COMUNICACIÓN SOLICITADA

Úlcera corneal progresiva

DURÁN DE LA COLINA JA¹

(1) catedrático de Oftalmología. Director del Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología. Universidad del País Vasco. Bilbao.

Las lesiones corneales que progresan hacia la ulceración estromal constituyen un serio problema clínico, cuya evaluación y decisión terapéutica es compleja y limitada. Por una parte, se pueden deber a varias etiologías cuyos síntomas y signos diferenciadores son mínimos. Por otro lado, aunque existen varias formas de tratamiento, es la forma de aplicación de éstas lo que confiere dificultades y posibilidades de fracaso.

La mayor amenaza en la progresión de estas úlceras es la posibilidad de la perforación, situación que llega a amenazar seriamente la visión e incluso la subsistencia del globo ocular. La perforación puede dar lugar al desarrollo de graves alteraciones intraoculares como sinequias anteriores, glaucoma, cataratas complicadas, endoftalmitis y otras. Por este motivo es fundamental tratar de evitar la progresión de la lesión estromal.

FISIOPATOLOGÍA

Este tipo de úlceras puede asociarse a causas infecciosas o no infecciosas. A su vez, las primeras pueden ser de etiología bacteriana, vírica, fúngica o parasitaria. Excepto la vírica, las otras etiologías cursan con progresión estromal por acción directa o indirecta del agente infeccioso y, por lo tanto, el tratamiento fundamental estará basado en el agente antibiótico adecuado. De cualquier forma, muchas de las infecciones ocurren en córneas previamente dañadas (lesiones neurotróficas, queratoplastias, etc.) en las que la capacidad regeneradora se encuentra afectada. Tampoco se ha de olvidar el efecto tóxico de muchas medicaciones que, empleadas de forma agresiva, pueden empeorar el cuadro clínico.

La queratitis herpética modifica la córnea de tal modo que su metabolismo, sensibilidad, secreción lagrimal, etc., afecten profundamente su integridad, haciéndola susceptible de fenómenos neurotróficos (1). Para el manejo de éste y de los otros tipos de úlcera corneal progresiva es preciso conocer los mecanismos íntimos del proceso, descartar infecciones activas y buscar/descartar enfermedades sistémicas con las que pudiera haber relación.

La úlcera corneal se desarrolla en tres etapas:

1) Defecto epitelial persistente.

2) Reclutamiento de células inflamatorias.

3) Síntesis y activación de enzimas.

Es por lo tanto de crucial importancia el procurar el cierre de los defectos epiteliales en el menor tiempo, por su capacidad para desencadenar las otras etapas de la lesión. En este objetivos se encuentran una serie de medidas entre las que ha de destacarse el limitar los medicamentos potencialmente tóxicos.

La estructura e integridad de la córnea está mantenida por el colágeno y serán elementos que producen su destrucción los desencadenantes del problema. El colágeno tipo I es el que más presencia tiene y forma el grueso de fibras estromales. Junto a este, los de tipo III y IV copolimerizan para unir las fibras lamelares entre sí y mantener su orden. El tipo VI es responsable de mantener el espaciado necesario entre las fibras de tipo I. Otros tipos de colágeno participan en la conformación de otras membranas como la basal del epitelio o la de Descemet (2).

Cuando el epitelio corneal pierde su integridad, las células pueden sintetizar metaloproteinasas (MMPs), que son los enzimas involucrados en el proceso. También las células del epitelio conjuntival y los queratocitos tienen esta capacidad. Los fenómenos inflamatorios permiten la llegada y activación de polimorfonucleares (PMNs) con elevada capacidad de síntesis enzimática (3,4).

• La MMP-1 sintetizada por los queratocitos degrada el colágeno I, II y III.

• La MMP-8 tiene un efecto similar y su presencia se debe a los PMNs.

• Tanto los queratocitos como los PMNs pueden sintetizar MMP-2.

• Las células epiteliales alteradas tienen capacidad para sintetizar MMP-9.

Las entidades que pueden iniciar una úlcera corneal progresiva son muy variadas: quemaduras químicas, queratitis herpética, queratopatía neurotrófica, enfermedades del colágeno (1). En todas ellas hay en común un deterioro del epitelio y la incapacidad para su reparación.

Los cuadros de queratopatía punteada superficial difícilmente llegan a involucrar al estroma, al no significar un verdadero defecto. El defecto epitelial persistente puede marcar el inicio de una úlcera estromal progresiva. Las características clínicas de este defecto son (figs. 1 y 2):

Fig. 1. Defecto epitelial con úlcera estromal.

Fig. 2. Tinción con fluoresceína de un defecto epitelial persistente en una queratoplastia.

• Lesión de contornos redondeados.

• Bordes edematosos.

• Ausencia o escaso infiltrado estromal.

• Dolor leve en proporción al defecto.

El diagnóstico diferencial de una úlcera infecciosa se ha de establecer por la presencia constante de un infiltrado estromal y, con frecuencia, de secreción e hipopion. La úlcera por Acanthamoeba se acompaña de un dolor intenso y de una historia clínica de antecedentes de uso de lentes de contacto. Ante la sospecha de una infección activa se ha de realizar la toma de muestras de los bordes y del lecho de la lesión para el cultivo microbiológico.

Cuando se inicia la lisis estromal se incrementa el edema de los bordes y el centro se hace traslúcido (fig. 3) (1). En este momento el riesgo de perforación es elevado y se requiere la acción terapéutica activa para frenar la evolución natural. En los casos de quemadura química, el tiempo entra la agresión y el inicio de la lesión estromal se sitúa alrededor de la 3.ª ó 4.ª semanas, período en el que se hace preciso tomar medidas decididas.

Fig. 3. Adelgazamiento corneal con exposición de la membrana de Descemet.

Una vez que la úlcera alcanza la membrana de Descemet existe un plazo antes de la perforación e incluso la progresión se puede limitar y no continuar pese al extremado adelgazamiento de la córnea. Sin embargo, cuando el defecto epitelial y la inflamación persisten, se puede asistir a una destrucción corneal muy grave (fig. 4).

Fig. 4. Perforación corneal con gran defecto epitelial.

Según la fase del proceso, el planteamiento terapéutico es variable. Ante un defecto epitelial persistente debemos: eliminar la toxicidad medicamentosa, estabilizar la lágrima, proteger la córnea de microtraumas, reducir la inflamación y estimular el cierre epitelial.

Los medicamentos que han demostrado mayor toxicidad son ciertos antibióticos (neomicina, eritromicina, p.e.) y los conservantes de los colirios. Esta desaconsejado el uso de las fluoroquinolonas, pues es posible que afecten la síntesis de colágeno. En la medida de lo posible interesa manejar medicaciones sin conservante.

Las lágrimas artificiales mejoran la lubricación y la humectación, pero no aportan e incluso lavan las sustancias promotoras de la cicatrización y el metabolismo corneal. Es recomendable entonces que se empleen con preferencia lubricantes de alta densidad y permanencia (carbómeros, p.e.) de dos a cuatro veces al día.

Con frecuencia, bien de forma primaria o como reacción al fenómeno, las glándulas de Meibomio se suman a la inflamación y contribuyen su empeoramiento por el deterioro lagrimal y la creación de un entorno perjudicial en la superficie ocular. Las tetraciclinas orales actúan de dos formas: 1) mejorando el contenido meibomiano y 2) inhibiendo la acción de las MMPs (5). Tanto la doxiciclina como la minociclina se han de emplear durante varias semanas a dosis entre 100 y 200 mg/día.

El uso de tapones lagrimales es estas situaciones es beneficioso, pero han de evitarse en presencia de una inflamación importante, por el peligroso acúmulo de sustancias tóxicas (fig. 5).

Fig. 5. Tapón lagrimal.

Las lentes de contacto reducen las molestias y mejoran la cicatrización epitelial al reducir la abrasión del parpadeo. En casos de defecto persistente su papel es de dudosa eficacia y no está justificado cuando aparecen los signos de riesgo antes señalados. Puede empeorar los procesos metabólicos, reducir la actividad de recambio epitelial desde el limbo y acumular sustancias indeseables en el lecho de la úlcera. Podría también promover una infección. No obstante, las lentes de fluorosilicona, por sus especiales características, son una opción para casos señalados (6).

Los adhesivos tisulares, como la fibrina o el cianoacrilato, están indicados cuando la úlcera progresa a pesar de la medicación (7). El cianoacrilato tiene varios efectos terapéuticos: 1) sellado mecánico, 2) aislamiento de las moléculas inflamatorias, 3) favorecer la cicatrización y 4) antibacteriano. Una vez secado el lecho, la aplicación del adhesivo se completa con la colocación de una lente de contacto para estabilizarlo y como vendaje (fig. 6). Esta medida se puede realizar también ante pequeñas perforaciones.

Fig. 6. Cianoacrilato en pequeña úlcera corneal pequeña.

Las formas adecuadas de protección de la córnea pueden ser la ptosis medicamentosa o la tarsorrafia lateral. La primera consiste en la inyección de toxina botulínica (5 u. Botox) en el elevador del párpado superior (8). La ptosis se inicia entre dos y cuatro días más tarde y su duración es de cuatro a seis semanas (fig. 7). Las ventajas que ofrece es la de permitir la aplicación de medicamentos y el examen sencillo de las lesiones.

Fig. 7. Ptosis palpebral inducida.

La tarsorrafia lateral protege la superficie ocular del ambiente exterior y reduce la evaporación de lágrimas. Se trata de una medida eficaz y se suele hacer incluyendo los milímetros de párpado de temporal, bien con apertura quirúrgica de los bordes (cuando el objetivo es mantener el cierre a largo plazo) (fig. 8), bien con la sutura directa tarso a tarso.

Fig. 8. Tarsorrafía lateral con unión de bordes palpebrales.

Los antiinflamatorios no esteroideos no se deben emplear en estos casos al poder afectar la estructura del colágeno (9). Se ha demostrado el efecto anticolagenolítico de la medroxiprogesterona, por lo que ha sido propuesto su uso en estas situaciones.

La indicación de corticoides tópicos ha sido polémica y entraña algunos riesgos. Aunque puede retrasar la cicatrización, mejora las condiciones de la superficie para permitir actuar a los elementos reparadores y limitar el reclutamiento de células que puedan destruir el estroma. Se aconseja la metilprednisolona en colirio al 0,5 ó 1%, con una buena tolerancia y mínimos problemas secundarios.

Cuando se trata de úlceras periféricas asociadas a enfermedades sistémicas (Wegener, p.e.) o específicas del ojo (Mooren, p.e.), la base del tratamiento es el empleo de inmunomoduladores sistémicos como ciclosporina A, ciclofosfamida u otros, en general asociados a prednisona oral.

El control de la inflamación, la protección externa y la mejoría de la humectación son medidas que favorecen la cicatrización para el cierre del defecto o de la úlcera. Cuando nos enfrentamos a un cuadro crónico (lesión neurotrófica o hipolacrimia extrema, p.e.) se ha de recurrir al uso de lágrimas con suero autólogo (10). Este contiene factores tróficos esenciales para la córnea. Su uso se hace normalmente al 20% (mezclado con lágrimas artificiales) y ha demostrado su eficacia en los casos que mencionamos.

La indicación de técnicas quirúrgicas se ha establecido tradicionalmente en casos de úlceras progresivas con amenaza de perforación. La incorporación de la membrana amniótica a estas técnicas aconseja su uso en etapas precoces de la evolución. Por el contrario, el recubrimiento conjuntival queda confinado a situaciones graves con otras lesiones del globo que no permiten una rehabilitación visual (fig. 9).

Fig. 9. Recubrimiento conjuntival.

De las diversas indicaciones que se han establecido para el uso de la membrana amniótica (MA) en la superficie ocular, posiblemente es en esta patología en donde la eficacia ha demostrado ser mayor (11-14).

Las ventajas de la MA incluyen:

1) Reduce la inflamación.

2) Aporta moléculas que promueven la epitelización.

3) Tapona eficazmente pequeñas perforaciones.

4) Buena tolerancia.

5) Ausencia de antigenicidad.

6) Fácil disponibilidad.

7) Técnicas sencillas y poco agresivas.

Por ello constituye una medida muy adecuada para la úlcera corneal progresiva de origen no infeccioso y cuando hay una perforación patente, a la espera de una queratoplastia planeada.

Los objetivos que se han de cumplir son dos: 1) cubrir la zona de la lesión y 2) que se mantenga varias semanas para que el efecto no sea pasajero. Para eso es preferible usar injertos amplios y que abarquen la totalidad de la córnea para que las suturas no se aflojen (lo que ocurre si nos ceñimos al área ulcerada). También se han de emplear varias capas (o la MA doblada), que dan mayor estructura tectónica y tardan más tiempo en disolverse (fig. 10). No creemos que en estos casos sea relevante la dirección de las capas de la MA. Solamente si pretendemos un efecto a corto plazo de la MA recomendamos que se fije con la ayuda de una lente de contacto.

Fig. 10. Injerto de membrana amniótica en varias capas.

Cuando hay elevada actividad inflamatoria y enzimática, la MA puede tardar pocos días en desaparecer. Tiende a adherirse a la córnea abierta incluso una vez retirada la sutura. Si así se considera, se puede repetir la intervención cuantas veces sea necesaria (fig. 11).

Fig. 11. Disolución de la membrana amniótica.

Ante perforaciones mayores de 1 mm se hace necesaria la queratoplastia tectónica. Lo cierto es que no es frecuente que las perforaciones sean mayores pues, una vez se ha completado, tiende a limitarse por el propio taponamiento del iris.

Las dificultades de una queratoplastia con el globo perforado se inician con la anestesia, continúan con la trepanación y no finalizan con el deterioro de las estructuras intraoculares. Estos casos dan lugar con más frecuencia a hipertensión ocular, infecciones, inflamación intraocular grave y otras complicaciones (15). La técnica de suturas ha de hacerse siempre de forma interrumpida y ha de ser especialmente delicado el cuidado postoperatorio de la integridad epitelial.

Algunas úlceras periféricas requieren queratoplastias especiales y unas medidas sistémicas agresivas para evitar la progresión de la úlcera en otras zonas de la circunferencia corneal.

En el tratamiento de las úlceras corneales progresivas:

1) Se deben entender los mecanismos fisiopatológicos que permiten su desarrollo: defecto epitelial, dificultad de cicatrización y destrucción del colágeno.

2) Se han de evitar posibles elementos tóxicos y se valorará el empleo de tetraciclina oral, de corticoides sin conservante y/o de suero autólogo.

3) Es beneficioso conservar la lágrima (oclusión puntal) y reducir la exposición ocular (ptosis medicamentosa o tarsorrafia lateral).

4) En úlceras progresivas, incluso con pequeñas perforaciones, se han de tomar medidas como la aplicación de adhesivos o, preferentemente, de membrana amniótica.

5) La queratoplastia en perforaciones corneales plantea dificultades y una alta tasa de complicaciones.

6) Se ha de identificar la etiología de las lesiones para poder ofrecer un tratamiento eficaz a largo plazo.

1. Rich LF, Fraunfelder FW. Epithelial adhesion disorders. En: Ocular surface disease (Eds: EJ Holland, MJ Mannis). Springer. New York 2002; 58-64.

2. Edelhauser HF, Ubels JL. The cornea and the sclera. En: Adler’s physiology of the eye. (Eds: PL Kaufman, A Alm). Mosby. St Louis 2003; 47-114.

3. Ma JJ, Dohlman CH. Mechanisms of corneal ulceration. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 27-33.

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6. Kanpolat A, Ucakhan OO. Therapeutic use of Focus Night & Day contact lenses. Cornea 2003; 22: 726-734.

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8. Adams GG, Kirkness CM, Lee JP. Botulinum toxin A induced protective ptosis. Eye 1987; 1: 603-608.

9. Shimazaki J, Saito H, Yang HY, et al. Persistent epithelial defect following penetrating keratoplasty: an adverse effect of diclofenac eyedrops. Cornea 1995; 14: 623-627.

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13. Hanada K, Shimazaki J, Shimmura S, et al. Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera. Am J Ophthalmol 2001; 131: 324-331.

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15. Killingsworth DW, Stern GA, Driebe WT, et al. Results of therapeutic penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1993; 100: 534-541.