ACTUALIZACIONES TECNOLÓGICAS EN OFTALMOLOGÍA


La cirugía microincisional de la catarata y nuevas tecnologías en facoemulsificación

MORCILLO LAIZ R1, ZATO GÓMEZ DE LIAÑO MA2, DURÁN POVEDA S1

(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Oftalmólogo del Instituto de Ciencias Visuales.
(2) Catedrático de Oftalmología. Director del Instituto de Ciencias Visuales.


La evolución de las técnicas quirúrgicas que se han ido aplicando a lo largo de la historia para las intervenciones de cataratas, se ha dirigido hacia una progresiva disminución del tamaño de la incisión. Como consecuencia, en los últimos años estamos viviendo la transición desde la facoemulsificación del cristalino e implante de lente intraocular a través de 2,75 mm hacia esa misma técnica pero realizada a través de 1,5 mm.

La disminución del calor producido por la energía aplicada sobre el cristalino representa un paso importante hacia la reducción del tamaño de la incisión. Esto se consigue aplicando tecnología láser, ultrasonidos modificados (no continuos sino en pulsos o en ráfagas) o energía sónica. Otras modalidades para operar cataratas que se están investigando incluyen la facoemulsificación Vortex (Avantix, Bausch&Lomb) y el Aqualase (Alcon).

En Occidente, y en tan sólo los últimos 30 años, hemos empleado todas las técnicas quirúrgicas que se han aplicado a lo largo de la historia para operar cataratas excepto la reclinación: extracción intracapsular, extracción extracapsular, facofragmentación, aspiración del cristalino, facoláser y microfaco. Por tanto, a día de hoy, de todas las técnicas que se han ido aplicando para operar cataratas, tan sólo la reclinación queda lejos en el tiempo. Pero, desgraciadamente hay que recordar que no queda tan lejos en el espacio, puesto que se sigue aplicando en la actualidad en otras partes del mundo (1,2).

La facoemulsificación del cristalino fue ideada y desarrollada por Kelman en 1967, lo cual supuso un paso decisivo hacia la cirugía actual de la catarata (3). Esta técnica se acaba aceptando a lo largo de los años 1990 como técnica princeps (4,5).

En el intento continuo por mejorar los buenos resultados de esta cirugía, por disminuir el traumatismo y por reducir el tamaño de la incisión, aparece el facoláser en 1995. Durante los años siguientes se desarrollaron los láseres neodymium (Nd):YAG y erbium (Er):YAG . Pero no llegaron a resultar eficaces a la hora de emulsificar núcleos duros (6-8). Por tanto, no se llegó a implantar como la técnica convencional para operar cataratas. Sin embargo, al aplicar el facoláser se separaba la irrigación de la aspiración en dos distintos terminales. Esto permitió sentar las bases para la cirugía bimanual y, por tanto, resultó ser el motor para desarrollar la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación a través de incisiones inferiores a 2,75 mm en 1999 basándose en la experiencia del facoláser.

La terminología empleada para denominar esta cirugía microincisional de la catarata es diversa y confusa: MICS (Microincisional Cataract Surgery, Alió) (9), Faco Microincisional o Microfaco (Micro Phaco, Olson), Phaconit (Phaco done with a Needle through an Incisión and with the phaco Tip, Agarwall), Faco Bimanual, Microfaco bimanual, Faco Fría o Faco sin funda (10-12). La Cirugía Microincisional está directamente ligada a la denominada cirugía bimanual de la catarata, pues necesariamente se separa la irrigación de la aspiración durante toda la cirugía y por tanto sólo se puede realizar utilizando ambas manos. Además, se asocia a las distintas modalidades de energías denominadas «frías» (que minimizan la liberación de energía y el riesgo de quemadura incisional): facoláser, facoemulsificación sónica y ultrasonidos pulsados. Por tanto, se debería unificar la terminología para denominar a esta técnica de facoemulsificación del cristalino que surge tras retirar el manguito de infusión del terminal de facoemulsificación; con lo cual se separa la irrigación de la aspiración en dos distintos terminales pasando a ser una técnica necesariamente bimanual; empleando preferentemente sistemas que producen baja liberación de energía; y permitiendo así realizar la intervención a través de una incisión mínima: generalmente 1,5 mm o menor.

Esta técnica viene definida por los conceptos indicados y no viene definida simplemente por un número que indica el tamaño de la incisión. Por tanto, implica un cambio «global»: cambios en la tecnología (ultrasonidos modificados u otras formas de energía, mejora de la fluídica para trabajar en una cámara más cerrada), en la técnica quirúrgica, en el instrumental y las lentes intraoculares (9). Actualmente este valor podría establecerse en 1,5 mm, pues no es posible introducir una lente intraocular por una incisión menor.

  

VENTAJAS DE LA MICROFACO BIMANUAL

Como ya hemos comentado, esta técnica se engloba dentro de la evolución histórica de las técnicas quirúrgicas hacia una progresiva disminución del tamaño de la incisión: extracción intracapsular: 12 mm, primeras extracciones extracapsulares: 10,5 mm, facoemulsificación e implantación de lentes rígidas: 5,5-7 mm, facoemulsificación e implante de lentes intraoculares plegables: 3 mm, Microfaco: 1,5 mm (13).

Pero, por otra parte, la microfaco supone ventajas asociadas al menor tamaño de la incisión y al hecho de separar la irrigación de la aspiración en dos terminales distintos.

La mínima incisión ha sido el gran motor en la cirugía de la catarata durante los últimos años por sus potenciales ventajas: una mayor estabilidad en cámara anterior por ser un sistema más cerrado, con un mejor control durante la capsulorrexis e hidrodisección, un mínimo trauma y mínima inflamación, menor riesgo de hemorragia expulsiva, cicatrización más precoz, mayor estabilidad de la incisión, menor riesgo de entrada de agentes patógenos en cámara anterior y menor astigmatismo (el que pudieran producir dos incisiones de 1,5 mm a 90° una de la otra) con estabilización más precoz (13,14).

El separar la aspiración del terminal de irrigación, permite convertir el flujo de irrigación en un manipulador que dirige el material cristaliniano hacia el terminal de facoemulsificación, mejorando así su manejo y la capacidad de seguimiento hacia el terminal de aspiración («followability»), en vez de movilizar las partículas alejándolas del terminal de facoemulsificación aleatoriamente como sucede en la facoemulsificación monomanual (10,15) (fig. 1).


Fig. 1.

Al eliminar la irrigación coaxial a través del manguito, se evita el «efecto cortocircuito» que sucede al aplicar un único terminal de facoemulsificación-irrigación-aspiración: en este caso parte del fluido irrigado pasa inmediatamente a ser aspirado. Por tanto, en la microfaco se necesitará menor volumen de irrigación pues se logrará un mayor efecto por unidad de flujo irrigado puesto que no se desperdicia una parte del flujo de irrigación. Además, el traumatismo endotelial producido por al flujo de irrigación será menor (fig. 2) (15,16).


Fig. 2.

Otra ventaja evidente de eliminar el manguito de irrigación es que los terminales pasan a ser intercambiables entre sí de una incisión a otra, lo cual puede ser muy útil a la hora de aspirar las masas subincisionales. También es útil al facoemulsificar, o en caso de complicaciones, porque facilita las maniobras puesto que el material nuclear o el cortical puede ser manipulado desde cualquiera de las dos incisiones (15) (fig. 3).


Fig. 3.

  

ORIGEN Y FUNDAMENTOS DE LA MICROFACO BIMANUAL

Entre los años 95 y 99 se desarrolló la cirugía de la catarata con láser, la cual no se popularizó pero fue el catalizador para desarrollar la cirugía microincisional. El facoláser era una cirugía de mínima incisión y con baja liberación de energía asociada a bajo efecto térmico. Dicho láser no resultó eficaz en cataratas duras y además implicaba la adquisición de nueva tecnología. Por esto, algunos autores estudiaron métodos que permitieran incisiones de 1,5 mm utilizando los equipos y técnicas convencionales de facoemulsificación (10,17,18).

Para desarrollar la Microfaco necesitamos retirar el manguito de infusión porque ocupa mucho espacio. Pero suponemos que dicha camisa tiene dos funciones: introducir la irrigación en cámara anterior y compensar el aumento de temperatura en el terminal de facoemulsificación. Por tanto, si retiráramos el manguito de infusión, la cámara anterior perdería estabilidad y se produciría una quemadura incisional (19).

Para solucionar el primer punto, tendremos que separar la irrigación de la aspiración en dos distintos terminales. El segundo punto es el aumento de la temperatura, que produciría una quemadura. Ya en 1972 Girard desarrolló el facofragmentador ultrasónico trabajando por dos vías: una para el fragmentador y otra vía para un terminal de irrigación de 23 gauge, pero la técnica no prosperó porque se produjeron quemaduras (20).

Para solucionar el segundo problema, se propusieron varias soluciones: utilizar materiales aislantes alrededor del terminal de faco como Teflón (Crozafon, 1999), irrigación externa de la incisión durante la cirugía (Agarwall, 1999), sistemas de baja liberación de energía con bajos efectos térmicos como la facoemulsificación en micropulsos (15,16) o combinaciones de estas soluciones (10,18). Una menor liberación de energía implica una menor lesión en los tejidos adyacentes: células endoteliales, estroma corneal, iris...

En el estudio de la temperatura que se genera a nivel de la incisión para evitar que se produzca una quemadura, uno de los trabajos más decisivos fue el de Tsuneoka (17) en ojos de cerdo postmortem. Retiró el manguito del terminal de faco de 20 gauge y lo introdujo a través de una incisión de 1,4 mm. Aplicó una cánula de infusión para estabilizar la cámara anterior a través de otra incisión, y midió la temperatura a nivel de la incisión del facoemulsificador durante la facoemulsificación con oclusión completa en la vía de aspiración. Concluyó que hay un espacio entre el terminal y la incisión por el cual la solución de irrigación circula alrededor del terminal aportando refrigeración, por lo que apenas se eleva la temperatura y no se desarrollan quemaduras. Demostró que era posible realizar la facoemulsificación del cristalino empleando un terminal de ultrasonidos de 20 gauge sin camisa utilizando unidades convencionales de facoemulsificación.

En definitiva, para realizar Microfaco separaremos la irrigación de la aspiración y podremos realizar la facoemulsificación con unidades convencionales de ultrasonidos retirando la camisa y preferentemente minimizando la liberación de energía (10,15,18,19).

  

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN FACOEMULSIFICACIÓN

Aparte de la ya comentada tendencia al ahorro energético requerido en la MICS, en la pasada década, se ha producido un avance en las técnicas de facoemulsificación y en la tecnología asociada a ellas. Las técnicas para operar las cataratas mediante facoemulsificación han ido cambiando desde aquellas en que principalmente se aplicaban ultrasonidos (técnica del «divide y vencerás») hacia aquellas en que principalmente «se ahorraban» ultrasonidos para lo cual se empleaban mayores niveles de vacío y menores cantidades de energía (técnicas de «faco chop») (21-23). Los avances en la tecnología han acompañado a los cambios en las técnicas permitiendo aplicar con seguridad unos mayores niveles de vacío. Además, las mejoras en el control de la energía liberada han permitido un uso más eficiente de la energía ultrasónica.

La disminución del calor producido durante la facoemulsificación y la reducción de la energía requerida para la extracción de la catarata son pasos importantes hacia la cirugía minimamente traumática y hacia la cirugía bimanual.

  

FACOEMULSIFICACIÓN CON LÁSER ERBIUM:YAG

La facoemulsificación con láser representa una tecnología emergente con ventajas e inconvenientes y cuyo papel está todavía pendiente de definir. El láser presenta como ventajas: una menor energía necesaria para la facoemulsificación, ausencia de riesgo de lesión térmica y la posibilidad de reducción del tamaño de la incisión. Por el contrario, la eficacia del láser está limitada a la extracción de esclerosis nucleares de grado 0 a 3 y el tiempo de facoemulsificación con el láser (aunque depende de la experiencia del cirujano) es mayor que con los ultrasonidos (fig. 4).


Fig. 4.

El láser produce una longitud de onda de 2,94 µm, la cual se encuentra en el espectro infrarrojo y es altamente absorbida por el agua. En el agua, la burbuja cavitada colapsa instantáneamente. Sin embargo, en el material nuclear del cristalino el colapso de la burbuja puede ocurrir lentamente. El rayo láser puede atravesar la primera burbuja y formar una segunda burbuja alineada con la primera. Si se forma una tercera burbuja aumenta el alcance efectivo hasta 3 µm. Los efectos directos de la propagación de la energía láser producirán la facoemulsificación del núcleo.

  

FACOEMULSIFICACIÓN CON LÁSER NEODIMIUM:YAG

Dodick introdujo el láser pulsátil Q-switched Nd: YAG en 1991. Los sistemas de láser Neodynium:YAG (1.064 nm) emplean la generación de ondas de choque para producir fotolisis del material cristaliniano. La onda de choque resulta del impacto de la radiación láser en una lámina de titanio. No se produce calor en la punta del láser, por tanto no requiere una camisa de enfriamiento, y se puede aplicar a través de una incisión de 1,25 mm.

En el sistema de Dodick, la luz del láser no sale por la punta y por consiguiente el ojo no está directamente expuesto a la energía láser (24). El láser Nd:YAG es más seguro pero su capacidad ablativa es menor (25).

  

ULTRASONIDOS MODIFICADOS

La mayoría de las unidades de facoemulsificación que se están utilizando actualmente para realizar MICS, corresponden a este grupo. La tecnología de los micropulsos se desarrolló para permitir una rápida dispersión del calor y producir un mínimo efecto térmico en la córnea. Con esta técnica, el terminal de facoemulsificación oscila con una frecuencia establecida constante con ciclos muy cortos de faco-reposo (on-off). El tiempo de on, no necesariamente tiene que ser el mismo que el tiempo de off. Con los ultrasonidos pulsados, la energía térmica liberada es menor que con los ultrasonidos continuos porque el calor se dispersa durante el período de reposo en el que no se produce energía. Cuanto más cortos sean los pulsos, micropulsos, o el tiempo de off sea más largo, el calor liberado será menor. Otra ventaja del modo pulsado es que reduce el efecto de repulsión del núcleo al aplicar los ultrasonidos activándolos y desactivándolos rápidamente y dando tiempo a la aspiración para capturar y retener el material nuclear (mejora la followability) (16) (fig. 5).


Fig. 5.

Otro sistema de liberación baja de ultrasonidos para la facoemulsificación son los ultrasonidos en ráfagas (o en modo Burst). En este caso, se trata de ultrasonidos en pulsos pero, en cada una de las ráfagas, los períodos de descanso entre los pulsos (off) no son constantes, sino que se van acortando progresivamente entre pulso y pulso, hasta que finalmente se convierte en una liberación contínua de ultrasonidos (fig. 5).

  

FACOEMULSIFICACIÓN SÓNICA

La tecnología sónica representa una forma innovadora de extraer cataratas sin la generación del calor ni de energía cavitacional asociada a los ultrasonidos. La tecnología sónica opera en un rango de frecuencias menor (entre 40 y 400 Hz) que el de los ultrasonidos (25.000-62.000 KHz). La cantidad de calor generada es directamente proporcional a la frecuencia operatoria y por lo tanto es mucho menor en el caso de la energía sónica. Además, la energía sónica no genera efectos cavitacionales, los cuales pueden permitir la facoemulsificación de núcleos densos pero también generan calor y pueden dañar el endotelio corneal.

La punta ultrasónica experimenta compresión y expansión continuamente cambiando su longitud dimensional. El calor es generado por la fricción intermolecular. En contraste con la punta ultrasónica en movimiento, la punta acústica se mueve hacia delante y hacia atrás sin cambiar su dimensión longitudinal. Así, el calor debido a la fricción intermolecular es eliminado. La misma pieza de mano y el mismo tip se pueden usar para para facoemulsificación sónica y ultrasónica. El cirujano puede alternar entre las dos modalidades según precise más o menos energía. Ambas modalidades energéticas se pueden emplear simultáneamente en distintas proporciones.

El facoemulsificador ideal debería ofrecer los máximos niveles de succión pero con estabilidad en cámara anterior. El facoemulsificador Sonic Wafe (Staar) incorpora al sistema de aspiración la tubería Super Vac, que incrementa la capacidad de succión hasta 650 mm Hg manteniendo la estabilidad de la cámara. Para mantener la cámara, debe existir un balance positivo entre el flujo de infusión y el de aspiración. Cuando se rompe la oclusión, la succión creada previamente en la línea de aspiración, genera un alto flujo que puede ser mayor que el flujo de infusión. Esto produce inestabilidad en la cámara anterior. El tubo enrollado Super Vac limita el flujo del efecto surge resultante al interrrumpir la oclusión de una forma dinámica. El cambio contínuo en la dirección del flujo a través del tubo enrollado aumenta la resistencia a través del tubo a flujos altos como sucede al interrrumpir la oclusión del tip. Este efecto sólo se produce a flujos altos (por encima de 50 cc/min). Esta resistencia aumenta en función del flujo, y un flujo sin oclusión no está restringido (24,26,27).

  

FACOEMULSIFICACIÓN NeoSonix

La tecnología NeoSonix (Alcon) combina oscilaciones sónicas de baja frecuencia con las vibraciones ultrasónicas standard de alta frecuencia. Estos dos tipos de energía se pueden aplicar solas o en combinación. Las cataratas blandas podrán ser operadas con la modalidad de baja frecuencia, mientras que las más duras requerirán de la aplicación de ultrasonidos.

La energía sónica se produce por un movimiento rotatorio de la punta de hasta 2° a 100 Hz. Como sucede con la facoemulsificación sónica, esta frecuencia menor produce baja energía térmica y así minimiza el riesgo de lesión térmica.

El sistema Legacy se puede programar para iniciar NeoSonix a cualquier nivel prefijado de ultrasonidos. Así, el cirujano puede aplicar el modo de baja frecuencia para fijar el núcleo y estabilizarlo antes de cortarlo fijando el límite inferior de NeoSonix al 0% de la potencia de faco. Esta técnica funciona mejor con una punta recta. Alternativamente, el NeoSonix se puede añadir a los ultrasonidos a partir de un nivel de ultrasonidos 10% o 20%.

Así, NeoSonix ha permitido reducir la energía ultrasónica aplicada en el ojo y poder extraer la catarata sin lesión térmica (24,26).

  

FACOEMULSIFICACIÓN VORTEX

La facoemulsificación vortex consiste en la colocación de un pequeño impulsor rotatorio dentro del saco capsular a través de una mínima capsulorrexis de 1 mm. El impulsor rota a 60Hz y produce expansión del saco capsular con rotación de núcleo, permitiendo así la extracción de la catarata a partir de una cápsula casi intacta. Al haber expandido la cápsula, se reduce el riesgo de rotura capsular.

Se realiza la pequeña capsulorrexis circular con un instrumento redondo de diatermia, simplificando por tanto este paso quirúrgico. El tubo de irrigación/aspiración que contiene el impulsor rotatorio se sitúa sobre la capsulorrexis mientras se realiza una hidrodisección mediante una irrigación suave. Después se introduce el tubo en el saco capsular a través de la capsulorrexis de 1 mm antes de iniciar la rotación. Así, la cámara anterior queda independiente del propio proceso de extracción de la catarata. El material nuclear es así extraído preservando la cápsula, y después se separa la corteza y se extrae.

Las ventajas de conservar casi intacta la cápsula tras extraer la catarata, no podrán ser valoradas hasta que no esté disponible un cristalino artificial inyectable (24).

  

AQUALASE

El Aqualase es un sistema de extracción de la catarata basado en fluídos. Es otra modalidad para la extracción de la catarata que no genera calor. Aplica pulsos de 4 µL de solución salina balanceada con fecuencia de hasta 50 Hz para disolver la catarata. Es eficaz para cataratas hasta grado +2 e incluso +3, pero no para núcleos más densos. De cualquier forma, si se cambia simplemente la pieza de mano se puede cambiar a ultrasonidos, sin cambiar la consola.

La curva de aprendizaje de esta técnica es muy corta para un cirujano con experiencia en facoemulsificación. Se realiza una incisión corneal de 3 mm. El terminal no vibra y no se produce calor a nivel de la incisión. Por tanto, no precisa de ningún flujo de líquido alrededor del terminal como sucede en la faco bimanual con ultrasonidos. En consecuencia, probablemente se podría aplicar para facoemulsificación bimanual.

Es muy difícil que se produzca rotura de la cápsula posterior, es sencillo su pulido y así se previene la opacidad. Con respecto a la facoemulsificación ultrasónica, tiene ventajas potenciales en cuanto a seguridad (es más segura para la cápsula posterior y elimina el riesgo de quemaduras incisionales) y en cuanto a prevención de la opacificación secundaria de la cápsula. Los tiempos quirúrgicos necesarios al aplicar el aqualase son similares a los de la facoemulsificación con ultrasonidos y, por tanto, más cortos que para el facoláser (24,28).

  

CONCLUSIONES

Tan sólo hace unos años, los pacientes se operaban de cataratas con técnicas descritas en el siglo XVIII y se pasaban días hospitalizados tras operarse de cataratas. Desde los trabajos de Kelman, los avances en la tecnología y en las técnicas quirúrgicas, siempre buscando el mínimo traumatismo y la recuperación más precoz, han producido grandes beneficios para los pacientes con cataratas.

  

Actualmente, la facoemulsificación del cristalino a través de una incisión de 3 mm, la técnica habitual, evoluciona hacia la MICS; pero existen nuevas modalidades energéticas y nuevas técnicas quirúrgicas en desarrollo. El ingenio humano, y también la competitividad e intereses económicas, empujarán este avance.


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