CASO CLÍNICO


Úlcera de Mooren unilateral asociada a cirugía de catarata

Unilateral Mooren’s ulcer associated with cataract surgery

GRANADOS CENTENO JM1, BLANCO MARCHITE C1. PUERTO AMORÓS N1, CARRILERO FERRER MJ1

Servicio de Oftalmología. Hospital General Universitario de Albacete (SESCAM).
(1) Licenciada en Medicina.


RESUMEN

La úlcera de Mooren es una ulceración corneal periférica poco frecuente, típicamente aguda y dolorosa, que muestra un comportamiento agresivo desde el principio. Existen dos formas clínicas, limitada y maligna, diferenciadas principalmente por la evolución y la respuesta frente al tratamiento. La forma limitada generalmente es unilateral, afecta a adultos de edad superior a 40 años y suele mostrar una respuesta terapéutica favorable. Por el contrario, la forma maligna generalmente es bilateral, suele aparecer en varones jóvenes de origen africano de 20-30 años de edad y sigue un curso progresivo con mala respuesta al tratamiento frecuentemente. La causa de esta entidad aún no está bien establecida, aunque existen numerosas evidencias que indican que probablemente se trata de un proceso autoinmune originado por una alteración antigénica corneal secundaria a traumatismos oculares o infecciones sistémicas (helmintiasis, hepatitis vírica C). El diagnóstico diferencial debe incluir principalmente causas infecciosas (bacteriana, herpética) y no infecciosas de lesiones ulcerativas corneales periféricas. Entre estas últimas debemos considerar enfermedades sistémicas autoinmunes como granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, policondritis recidivante y síndrome de Churg-Strauss, así como las degeneraciones corneales primarias. Otras causas incluyen acné rosácea, queratitis marginal estafilocócica y efectos secundarios frente a radioterapia o mitomicina C tópica. Actualmente se desconoce el manejo terapéutico óptimo y se aconseja aplicar las medidas disponibles (corticoides, ciclosporina, inmunosupresores, resección conjuntival, queratectomía, queratoplastia lamelar) de forma individualizada con el objetivo primordial de detener la progresión de la enfermedad.

Presentamos un caso atípico de úlcera de Mooren unilateral en una mujer de 75 años, con antecedente de cirugía no complicada de catarata (facoemulsificación) sin otra asociación patogénica con la ulceración corneal, que ha respondido favorablemente al tratamiento médico y quirúrgico combinado.

Palabras claves: Úlcera de Mooren, corticoterapia, ciclosporina A, resección conjuntival.

  

SUMMARY

Mooren's ulcer is an infrequent peripheral corneal ulceration, typically acute and painful, that shows an agressive behaviour since the beginning. There are two clinical forms, limited and malignant, that mmainly differ in evolution and response to treatment. The limited type is therapeutic response. On the contrary, the malignant form is generally bilateral, usually appears in young 20 to 30 year-old males of african origin and follows a progressive course with a frequent poor response to any kind of treatment. The cause of this entity is not well established yet, although there are many facts that indicate that it is probably an autoimmune process originated from a corneal antigenical change secondary to ocular trauma or systemic infection (helminth, hepatitis C virus). The differential diagnosis must include mainly infectious (bacterial and herpetic) and noinfectious causes of peripheral ulcerative corneal lesions. Among the latter we must consider systemic autoimmune diseases such as Wegener's granulomatosis, polyarteritis nodosa, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, relapsing polychondritis and Church-Strauss syndrome, and primary corneal degenerations. Other causes include acne rosacea, staphylococcal marginal keratitis and secondary effects of radiotherapy or topical mitomycin C. The optimal therapeutic management is currently unknown and it is recommended to apply the available measures (corticosteroids, cyclosporine A, immunosuppressive drugs, conjunctival excision, keratectomy, lamelar keratoplasty) on an individual basis in order to stop the progression of the disease as the priority target.

We present an atypical case of unilateral Mooren's ulcer in a 75-year-old woman, with previous non complicated cataract surgery (phacoemulsification) as the only pathogenic link with the corneal ulceration, that has responded favourably to the combined medical and surgical treatment.

Key words: Mooren's ulcer, corticotherapy, cyclosporine A, conjunctival excision.


INTRODUCCIÓN

La úlcera de Mooren es una lesión corneal periférica, no infecciosa, de origen idiopático. Fue descrita por primera vez por Bowman en 1849 y definida como entidad clínica por Mooren en 1887. Tras la publicación en los años 60 de varios casos procedentes de países subdesarrollados surgió la teoría de la infección sistémica por helmintos como desencadenante de una reacción autoinmune dirigida contra la córnea, aunque actualmente se desconoce la etiología. Aparece de forma más frecuente en jóvenes, sobre todo varones.

A continuación presentamos un caso de úlcera de Mooren unilateral acompañado de una discusión sobre el diagnóstico diferencial y los posibles tratamientos.

  

CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años, con antecedentes de miopía y cirugía de catarata sin complicaciones un año antes, remitida a la consulta por un cuadro de dolor ocular severo (aumento progresivo desde el inicio) asociado a hiperemia sin secreción de un mes de evolución.

En la primera exploración se observó una ulceración corneal periférica extensa con adelgazamiento del 80%, sin reacción inflamatoria de cámara anterior ni secreciones, en el ojo derecho (OD) (figs. 1 y 2). El ojo izquierdo (OI) presentaba pseudofaquia con lente intraocular de cámara posterior sin alteraciones en el segmento anterior (fig. 3). La agudeza visual (sin corrección) era 0,05 en OD y 0,1 en OI. La oftalmoscopia mostró una atrofia coriorretiniana miópica moderada-severa bilateral. Antes de llegar a nuestra consulta fue tratada con antibióticos y lágrimas artificiales sin conseguir mejoría alguna. En esta visita fue remitida a los servicios de Medicina Interna y Reumatología con la intención de valorar la posible existencia de patología sistémica asociada.


Fig. 1.
Aspecto biomicroscópico de la ulceración corneal en la primera consulta.


Fig. 2. Corte biomicroscópico donde se evidencia el adelgazamiento corneal severo durante la fase aguda.


Fig. 3. Imagen biomicroscópica normal de ojo izquierdo.

Tanto la exploración como las pruebas complementarias realizadas (radiografía de tórax, hemograma, coagulación, funciones hepática y renal, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma neutrófilo, velocidad de sedimentación globular, orina y serología de sífilis, Shigella y hepatitis B y C) no mostraron alteraciones significativas, salvo un aumento leve de la proteína C reactiva. También se realizó un estudio microbiológico ocular (raspado corneal y frotis conjuntival) con resultado negativo.

Como tratamiento médico inicial se prescribió corticoterapia oral (prednisona 60 mg/24 horas) y tópica (prednisolona 1%) asociada a ciclopléjico y lágrimas artificiales sin conservantes. Tras una respuesta deficiente se realizó una resección de la conjuntiva adyacente a la zona ulcerada combinada con queratectomía superficial de la lesión, consiguiendo una buena respuesta clínica (reepitelización corneal, desaparición de los signos inflamatorios y eliminación del dolor). Posteriormente, al iniciarse la reducción del tratamiento corticoideo, se produjo una recidiva de la ulceración corneal asociada a dolor ocular severo que se trató aumentando la dosis de prednisona oral a 90 mg diarios y añadiendo ciclosporina (tópica al 2% y oral 200 mg/12 horas), oxitetraciclina pomada oftálmica, N-acetilcisteína 20% colirio y ofloxacino colirio. Además se realizó una nueva resección conjuntival (figs. 4 y 5). Tras lograr una nueva regresión del cuadro (reepitelización completa a los 45 días) la dosis de ciclosporina oral se fue reduciendo paulatinamente hasta los 100 mg cada 12 horas, aunque hubo que retirar el fármaco antes de lo previsto al detectar una alteración en la función renal durante los controles periódicos, normalizándose posteriormente dicha función.


Fig. 4. Imagen de la recidiva de la ulceración, tras realizar una segunda resección conjuntival.


Fig. 5. Tinción con fluoresceína tras la segunda resección conjuntival (recidiva).

Durante dieciocho meses de seguimiento tras la recidiva, el tratamiento se ha ido reduciendo muy lentamente y la lesión ha permanecido inactiva hasta la fecha (fig. 6). Como resultado del proceso cicatrizal la zona corneal afectada muestra un adelgazamiento importante, con una agudeza visual corregida de OD –6 (–2 x 150°) = 0,2 y OI –1,50 (–3,50 x 0°) = 0,1. Actualmente la paciente sólo lleva tratamiento tópico con prednisolona 1% (cada 12 horas), ciclosporina 2% (cada 8 horas) y lágrimas artificiales sin conservantes.


Fig. 6. Fase cicatricial actual tras el control del proceso ulcerativo.

  

DISCUSIÓN

La úlcera de Mooren es una patología corneal que se debe tener presente en el diagnóstico diferencial de las queratitis ulcerativas marginales, especialmente si se acompañan de dolor ocular. Suele afectar a varones jóvenes adultos en su forma más típica, aunque también puede afectar a otras edades como en el caso que presentamos. El cuadro de esta paciente corresponde a la variante clínica limitada y unilateral, que afecta a personas mayores de 40 años y suele responder favorablemente al tratamiento, a diferencia de la agresividad mostrada por la forma maligna (progresiva y bilateral).

No existen criterios oficiales de diagnóstico, aunque sí hay consenso al definir las características clínicas de la enfermedad (1,2). Se caracteriza por la aparición de una ulceración corneal periférica asociada a dolor ocular intenso y conlleva disminución de la agudeza visual de grado variable. El dolor severo, que aumenta con la luz, es un signo característico de la úlcera de Mooren y está presente desde el inicio de la enfermedad, tal como ocurrió en el caso que presentamos. Este dolor fue disminuyendo conforme se controló la lesión y reapareció durante la recidiva que sufrió nuestra paciente. La conjuntiva y epiesclera adyacentes se encuentran hiperémicas y en casos severos, donde la córnea se afecta 360°, la inflamación corneal se asocia a escleritis y/o epiescleritis importante. A veces viene acompañada de una uveítis anterior leve, aunque es raro que aparezca hipopión en ausencia de infección acompañante. La ulceración corneal periférica suele establecerse de forma progresiva, apareciendo primero una infiltración estromal seguida posteriormente de un defecto epitelial suprayacente, y se extiende de forma circunferencial o centrípeta. En nuestro caso puede observarse la ulceración corneal periférica típica, con el margen central socavado en voladizo y sin zonas de córnea sana entre el limbo y la lesión. El adelgazamiento corneal inicial en esta paciente fue del 80% aproximadamente, quedando posteriormente un leucoma periférico superior vascularizado algo menos adelgazado. Las complicaciones varían desde perforación, mucho más frecuente en la forma maligna, hasta catarata o glaucoma.

Antes de establecer el diagnóstico de úlcera de Mooren descartamos otras causas de ulceración corneal periférica. La exploración sistémica y las pruebas complementarias realizadas no revelaron patología sistémica asociada al cuadro ocular. Deben buscarse fundamentalmente enfermedades vasculares del colágeno, donde la patología ocular puede ser la primera manifestación. Con mucha menor frecuencia, la ulceración corneal periférica puede ser secundaria a leucemia, infección genocócica, sífilis o disentería. Además de los datos de la exploración sistémica, la ausencia de necrosis escleral asociada a la ulceración de nuestra paciente hacía muy improbable una etiología reumatológica como artritis reumatoide, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico o policondritis recidivante, entidades asociadas generalmente a un proceso de esclerólisis acompañante. Por otra parte, la ausencia de secreción, la falta de respuesta frente a terapia antibiótica previa, la improbabilidad de enfermedad herpética subyacente (falta de antecedentes, sensibilidad corneal normal) y los resultados negativos de la investigación microbiológica nos permitieron descartar la existencia de una etiología infecciosa. Otra causa a considerar es la queratitis marginal estafilocócica, caracterizada por la aparición de una infiltración corneal periférica seguida posteriormente por un defecto epitelial suprayacente, donde al contrario de la clínica presentada por nuestra paciente existe una zona de córnea transparente entre el limbo y la lesión, suele existir una blefaritis evidente, el dolor es leve, no suele progresar en extensión y muestra una respuesta rápida a la corticoterapia tópica.

Dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones ulcerativas de la córnea periférica hay que considerar las degeneraciones marginales primarias (pelúcida, de Terrien, senil). A diferencia de la úlcera de Mooren se caracterizan por ser procesos indoloros, no muestran signos inflamatorios excepto si se asocian otras patologías, y generalmente el epitelio suprayacente a las zonas corneales afectadas se encuentra íntegro. Estas degeneraciones primarias tienden a localizarse en meridianos verticales de la córnea, a diferencia de la úlcera de Mooren donde la lesión suele iniciarse en áreas interpalpebrales, aunque este hecho no lo consideramos relevante para el diagnóstico de nuestro caso a la vista del resto de datos clínicos.

Respecto a la patogenia de la ulceración de Mooren, la existencia de dos formas clínicas bien diferenciadas sugiere causas distintas, aunque la presencia de autoanticuerpos, factores del complemento e infiltración celular inflamatoria (neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos) en la córnea y conjuntiva afectadas, el aumento de IgA e inmunocomplejos circulantes, y la detección de elevados niveles séricos de anticuerpos dirigidos contra los tejidos corneal y conjuntival aportan una alta evidencia para creer en una etiología autoinmune. Probablemente se produce una alteración antigénica corneal causada por traumatismos oculares (incluyendo la cirugía) o infecciones sistémicas (hepatitis vírica C, helmintiasis) (3), que posteriormente desencadena una respuesta autoinmune dirigida contra estos tejidos. En el caso que presentamos el único antecedente significativo es una intervención de catarata (facoemulsificación) sin complicaciones, hecho que puede suponer el origen del proceso ulcerativo.

Actualmente se desconoce el abordaje terapéutico óptimo de la úlcera de Mooren, aunque se aconseja actuar de forma escalonada siempre que la gravedad del caso lo permita, con el objetivo prioritario de detener la progresión de la ulceración (4,5). El tratamiento se basa en una combinación de medidas médicas (lentilla terapéutica, cicloplejía, corticoterapia, inmunosupresores) y quirúrgicas, aunque ninguna terapia ha demostrado su eficacia de forma consistente hasta la fecha. En nuestro caso, una semana después de iniciar el tratamiento corticoideo (prednisona oral) tuvimos que realizar una resección conjuntival asociada a queratectomía superficial para lograr la regresión del proceso. La recidiva que presentó la paciente durante la reducción de prednisona nos obligó a aumentar de nuevo las dosis de ésta, realizar otra resección conjuntival y asociar nuevas medidas encaminadas a detener los procesos inflamatorio (ciclosporina A) y queratolítico (N-acetilcisteína, oxitetraciclina tópica). Aunque todavía no se ha demostrado la eficacia clínica real de la ciclosporina A en la úlcera de Mooren, se han publicado trabajos que evidencian buenos resultados con este medicamento (6). El tratamiento con inmunosupresores como azatioprina, metotrexato o ciclofosfamida parece prometedor en casos de mala respuesta a la terapia previa, aunque actualmente no está protocolizado. Creemos que en nuestro caso la ciclosporina fue determinante para resolver el proceso ulcerativo, además de permitir disminuir la corticoterapia oral a dosis bajas de mantenimiento hasta su supresión, si bien tuvimos que retirar la ciclosporina oral ocho meses después debido a problemas de toxicidad renal.

Cuando se consigue suprimir el proceso inflamatorio queda una córnea cicatrizada (extensión y adelgazamiento variables), que ocasiona una disminución importante de agudeza visual como secuela. En esta fase de la enfermedad deben considerarse diversos tratamientos quirúrgicos encaminados a restaurar la superficie ocular y rehabilitar la visión. En casos de adelgazamiento corneal extremo se recomienda realizar primero una epiqueratofaquia, seguida en un segundo tiempo de una queratoplastia penetrante central (diámetro pequeño) (2). Este abordaje es preferible frente a una queratoplastia penetrante tectónica de diámetro grande, ya que este tipo de intervención conlleva un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias (rechazo del injerto y glaucoma, fundamentalmente).

Es una patología poco frecuente que debemos sospechar ante úlceras corneales dolorosas de localización periférica, y no hay que olvidar que para distintos autores el hecho de haber sufrido una intervención quirúrgica ocular ya se considera un factor predisponente (1,2). Para la obtención de buenos resultados es fundamental combinar el tratamiento médico con el quirúrgico, adaptando las diferentes medidas terapéuticas según la gravedad del caso, aunque desgraciadamente la respuesta es mala o parcial con frecuencia, sobre todo en las formas bilaterales.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Zegans ME, Srinivasan M. Mooren's ulcer. Int Ophthalmol Clin 1998; 38(4): 81-88.

  2. Robin JB, Dugel R, Robin SB. Immunologic disorders of the cornea and conjunctiva. In: Kaufman HE, Barron BA, McDonald MD. The cornea. Butterworth-Heinemann, 1998; 23: 551-595.

  3. Moazami G, Auran JD, Wilson SE, Srinivasan DB. Interferon treatment of Mooren's ulcer associated with hepatitis C. Ophthalmology 1995; 119(3): 365-366.

  4. Foster CC. Systemic immunosuppressive therapy for progressive bilateral Mooren's ulcer. Ophthalmology 1985; 92: 1436-1439.

  5. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, Foster CS. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea 1990; 9(1): 66-73.

  6. Zhao JC, Jin XY. Immunological analysis and treatment of Mooren's ulcer with cyclosporine A. Cornea 1993; 12(6): 481-488.