiere decir que cuando un paciente operado amenace con llevarnos al juzgado por tener dificultades al conducir de noche podemos enseñarle ese trabajo mostrándole la complejidad de la cuestión.

Y pienso que también quiere decir que al paciente de Arizona —o a su compañía aseguradora— deberían devolverles esos 4 millones de dólares de las que fueron tan injustamente expoliados.


BIBLIOGRAFÍA


Trabajos cuya lectura se recomienda:

  1. Pop M, Payette Y. Risk factors for night vision complaints after LASIK for myopia. Ophthalmology 2004; 111: 3-10.

  2. Klyce SD. Night vision after LASIK: The pupil proclaims innocence. Ophthalmology 2004; 111: 1-2.

  3. Probst LE. The problem with pupils. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 2-4.