EDITORIAL
Por su gravedad, su frecuencia y su misteriosa etiopatogenia el glaucoma constituye uno de los problemas de la patología ocular que todavía ocupa una parte importante de la clínica y la literatura oftalmológica. Aunque afortunadamente los progresos diagnósticos y terapéuticos han permitido mejorar significativamente sus funestas consecuencias para la visión no cabe duda que, hasta el momento, persisten aspectos enigmáticos por desentrañar, especialmente en los capítulos de su anatomo y fisiopatología, su diagnóstico y su tratamiento.
Durante el pasado siglo se realizaron amplios estudios experimentales, para intentar descifrar los misterios de la formación del acuoso, sus vías de desagüe y los efectos de la hipertensión ocular sobre la visión, que permitieron el desarrollo de exploraciones funcionales teóricas, de compleja interpretación, como la tonografía y el análisis de sus consecuencias sobre el nervio y las fibras ópticas, a través de la campimetría y la perimetría. Tras este período, coincidente por cierto con unos mezquinos recursos terapéuticos farmacológicos, limitados a los colirios mióticos, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los agentes hiperosmóticos sistémicos, complementados en casos extremos con arriesgados procedimientos quirúrgicos (trepanación de Elliot, iridencleisis, ciclodiálisis etc.), se produjo un cambio substancial con la llegada de nuevos fármacos hipotensores oculares tópicos (betabloqueantes, alfa agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbónica y, finalmente, derivados de las postaglandinas) así como técnicas operatorias más seguras (trabeculoplastia con láser, tabeculectomía, esclerotomía profunda no perforante, procedimientos de ciclodestrucción, implantes valvulados, asociación de antimetabolitos etc.) que, sin duda, han conseguido mejorar notablemente el pronóstico y el control de la enfermedad. De un modo paralelo, la incorporación de la informática a los vastos medios tecnológicos de exploración ocular [perimetría computarizada, tomografía, análisis de las fibras ópticas mediante el láser confocal de barrido (HRT), la tomografía de coherencia óptica (OCT), el analizador de la capa de fibras (NFA) etc.], ha logrado perfeccionar los medios y elevar un alto grado los recursos para conocer las consecuencias anatomofuncionales de la hipertensión ocular.
Sin embargo, resulta sorprendente que a pesar de que toda la especulación actual sobre el glaucoma se basa en las consecuencias sobre el nervio óptico de una presión intraocular «diana», más o menos elevada, obtenidas a través de la información muy precisa que de su daño anatómico y funcional ofrece la novedosa tecnología, no se hayan conseguido innovar significativamente los métodos de medición de tan trascendental constante biológica, prácticamente anquilosados desde hace medio siglo.
En efecto, tras aceptarse desde antiguo que la presión intraocular es un dato fisiológico, que sólo podría obtenerse directamente a través de la manometría, pronto se comprendió que el único recurso para su medición debía basarse en métodos indirectos que determinaban, por el contrario, la tensión a la que se hallaban sometidas las cubiertas del globo, como consecuencia de su presión interna. Muy pronto se evidenció la posibilidad de aplicar dos métodos básicos para evaluar de resistencia de las paredes: uno por medio de su indentación, que dió lugar al descubrimiento del tonómetro por Schiötz, otro a través de su aplanación, concebida incluso antes por Maklakoff, y genialmente resuelta después por Goldmann.
La
tonometría de Schiötz, sujeta inevitablemente a variaciones individuales en la rigidez de las cubiertas oculares, pese a las tablas de reconversión de Fridenwald, por sus innegables y numerosas fuentes de error fue desplazada, inexorablemente, por la tonometría de aplanación de Goldmann en la que la elasticidad córneo-escleral tiene menos relevancia, lo que le otorga mayor exactitud, constituyendo el método clínico de medición tensional aceptado todavía de forma universal. La incorporación de nuevos dispositivos no ha modificado sustancialmente el problema en cuanto a la precisión y fiabilidad del método. Aparatos computarizados como el pneumotonómetro (Canon Medical System, Irvine Calif; Reichert Inc, Depew N.Y.; Topcon Medical System, Paramus N.J.) aplican también la aplanación corneal y basan exclusivamente sus ventajas en la rapidez del examen y en el hecho de no contactar con ella, facilitando el examen en pacientes menos colaboradores, pudiendo incluso ser realizado por personal paramédico, al prescindir de la anestesia tópica. Dispositivos manuales como el tonómetro de Perkins (Haag Streit) basado en el sistema de Goldmann u otros de más fácil manejo, como el Tono-Pen – XL (Medtronic Xomed Inc.) o el AccuPen 24-300 (Accutome Inc, Malvern Pa.), sólo aportan comodidad en determinados casos pero, de ninguna forma, mayor exactitud . Otros, que permiten monitorizar la TO, por el propio paciente, como el autotonómetro de aplanación Ocuton–S (Elektronik & Prezisionsbau, Saafeld, Alemania) o el Proview Eye Pressure Monitor (Baush & Lomb, Rochester N.Y.), basado en la percepción de fosfenos, no parecen tampoco una solución aceptable y por sus numerosas fuentes de error, ofrecen una dudosa fiabilidad.La expansión de la cirugía refractiva y la creciente investigación sobre sus resultados y sus efectos ha permitido, entre otros hallazgos, desconfiar de la hasta entonces acreditada e incuestionable validez de la tonometría de aplanación de Goldmann, al haberse comprobado que solamente proporciona datos fiables cuando se aplica a córneas de un espesor normal (de unas 520 µ), sobrevalorando las cifras de T.O. en ojos con córneas más gruesas e infravalorándolas cuando son más delgadas, lo que obliga asociar a las mediciones los valores paquimétricos y establecer los correspondientes coeficientes de conversión a las medidas tonométricas convencionales en los casos límites. Aunque este comportamiento ha instigado a introducir últimamente métodos alternativos, como el Pascal Dynamic Contour Tonometer (SMT Swiss Microtechnology AG) que, al actuar sobre la perifería de la zona de ablación corneal , trata de reducir esta particular fuente de error, basada en la presunción de que el espesor corneal central tiene un papel esencial en las medidas, no es menos cierto que el sistema de medición de la presión intraocular no se modifica conceptualmente y sigue anclado en el tradicional registro indirecto de la tonometría de contacto.
Resulta sorprendente que haya sido necesario un fenómeno quirúrgico como la cirugía refractiva, tan reciente y en apariencia tan alejado del problema del glaucoma, durante muchos años escudriñado con encono por la oftalmología clínica y la investigación básica, para poner de manifiesto un hecho tan trascendental como el que los datos obtenidos indirectamente a través de la tonometría de aplanación convencional, otrora incontestable, estén sujetos, sin embargo, a errores no despreciables.
Ante este inesperado y novedoso descubrimiento cabe plantear varios interrogantes:
¿Existen otros factores de error importantes todavía ignorados, ligados a las características estructurales individuales de un ojo, capaces de condicionar significativamente las cifras que obtenemos en el presente, en la determinación clínica de la tensión ocular por aplanación?
¿De existir unas desconocidas e hipotéticas fuentes de error, podrían explicar o al menos justificar en parte, la interminable especulación de los expertos en glaucoma de conceptos todavía oscuros como presión normal, normativa, presión «diana» o el discutido glaucoma de baja tensión, si en realidad en un ojo poseedor de una determinada singularidad y, por consiguiente, capaz de falsear sus valores reales, estuviéramos deduciendo equivocadamente, a la baja o al alza, la presión intraocular real, merced a una medición incorrecta?
Evidentemente estoy lejos de dar respuesta a estas reflexiones que pueden parecer pretenciosas por su elevado nivel de conjetura o tal vez descabelladas para los mejor informados pero, como simple espectador de la formidable revolución biotecnológica, que ha transformado en pocos años la Oftalmología, no puedo evitar preguntarme: ¿es técnicamente imposible la medición clínica de la presión intraocular? ¿por qué en un mundo capaz de controlar satélites a millones de kilómetros, regular hasta niveles increíbles los sistemas de información audiovisual, manipular minúsculos cromosomas y descifrar sus códigos genéticos, esa novísima tecnología no ha sido capaz todavía de descubrir un procedimiento exacto de medición clínica de la presión intraocular, piedra angular de un problema universal como el glaucoma y la tonometría de aplanación Goldmann, 50 años después de su invención, se mantiene todavía, impertérrita, como el método de exploración más fiable?
Recientemente se ha introducido el Eric Tonometer System (ERIC Technologies Corp.), un procedimiento de «tonometría vibraciona» basado en el principio de que cuando un energía sónica pasa a través del ojo vibra a diferentes frecuencias. Tras medir la particular impedancia de un ojo, establece una relación entre la resistencia a la vibración y la presión intraocular, permitiendo deducirla con una prácticamente ausente influencia de la curvatura y la elasticidad corneal y, por ello, sin modificar el volumen del ojo. Aunque la idea no es original y data de los años 70, se trata de un novedoso y potencialmente revolucionario acercamiento al problema, amparado por la biotecnología más reciente, aunque falto todavía de una acreditación clínica sólida en cuanto su fiabilidad y precisión que, sin duda, abre nuevas vías en los anquilosados procedimientos de medición de la presión intraocular.
José Belmonte Martínez