1. Probablemente en este caso, y según lo estudiado mediante BMU, la lente tiene una longitud superior al diámetro sulcus-sulcus. Así, si el apoyo de los hápticos de la PRL es mixto, según lo comprobado por BMU por el Dr. García Feijoó, es decir con un háptico apoyado en el sulcus y otro en la zónula, toda la fuerza elástica de la PRL se trasmite sobre la zónula produciendo con el tiempo su erosión y finalmente la luxación de la lente.

2 y 3. Nuestra opinión en este aspecto es clara, vitrectomía vía pars plana y extracción de la PRL a través de esclerotomía de entre 3 y 3,5 mm.

4. El máximo tiempo posible que el paciente tolere la anisometopía, y en principio un mínimo de 3 meses.

5. Dado que se trata de un ojo hipermétrope de 7 dioptrías, creemos que la mejor solución sería una facoemulsificación del cristalino con implante de lente intraocular acomodativa o de una de las nuevas lentes difractivas en saco, ayudados de la implantación de un anillo en saco puesto que existe una desinserción zonular. Está indicado el cálculo de la LIO con la fórmula de Holladay II.

6. En un paciente de 28 años, en principio hay que intentar conservar la acomodación. Este paciente presenta varios factores de riesgo para la aparición de una catarata (implante de lente epicapsular, luxación a vítreo y vitrectomía). En un paciente de 28 años que asocie catarata, también realizaríamos una facoemulsificación del cristalino con implante de una lente acomodativa o de una de las nuevas lentes difractivas. No tenemos experiencia en este tipo de casos pero sí en el caso de catarata traumática unilateral. Si a pesar de todos los antecedentes, el cristalino se corresponde con el de un paciente de 28 años, cosa rara. Nos inclinamos por la posibilidad de implantar una LIO plegable de apoyo angular o iridiano porque 3 mm es una profundidad de cámara anterior baja en nuestros criterios, incluso para implantar una lente de apoyo iridiano.

En un paciente de 58 años, habría que plantearse realizar la facoemulsificación del cristalino con implante de una lente acomodativa o de una de las nuevas lentes difractivas en ambos ojos. Siempre habrá que advertir al paciente de la posible necesidad de realizar un LASIK posterior por las dificultades para el cálculo de la LIO.

1. La luxación tardía de la lente fáquica PRL al vítreo es una complicación conocida para este modelo de lente y su frecuencia ha sido estimada entre el 1-3%. La causa fundamental por la que ocurre esta complicación no es bien conocida, aunque se manejan dos posibles hipótesis: 1) Traumatismo de la zónula por el borde de la lente en el momento de su inserción, que con el tiempo empeora y permite la luxación posterior de la lente; y 2) El borde de la lente produce con el paso del tiempo una erosión y rotura progresiva de las zónulas del cristalino hasta su luxación. La segunda hipótesis parece más verosímil, primero por el tiempo transcurrido entre la cirugía y la luxación a vítreo de estas lentes, y segundo, porque aquellas lentes que apoyan un háptico en el sulcus y el otro en la zónula (zona de presión), podrían estar más predispuestas a la luxación.

2. Puesto que no ha sido demostrada la tolerancia vitreorretiniana a largo plazo de la PRL, parece razonable plantearse su extracción al igual que se extraen las lentes pseudofáquicas luxadas a vítreo. La extracción debe realizarse mediante una vitrectomía por pars plana.

3. Aunque nuestra experiencia en este tipo de complicaciones es muy limitada, plantearíamos una vitrectomía por pars plana en toda regla y, tras retirar el vítreo, extraer la lente a través de la propia esclerotomía tras su ampliación a 3 mm, ya que es éste el tamaño de incisión para implantar la lente.

4. Creemos que el tiempo mínimo entre la vitrectomía por pars plana y la nueva cirugía refractiva no debería ser inferior a 3 meses.

5. Una vez el paciente recuperado de la cirugía vitreorretiniana, cabe plantearse la corrección quirúrgica de la ametropía para ese ojo, pues el paciente es anisométrope e intolerante a lentes de contacto. Asumiendo que los parámetros refractivos y biométricos del paciente no han sido modificados por la cirugía vitreo-retiniana, es decir, hipermetropía de +7,00 D y profundidad de cámara anterior de 3,0 mm (¿desde endotelio a cápsula anterior de cristalino?), cabe plantearse 2 posibilidades quirúrgicas en un paciente de 43 años: 1) Extracción del cristalino mediante facoemulsificación por córnea clara e implante de lente intraocular monofocal en saco capsular, calculando la potencia de la lente a implantar mediante la fórmula de Holladay II; y 2) Colocación de una lente fáquica de agarre iridiano (lente Artisan) en la cámara anterior, si la profundidad de la cámara anterior es suficiente.

Si la profundidad de la cámara anterior de 3,0 mm hace referencia a la distancia desde el epitelio corneal a la cápsula anterior del cristalino (equivalente a aproximadamente 2,5 mm entre endotelio y cristalino), la profundidad de la cámara anterior sería insuficiente para la colocación de una lente fáquica, y sólo quedaría la opción de extracción del cristalino con lente en saco capsular.

De cualquier forma, nos inclinamos más a favor de la extracción del cristalino con implante de lente en el saco capsular, dada su baja frecuencia de complicaciones en ojos hipermétropes. La colocación de una lente fáquica obligaría a una nueva cirugía (la extracción de la catarata) en el futuro.

6. Si el paciente tuviera más de 45 años (por ejemplo, 58 años), habría menos dudas en el procedimiento a realizar, y quedaría la facoemulsificación con implante de lente en saco capsular como única opción.

Si el paciente tuviera 25 años, el procedimiento a realizar sería la implantación de una lente fáquica en la cámara anterior (lente Artisan), asumiendo una profundidad de cámara anterior adecuada.

1. No se porqué ha ocurrido, pero supongo que porque la lente ha presionado sobre la zónula en una zona y ha roto suficientes fibras como para desplazarse por su propio peso al interior de la cavidad vítrea a través de ella.

Puede ser un problema solo de la lente, o bien mixto si durante la implantación se impulsó demasiado la lente hacia la zónula inferior, provocando ya de entrada un microtraumatismo zonular. Si bien este microtraumatismo no seria suficientemente importante como para que la lente se luxara en el postoperatorio inmediato, si podría debilitar la zónula en la zona que quedaría mas expuesta al posterior traumatismo que ocasione la lente.

2. La opción de dejar una lente en vítreo está ya experimentada, las lentes suelen tolerarse bien y ésta en concreto al carecer de ápticos no debería dañar la retina en principio.

Ahora bien, tampoco debería haber dañado la zónula y lo ha debido hacer.

Por otra parte el paciente es joven y es de suponer que llevará una vida activa, incluso puede practicar algún deporte. Una lente intraocular suelta en la cavidad vítrea puede golpear la retina en diferentes puntos, ocasionar traumatismo contuso macular, traccionar sobre vítreo y en definitiva cabe la posibilidad de complicaciones retinianas en el futuro, en el mejor ojo de este paciente.

Habría que valorar también las molestias visuales que ocasione al paciente con los cambios posturales.

En principio dada la edad del paciente (joven) y siendo éste su mejor ojo yo me decantaría, tras hablar y explicar exhaustivamente al paciente, por extraerla.

3. Varias opciones:

a) La sacamos por la esclerotomía sujetando la lente con unas pinzas endooculares con dientes. Habrá que ampliar la esclerotomía por lo menos a 3 mm, si conseguimos sacar el áptico luego podríamos estirar del resto con unas pinzas mas gruesas de manera que pueda salir doblándose.

b) La sujetamos con unas pinzas endooculares en medio de la cavidad vítrea y la cortamos por la mitad con unas tijeras endooculares sacándola en dos trozos por la esclerotomía si es que todo esto es posible (y tiramos a continuación las tijeras a la basura).

En estos casos la ametropía se podría corregir con una lente de artisan en el mismo acto quirúrgico aprovechando la hipotonía relativa del ojo para introducir la lente en la cámara anterior . Si no hay espacio para este tipo de lentes se podría hacer cirugía de cristalino transparente en un segundo tiempo, utilizando anillo capsular y lente en saco.

c) Hacemos una faco con anillo capsular y lente de cámara posterior en saco. Asociamos una vitrectomía extrayendo la lente luxada con ayuda de pinzas endooculares y ampliando la esclerotomía lo mínimo necesario.

d) Hacemos una faco con anillo capsular, un ojal a la cápsula posterior y una vitrectomía, capturamos la lente vía pars plana con unas pinzas endooculares y la luxamos a cámara anterior a través de la capsulotomía posterior. La extraemos por incisión de la faco y ponemos una lente de cámara posterior que corrija la ametropía en el saco capsular. De ponerla en sulcus tenemos riesgo de que se luxe también como la anterior, es un paciente joven con vida activa.

e) Hacemos una lensectomía pars plana, subimos la lente a cámara anterior y la sacamos por una incisión limbar o corneal y colocamos una lente de Artisan

Yo creo que elegiría la opción c), porque de esta manera tratamos la ametropía de la forma menos complicada, prevenimos la catarata que es posible desarrolle tras la vitrectomía y maniobras de extracción de la lente, y no complicamos demasiado la cirugía de vítreo. Ampliar una esclerotomía si se hace de manera controlada y evitamos incarcerar vítreo en la misma, no suele tener muchos problemas. Tenemos la experiencia de la implantación de dispositivos intravitreos en la pars plana sin complicaciones a pesar de ampliar hasta casi 6 mm con los implantes de ganciclovir.

4. De no haberse realizado en el mismo tiempo, que creo que sería lo más adecuado, se puede realizar a corto plazo si no ha habido complicaciones y el ojo no está inflamado, por ejemplo 3-4 semanas.

5. Una opción es colocar una lente de Worst fáquica si es posible ya que estos enfermos suelen tener poca cámara y un ojo pequeño

La opción que prefiero es una lente de cámara posterior en el saco, monofocal de +29D en ese ojo.

6. Si tuviera 25 años me inclinaría más por una artisan si durante la vitrectomía no se produce ningún contacto con el cristalino y se puede conservar bastante vítreo anterior. En caso de tener que realizar la extracción del cristalino me plantearía implantar una lente multifocal si durante la faco no observo una rotura zonular importante que pudiera dar luego lugar a desplazamientos de la lente en relación al eje óptico.

Si tuviera 58 claramente una faco+lente en saco.