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Fig. 1. A. Caso de conjuntivo-chalasis. B. Los pliegues del tercio temporal se han hecho más evidentes con instilación de una gota de tinta china.
HISTORIA Y HUMANIDADES
MURUBE E, MORUM M, MURUBE J, ARNALICH F
La conjuntivo-chálasis o exceso y laxitud de la conjuntiva, hace que ésta forme uno o varios pliegues sobre el borde palpebral inferior (fig. 1). En 1908, Elschnig (1), de Praga, describió el primer caso de pliegue conjuntival de redundancia a lo largo del borde del párpado inferior. Lo hizo con iluminación oblicua enfocada con una lente positiva, pues la lámpara de hendidura no aparecería hasta 1911 [Gullstrand (2)]. Poco podía imaginarse Elschnig que casi 100 años después su descubrimiento, y las implicaciones clínicas con que la conjuntivo-chálasis se relaciona, se convertirían en uno de los booms de la superficie ocular.
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Fig. 1. A. Caso de conjuntivo-chalasis. B. Los
pliegues del tercio temporal se han hecho más evidentes con instilación de una
gota de tinta china.
Este pliegue se denominó «lippenartige Falte» (3), es decir, pliegue en forma de labios, pues generalmente es doble y puede sugerir la forma de unos labios.
Aquella observación, pasó desapercibida hasta que Braunschweig (3), de Halle, en 1921, publicó 4 nuevos casos e introdujo el primer tratamiento: con anestesia tópica de cocaína, resecó una semiluna de concavidad superior de la conjuntiva bulbar inferior 5 mm por debajo del limbo esclero-corneal y cosió el borde superior de la herida con el inferior. La conjuntiva quedaba tensa y el pliegue desaparecía.
Poco a poco surgieron nuevos trabajos en los que se fue perfilando que la conjuntivo-chálasis era un padecimiento más frecuente de lo inicialmente pensado, y que aparecía principalmente en personas de edad, aunque ocasionalmente también en jóvenes. Denti (4) en 1941 hizo el primer estudio histopatológico del pliegue, y Hughes (5) en 1942 creó el término conjuntivo-chálasis
En 1952 apareció el primer trabajo español sobre conjuntivo-chálasis. Fue de Chavarría López (6), de Calahorra (Logroño) (fig. 2), quien lo presentó en el XXX congreso de la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana, en Cádiz. También trató la redundancia conjuntival haciendo una resección en cuarto lunar de la conjuntiva bulbar inferior (fig. 3).
Fig. 2. Dr. Félix-Ángel Chavarría López.
Fig. 3. Resección de conjuntiva, según la técnica de Chavarría (6): A. Incisión
de la conjuntiva, paralela al borde inferior del limbo, a 3 mm del mismo y de
una longitud de 11 mm. Extirpación del labio inferior de un creciente lunar de 3
mm en el centro que disminuye hacia los lados. B. Sutura con tres puntos de los
labios superior e inferior de la herida resultante.
Poco a poco la conjuntivo-chálasis fue recibiendo una atención clínica creciente. Pero ha sido en los últimos 10 años cuando la conjuntivo-chálasis ha despertado un imprevisible interés, al comprobarse su gran frecuencia de aparición, el gran número de manifestaciones colaterales que la acompañan, y la fácil desaparición de estas manifestaciones sintomáticas al suprimir quirúrgicamente los pliegues conjuntivales redundantes.
Entre las manifestaciones cabe reseñar numerosos signos y síntomas. Entre los signos la congestión conjuntival (5,7), hiposfagmas a menudo repetitivos (5,8,9), queratitis y conjuntivitis punctata (9), úlceras corneales marginales (5,10), sequedad corneal por mal flujo de los meniscos y película lacrimal (10-14), o por el contrario lagrimeo por rebosamiento u oclusión de los puntos lacrimales (6,7,12,15-20), disminución de agudeza visual continua u ocasional por problemas de plerolácrima o, por el contrario, de sequedad (6,7,9), blefaritis (9,10), y aspecto visible y consiguiente deterioro estético (21).
Entre los síntomas no directamente objetivables destacan las sensaciones de cuerpo extraño (5,7,12,20), cansancio ocular (7), picor (5,7), frío (6), quemazón (5), sequedad (9,20), presión (3) y dolor (3,5,7,12).
Frecuentes asociaciones sindrómicas descritas son dermato-chálasis (1,13,22), bléfaro-chálasis (3,7,22), disfunción meibomiana (7,20), pseudopterygion (22), pinguécula (22), tiloma (11), queratitis límbica superior (23) y alergia conjuntival (7).
Los tratamientos quirúrgicos propuestos para resolver los problemas consecutivos a la conjuntivo-chálasis han sido la extirpación quirúrgica de conjuntiva bulbar inferior en forma de creciente lunar (3,5,6,10,12,15,19,21) o trapezoidal (16,20,24), con sutura borde a borde de la herida, o sin sutura (17). También se han propuesto la cauterización de la conjuntiva (5,6,25), y la excision y substitución por membrana amniótica (7,18,26-28).
En el intento de evitar la extirpación de la conjuntiva, que tiene un rico contenido de células caliciformes con función secretoria mucínica, han aparecido cirugías más conservadoras, como la tracción conjuntival y su sutura a episclera (29), la Z-plastia (30) (fig. 4) y la YV-plastia conjuntival (fig. 5).
Fig. 4. Zeta-plastia conjuntival, sin resección conjuntival (30). A. Marcado con
lápiz dermográfico de una Z en la conjuntival bulbar inferior cuyo tronco
central es aproximadamente paralelo a los pliegues y queda varios milímetros
bajo ellos. En la Z-plastia clásica, las dos ramas tienen igual longitud que el
tronco y forman 60º con el tronco, de forma que terminan en la perpendicular en
el punto medio del tronco. B. Tras abrir la Z conjuntival y separar los dos
colgajos resultantes, sus picos se suturan al inicio de la rama opuesta. El
tronco final queda perpendicular al inicial y retrae la conjuntiva en este
sentido.
Una Z-plastia clásica de 5 mm cada trazo tiene los extremos de las dos ramas
iniciales separados 8,6 mm, por lo que al coser a estos extremos los colgajos
(que tienen 5 mm de lado), se retrae el eje vertical resultante algo más de 3
mm. La citada Z-plastia "clásica", puede ser modificada con múltiples variantes,
en cuanto a longitud de los cortes, los ángulos entre ellos, y la tracción de
las suturas.
Fig. 5. YV-plastia conjuntival, sin resección conjuntival. A. Marcado con lápiz
dermográfico bajo los pliegues de conjuntivo-chalasis de una Y. B. El vértice de
la bifurcación de la Y se sutura al extremo inferior del tronco anclándolo o no
al tejido subyacente. La Y queda transformada en una V, desapareciendo los
pliegues sobre el borde palpebral, y desplazándolos al área conjuntival bulbar
inferior, donde no disturban.
La frecuente asociación de conjuntivo-chálasis a los signos y síntomas indicados hace que se haya hecho rutinaria la búsqueda de pliegues conjuntivales patológicos en las exploraciones fentobiomicroscópicas habituales, y que la conjuntivo-chálasis patológica cada vez se diagnostique más en los centros clínicos. La eficacia de los tratamientos quirúrgicos para la eliminación de los pliegues y la desaparición en gran número de ocasiones de los signos y síntomas asociados hace que cada día se practiquen más estas cirugías en nuestros quirófanos.
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