LEER Y CONTAR
SÁNCHEZ SALORIO M
1(1) Doctor en Medicina y Cirugía. Director del Instituto Gallego de Oftalmología.
En el número de American Journal of Ophthalmology correspondiente a marzo 2004 Lawrence Yannuzzi publica una extensa puesta al día sobre el estado actual de las técnicas de exploración de la retina basadas en la imagen y sobre las posibles repercusiones que provocará en el futuro su perfeccionamiento y más concretamente su digitalización.
Yannuzzi comienza su exposición resaltando la importancia de tuvo la llegada de técnicas exploratorias relacionadas con la captura y el procesamiento de imágenes del fondo en la constitución dentro de la oftalmología de un área específica de actividad y acreditación como es lo que ahora llamamos RETINA MÉDICA. El hecho es cierto pero parece excesivo vincular ese suceso casi exclusivamente tal como hace Yannuzzi a la obra personal de Donald Gass y más concretamente a la publicación de un «paper» ahora convertido en un clásico como fue «The Patogénesis of Disciform Detachment of the Neuro-epithelium».
El inicio y la casi inmediata explosión de la retina médica se produjo en los primeros años de la década de los 70 por la conjunción de dos innovaciones de carácter muy diferente: la angiografía fluoresceínica y la fotocoagulación. Por un lado la angiografía cambió el modo de mirar del oftalmólogo. Al permitir sospechar patogenias hizo que viésemos como «procesos» aquello que hasta entonces veíamos como «cuadros» clínicos. Representó la entrada de la «mentalidad fisiopatogénica» en la interpretación de la patología retiniana. Los cuadros se describen, los procesos se interpretan ... y se adivinan. Cuando vemos en el registro angiográfico amplias o numerosas áreas de isquemia estamos viendo la neovascularización antes de que se haya producido. La imaginación del médico se anticipa a la expresión real de la enfermedad. Pero la importancia de la angiografía muy pronto se potenció al utilizarse la información que aportaba como guía imprescindible para la fotocoagulación. Primero el Xenón después el láser (Rubí, Argón) hicieron que el oftalmólogo pudiese actuar eficazmente en la evolución de unos procesos ante los cuales hasta entonces estaba totalmente desarmado. Pocas experiencias habrán resultado más reconfortantes a los oftalmólogos de mi generación como la que supuso el ver involucionar los neovasos de una retinopatía diabética después de una panretinofotocoagulación.
La angiografía daba información, el láser daba poder. Esta fue, creo yo, la principal razón por la que la Retina médica se puso de moda. Empezó a reclutar oftalmólogos con un perfil bastante peculiar. Por un lado se trataba de gente bastante ilustrada —tenían que estudiar y que discurrir para interpretar lo que aparecía en la angiografía— pero por otro tenían la agresividad de aquellos que sólo se sienten realzados cuando transforman la realidad directamente con sus propias manos algo hasta entonces reservado a los cirujanos.
Para resaltar la importancia que tuvo la imagen en todo este proceso bastará recordar el papel que desempeñaron los Atlas. El clásico de Shikano y Shimuzo (Atlas of fluorescence fundus angiography) apareció en 1969 y el de Donald Gass (Stereoscopic Atlas of macular deseases) en 1970. Personalmente pienso que los europeos deberíamos reivindicar la memoria de Pierre Amalric quien antes de 1968 montó la angiografía y fue quien verdaderamente nos enseñó la utilidad de la técnica. La peregrinación a su clínica en la pequeña ciudad de Albi – los nuevos albigenses – su transformó en un rito de iniciación para los oftalmólogos jóvenes de la época.
Entre nosotros la Ponencia Angiografía y Láser que Francisco Gómez-Ulla y Borja Corcóstegui presentaron en 1988 y que tuve el honor de prologar fue durante muchos años el libro-guía para todos los que se iniciaban en el maridaje de la angiografía con el láser.
Y DESPUÉS DE TODO ESO ¿QUÉ ES LO QUE OCURRIÓ?¿QUÉ ES LO QUE ESTÁ OCURRIENDO?
En lo que se refiere a la angiografía fluoresceínica lo que se produjo fue la digitalización de las imágenes. Aunque la resolución de las imágenes era menor y aunque no permitía su visión estereoscópica sus ventajas sobre el film fotográfico (control instantáneo de la calidad de la imagen, utilización de los datos en tiempo real, facilidades de reproducción y almacenamiento, transmisión de las imágenes a través de las tecnologías de la comunicación) fueron tan evidentes que su utilización se generalizó rápidamente. Por otro lado el campo de la angiografía se amplió con las técnicas de alta velocidad que hicieron posible la observación de la circulación coroidea con el verde de indocianina. Las arteriolas retinianas terminales protegen al sistema capilar de la retina ofreciendo una alta resistencia a la llegada del flujo sanguíneo lo que hace que la circulación retiniana sea relativamente lenta. Pero en la coroides eso no ocurre y la velocidad del flujo es 20 ó 30 veces superior a la de la retina, lo que obliga a que en el angiograma coroideo la captación de imágenes tenga que ser mucho más rápida que en el retiniano. La angiografía con verde indocianina no satisfizo muchas de las esperanzas que despertó en el estudio de la circulación coroidea pero recientemente se ha rehabilitado por su papel en el tratamiento de la neovascularización en la DMAE especialmente en la localización de los vasos nutricios de las membranas neovasculares.
También en este campo ha sucedido otra cosa: para la captación de la imágenes del fondo de ojo a la cámara le ha salido un competidor: el scanning laser ophthalmoscope (SLO).
Pero la imaginería retiniana no se reduce ya a procedimientos angiográficos más o menos sofisticados. La ultrasonografía de alta resolución ha hecho que la ecografía ya no sea un método cuya principal utilidad sea la de observar el vítreo y la retina cuando los medios transparentes se han vuelto opacos sino que sirva también como un instrumento para analizar la interfase vitreorretiniana y para reconocer y medir volúmenes. En este momento ya es posible obtener en tiempo real imágenes tridimensionales.
Pero la gran vedette ha sido la tomografía óptica de coherencia de alta resolución. Fujimoto y Piliafito aplicando el método de medición conocido como interferometría de baja coherencia en el que la luz se comporta de modo parecido a los ultrasonidos en la Eco han conseguido imágenes de la mácula y de la papila óptica cuya resolución se va acercando al modelo ideal del corte histológico. Acceder a disponer de OCT se ha convertido en la actualidad en un status-symbol de Clínicas y Servicios de Oftalmología. El inconveniente mayor de la técnica radica en la dificultad de situar el corte en la imagen convencional del fondo de ojo y parece que esta dificultad podrá obviarse combinando OCT y SLO: el OCT-Ophthalmoscope es ya una realidad.
En su revisión Yannuzzi considera también como muy prometedora la técnica que analiza la autofluorescencia del fondo de ojo. La emisión de luz por algunas moléculas especialmente la lipofuscina permitiría detectar y valorar su presencia en la retina y en el epitelio pigmentario. La lipofuscina es un complejo molecular que resulta de la oxidación de ácidos grasos, proteínas y retinoides e inhibe la degradación de las proteínas que realizan los lisosomas produce radicales libres e induce la apoptosis de las células del epitelio pigmentario. Parece demostrado que los ojos sanos congéneres a ojos con DMAE exudativa presentan un aumento de la autofluorescencia relacionado directamente con el aumento del depósito de lipofuscina. Si el hecho se confirmase su significación pronóstica y fisiopatogénica sería muy importante: indicaría la presencia de stress oxidativo en la mácula.
Y para terminar, unas palabras sobre las posibles consecuencias de la digitalización.
Yannuzzi afirma que en el próximo futuro los oftalmólogos valorarán el fondo de ojo de sus pacientes exclusivamente a través de todas estas tecnologías. Se comunicarán entre ellos digitalmente y por el mismo procedimiento participarán en los ensayos multicéntricos y en las docencia. Desde esta perspectiva la repercusión sobre su ejercicio profesional parece lógica.
La revisión concluye textualmente:
In fact, it is conceivable that imaging for retinal specialists could originate in the offices of comprehensive ophthalmologists institutional medial settings or even at neighborhood pharmacies and shopping malls.
BIBLIOGRAFÍA
—Perspective: Ophthalmic Fundus Imaging: Today and Beyond. Am J Ophthalmol 2004; 137: 511-524