El VI es un colorante tricarbocianina soluble en agua. Contiene alrededor de un 5% de iodide sódico, el cual es necesario para conseguir la solubilidad.

El VI tiene una estructura molecular compleja que le confiere propiedades anfifílicas, es decir, hidrofílicas e hidrófobas. Según los estudios de Desmettre y col. (2), estas propiedades explican que una interacción específica con los fosfolípidos produzca el espectro de emisión y la fluorescencia del VI. La composición de las membranas celulares principalmente compuestas de bicapas de fosfolípidos es coherente con una unión y/o difusión de las moléculas de VI observadas en la angiografía. El VI absorbe y emite cerca del rango infrarrojo del espectro. El colorante tiene un pico de absorción de luz infrarroja en 805 nm y un pico de fluorescencia de 835 nm. En estas longitudes de onda la penetración a través del pigmento ocular y de las opacidades de medios es mucho mayor que en la Angiografía Fluoresceínica (AGF).

El VI se elimina exclusivamente por el hígado y se secreta sin modificarse por la bilis (3). El VI no se excreta por el riñón (4) y no atraviesa la placenta.

Los sistemas para la obtención de imágenes con VI son de dos tipos: los basados en modificaciones de cámaras fotográficas convencionales que requieren sistemas digitales y los basados en modificaciones del SLO (scanning laser oftalmoscopes).

La diferencia entre ambos sistemas en cuanto a la separación de la luz de iluminación y de la imagen se refiere, consiste en que en el SLO la parte central de la pupila se usa para la iluminación y las partes periféricas de la pupila se usan para captar la imagen. Por esta característica el SLO permite obtener imágenes de buena calidad sin midriasis.

En la actualidad puede realizarse de forma dinámica y casi simultáneamente AGF y AVI usando el SLO confocal (5). Además podemos obtener imágenes del polo posterior y de la periferia simultáneamente usando una lente de contacto de gran ángulo (6).

Es recomendable hacer una fotografía preinyección monocromática usando filtros libre de rojo y libre de verde ya que estas fotografías aumentan la visualización de la vascularización retiniana y coroidea respectivamente. También es recomendable tomar una fotografía preinyección con los filtros de excitación y de barrera para detectar pseudofluorescencia y autofluorescencia (7).

La dosis habitual es de 25 mg de VI que se disuelve en 5 ml de un solvente acuoso sin embargo en pacientes con mala midriasis o con un fondo densamente pigmentado puede ser necesario aumentar la dosis a 50 mg. Este incremento ayuda a compensar la baja fluorescencia provocada por ambos factores. De cualquier forma el manufactor recomienda no usar más de 5 mg por Kg de peso. La mezcla se inyecta intravenosamente en una vena antecubital o de la muñeca.

Con el sistema de Cámara convencional se empiezan a tomar fotografías secuenciales cada segundo empezando antes incluso de que la fluorescencia aparezca en el monitor para captar el llenado vascular más precoz. Durante las fase precoz e intermedia del estudio se debe ajustar la intensidad del flash y la ganancia de la vídeo-cámara pues a menor ganancia menor ruido y mayor resolución de la imagen. Durante la fase tardía el contraste de la imagen es bajo y el enfoque difícil. En esta fase se obtendrá una valiosa información para interpretar la angiografía.

Con respecto al SLO se puede conseguir un angiografía estándar con un espejo de 40° que permite una imagen de fondo de 32° x 24°.

Los efectos adversos o complicaciones se pueden clasificar en leves, moderados y severos. Debido a que el VI contiene yodo la AVI debe ser una contraindicación para aquellos pacientes con alergia a productos con yodo, incluyendo a aquellos con alergia al marisco.

Algún efecto adverso leve como náuseas, vómitos, extravasación, estornudos y prurito puede ocurrir en el 0,15% de los casos (8). También pueden ocurrir urticaria, síncope, fiebre y pérdida de conciencia, considerándose como una reacción adversa moderada. Se han descrito reacciones severas como broncoespasmo, laringoespasmo, infarto de miocardio, crisis tónico-clónicas, shock hipotensivo (9) y shock anafiláctico (10).

Debido a que el VI se elimina primariamente por vía hepática la AVI debe estar contraindicada en casos de enfermedad hepática.

Por todo lo anteriormente expuesto con relación a las reacciones adversas el Consentimiento informado verbal y por escrito es imperativo.

Básicamente es similar a la AGF. Tendremos que definir si existe hiper o hipofluorescencia en comparación con las zonas presuntamente normales. Dado que zonas previamente hiperfluorescentes pueden hacerse hipofluorescentes en la fase tardía y viceversa es necesario revisar todo el estudio. Los esquemas siempre son básicos y conviene ser conscientes de que existen múltiples excepciones.

En general la hipofluorescencia puede ser causada por bloqueo de la fluorescencia o por un defecto de llenado vascular y la hiperfluorescencia puede se debida a una pseudofluorescencia preinyección, a la presencia de vasos anormales, a una fluorescencia por «efecto ventana» o un rezume, siendo entonces una hiperfluorescencia tardía.

Al comienzo del uso de esta técnica diagnóstica se empleó para el estudio de casi todos los tipos de enfermedades retino-coroideas aportando nuevos conocimientos sobre las mismas. Sin embargo, actualmente existe un cierto consenso sobre la utilidad de la misma (11,12).

En mi opinión, los procesos en los cuales la AVI nos proporciona una mayor eficacia diagnóstica son la Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y la vasculopatía polipoidal coroidea idiopática (VCPI).

La mayoría de los pacientes con DMAE exudativa presentan membranas neovasculares (MNV) mal definidas u ocultas. La AVI ha mejorado la visualización de este tipo de membranas (13,14). El VI al no rezumar debajo de un desprendimiento del epitelio pigmentario, sangre o exudación hace que estas áreas de neovascularización mal definida puedan ser vistas mejor con AVI que con AGF.

Estas ventajas proporcionadas por la AVI nos permiten conocer los diferentes tipos de hiperfluorescencia («mancha caliente», placa) asociados a la DMAE y hacer laserterapia guiada por la angiografía. Asimismo, en la DMAE seca parece que la detección de zonas divisorias o «watershed» puede predecir la trasformación a una forma exudativa (15).

La Vasculopatía Coroidea Polipoidal Idiopática se caracteriza por desprendimientos serosos y hemorrágicos recurrentes del epitelio pigmentario y de la retina neurosensorial. Con la AVI se ha podido visualizar la red vascular coroidea y las terminaciones polipoidales de la misma que caracteriza a esta enfermedad. Debe diferenciarse de otros procesos con MNV como la DMAE (16).

Indicaciones con una menor relevancia sobre la información clínica obtenida son la recurrencia de una MNV oculta, la Coriorretinopatía Central Serosa Crónica, los procesos coriorretinianos inflamatorios y los tumores coroideos.

La recurrencia de una MNV oculta es más fácilmente detectada con AVI que con AGF, sobre todo en zonas adyacentes a las cicatrices de láser (17).

En la Coriorretinopatía Central Serosa se ha visto una hipermeabilidad y dilatación coroidea interna (18).

En los procesos inflamatorios uveales posteriores puede ser útil para valorar el estado coroideo, controlar el efecto terapéutico y detectar la presencia de MNV oculta secundaria (19).

En general la AVI es poco útil para el estudio de los tumores coroideos. El melanoma coroideo estudiado con SLO confocal puede revela estructuras tubulares que han sido identificados histopatológicamente como vasos. Estos patrones vasculares pueden tener un valor pronóstico (20,21).

El hemangioma coroideo presenta una rápida y precoz hiperfluorescencia y una hipofluorescencia tardía de «lavado» (22).

En el osteoma coroideo se observa una hipofluorescencia en las fases precoces y en las fases tardías puede haber una hipofluorescencia debido a la pérdida de la coriocapilar o una hiperfluorescencia si se ha producido una neovascularización secundaria (23).

La AVI es una técnica diagnóstica que como complemento a la AGF es altamente efectiva en el diagnóstico y tratamiento de la MNV mal definida u oculta, por ejemplo asociada a la DMAE, y para el estudio de la VCPI. Presenta la ventaja de que se pueden obtener imágenes a través de sangre, líquido seroso y epitelio pigmentario hipertrofiado. Sin embargo, hasta el momento no se han publicado ensayos clínicos controlados y aleatorizados que demuestren el beneficio del uso de la AVI así que el oftalmólogo debe usar el juicio clínico y sopesar beneficios, costes y alternativas.

1. Flower RW, Yannuzzi LA, Slakter JS. History of Indocyanine green dye choroidal angiography. In: Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS. Indocyanine green Angiography. St. Louis: Mosby. 1997; 6.

2. Desmettre T, Devoisselle, JM, Mordon S. Fluorescence properties and metabolic features of indocyanine green (ICG) as related to angiography. Surv. Ophthal. 2000; 45(1): 15-27.

3. Paumengartner G. The handling of indocyanine green by the liver. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Schwabe and Co. Verlang, Basel-Stuttgart: 1975; 5-30.

4. Cherrick GR, Stein SW, Leevy CM, Davidson CS. Indocyanine green: observation of its physical properties plasma decay and hepatic extraction. J. Clin Invest. 1960; 39: 502-600.

5. Axer-Siegel R, Lichter H, Rosenblatt I, et al. Simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography in retinal pigment epithelium tear using the confocal scanning laser opthalmoscope. Am J Ophtalmol 1999; 128(3): 331-339.

6. Spaide RF, Orlock DA, Herrmann-Delemazure B, et al. Wide-angle indocyanine green angiography. Retina 1998; 18: 44-49.

7. Piccolino FC, Borgia L, Zinicola E, et al. Pre-injection fluorescence in indocyanine green angiography. Opthalmology. 1996; 103: 1837-1845.

8. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES et al. Adverse reactions due to indocyanine green, Ophthalmology 1994, 101: 529-533.

9. Bonte CA, Ceuppens J, Leys AM. Hypotensive shock as a complication of indocyanine green injection. Retina. 1998; 18: 476-477.

10. Olsen TW, Lim JI, Capone A Jr, et al. Anaphylactic shock following indocyanine green angiography. Arch Ophthalmol 1996; 114: 97.

11. Stanga PE, Lim JI, Hamilton P. Indocyanine green angiography in Chorioretinal diseases: Indications and Interpretation. Ophthalmology 2003; 110: 15-24.

12. Indocyanine Green Angiography. Clinical Policy Bulletins: Number: 0111.

13. Conrath J, Ridings B. Indocyanine green angiography in age-related macular degeneration. J Fr Ophtalmol 2003; 26(8): 854-863.

14. Mauget-Faysse M. Indocyanine green angiography and occult neovascularization in age-related macular degenartion. J Fr Ophtalmol 2001; 24(4): 401-410.

15. Regillo CD. The present role of indocyanine green angiography in Ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol. 1999; 10(3): 189-196.

16. Ciardella AP, Donsoff IM, Huang SJ, Costa DL, Yannuzzi LA. Poypoidal Choroidal Vasculopathy. Surv. Ophthalmol. 2004; 49 (1): 25-37.

17. Sorenson JA, Yannuzi LA, Slakter JS, et al. A pilot study of digital indocyanine green videoangiography for recurrent occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1994; 112: 473-474.

18. Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE, Spaide RF, Costa DL, Huang SJ et al. Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy. Retina 2003; 23: 288-298.

19. García-Sáenz MC, Gili P, Bañuelos, J, et al. Valoración de enfermedades inflamatorias coriorretinianas con angiografóa verde indocianina. Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 675-684.

20. The Munich/San Diego/Iowa city Collaboration (MuSIC). MuSIC Report I: Design, characteristics of the collective an prelimary studies. Ophthalmologe 2002; 99(3): 193-199.

21. Complex microcirculation patterns detected by confocal indocyanine green angiography predict time to growth of small choroidal melanocytic tumors. MuSIC Report II. Mueller AJ, Freeman WR, Schaller U, et al. Ophthalmology 2002; 109: 2207-2214.

22. Shields CL. Clinical evaluation of Choroidal Tumors. In: Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS. Indocyanine green Angiography. St. Louis: Mosby. 1997; 281.

23. Shields CL. Clinical evaluation of Choroidal Tumors. In: Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS. Indocyanine green Angiography. St. Louis: Mosby. 1997; 289.