CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


Expulsiva no, pero casi ¿y qué hago ahora?


Varón de 86 años, cardiopatía avanzada, anticoagulado con Sintrom, cataratas muy avanzadas en ambos ojos. Facoemulsificación de catarata del primer ojo con anestesia tópica. Tras completar capsulorrexis e iniciar facoemulsificación y fractura del núcleo aparece una pérdida completa de cámara anterior que obligó a retirar el terminal de faco, con imposibilidad de reintroducirlo por la gran presión positiva intraocular. Inmediatamente se comienza a observar pérdida del reflejo retiniano en el lado temporal, compatible con gran desprendimiento coroideo.

Qué nos aconseja que hagamos ahora:


DR. DANIEL ELIES AMAT

Ante un desprendimiento coroideo hemorrágico (DC) en una facoemulsificación sin complicaciones (ni rotura capsular, ni traumatismo iridiano,...) hay que sospechar que la causa del DC sea una hipertensión arterial severa, junto con alguna pequeña descompresión ocular acaecida durante la cirugía. En un paciente descoagulado con Sintrom® y bajo anestesia tópica, entiendo que cualquier maniobra invasiva está contraindicada por el riesgo de sangrado y por que el dolor (yo no pondría una retro a un paciente con Sintrom®) agravará el descontrol tensional y empeorará la colaboración del paciente.

En esta situación la actitud que entiendo más efectiva sería: en primer lugar suturar la incisión y acto seguido realizar un control tensional del paciente (el anestesista), buscando la máxima hipotensión arterial posible dentro del contexto sistémico del paciente y buscar una hipotensión ocular con manitol al 20%, oculopresión (digital y/o balón de Honnan) y colirios hipotensores y corticoideos para disminuir la inflamación.

Si a los 40-60 minutos el cuadro evoluciona favorablemente, intentaría continuar con la cirugía hasta extraer todo el material cristaliniano, y si es posible, implantar una lente en saco (sino mejor dejarlo en afaquia, e implante en un segundo tiempo con el cuadro resuelto). Si la situación persiste y me veo incapaz de realizar la cirugía por la atalamia y/o la hipertensión ocular, ingresaría al paciente, con tratamiento hipotensor ocular y arterial, analgesia y corticoideo para evitar en lo posible el glaucoma y la uveítis facoinducida. Pasaría a pauta de descoagulación con heparina para tener mayor margen de maniobra quirúrgica y anestésica.

Con esto en 48-72 horas debería tener una situación suficiente como para, bajo anestesia locoregional, terminar la facoemulsificación. Si el DC es masivo (kissing) o existe un DR asociado (valorado ecográficamente), realizaría una cirugía con el retinólogo del centro para intentar resolver los dos problemas, esperando en este caso hasta la semana para la realización de la cirugía.

En cuanto a la indicación quirúrgica del segundo ojo, las medidas que realizaría serían: descoagulación con heparina, hipotensión arterial controlada, sedación del paciente y manitol 20% ev antes de iniciar la cirugía. La anestesia tópica no creo que tenga mayor incidencia de hemorragia expulsiva que los demás tipos de anestesia, por lo que no indicaría una anestesia general. Si tuviera nuevas complicaciones, con el paciente heparinizado, puedo reconvertir la anestesia a subtenoniana o a retrobulbar, si me fuera necesario.

   

DR. RAMÓN LORENTE MOORE

1. Ante la imposibilidad de terminar la facoemulsificación lo más aconsejable es inyectar viscoelástico en cámara anterior para proteger el endotelio (hialuronato + condroitin sulfato) y cerrar la incisión con un punto.

2. Una vez postpuesta la intervención tendríamos al paciente en observación con el siguiente tratamiento:

3. El momento adecuado para terminar la facoemulsificación depende de la evolución del hematoma coroideo, de la tensión ocular y de la transparencia corneal. Debemos controlar el paciente cada 12 h y hacer una ecografía diaria de control.

Si la evolución es favorable esperaría 3-4 días para terminar la cirugía de cataratas, hasta este tiempo no me preocupa el posible glaucoma facolítico. Damos tiempo para que el ojo se tranquilice y disminuya o desaparezca el hematoma coroideo.

En caso de repetirse el problema durante la cirugía drenaría el hematoma en el mismo momento con la técnica que describimos posteriormente.

Si la evolución es desfavorable tendremos que drenar el hematoma utilizando la siguiente técnica:

A continuación completar la facoemulsificación y ver el fondo de ojo.

4. En cuanto a la operación del segundo ojo la haría con anestesia tópica, suspendería el Sintrom una semana antes y controlaría previamente la tensión arterial ya que es un factor de riesgo importante junto al uso de antiagregantes en los hematomas coroideos.

   

DRA. MARÍA TERESA IRADIER URRUTIA

En un caso así, procedería de la siguiente manera:

  

PROF. MANUEL SÁNCHEZ SALORIO

La importancia y dramatismo del problema que se plantea obliga a matizar la respuesta:

1. Antes de producirse la situación que se describe.

Cuando durante el curso de la facoemulsificación el globo ocular se pone duro, se pierde la cámara anterior y resulta imposible rehacerla con viscoelástico pueden haber sucedido dos cosas:

a) Una rotura no visualizada de la cápsula posterior está permitiendo que el fluido de la perfusión pase directamente al vítreo (miss-direction). En este caso la conducta adecuada es retirar el terminal del faco, detener la intervención, hacer oculopresión y esperar hasta que la presión intraocular se normalice. Si, como es probable, esta normalización se produce se reanuda la operación manteniendo la presión de perfusión del fluido en los niveles más bajos posibles.

b) Una hemorragia coroidea. Podemos simplemente sospecharla (paciente hipertenso, enfisematoso, anticoagulado) o, como en este caso, verla (pérdida del reflejo retiniano). En esta situación si uno «olfatea» que va a producirse una hemorragia expulsiva creo que lo mejor es aguantar el terminal del faco en la incisión y sin retirarlo practicar una punción evacuadora transescleral a la altura del ecuador. Si tiene que hacerla uno mismo debe usar la mano izquierda, utilizar el cuchillete que tenga más próximo y no preocuparse de disecar la conjuntiva.

2. Cuando ya se ha producido la situación que se describe.

Lo primero que tenemos que intentar es que no se complete una hemorragia expulsiva. Para ello tenemos que hacer rápidamente y casi simultáneamente dos maniobras:

Punción del hematoma coroideo por vía transescleral con un cuchillete de von Graefe. El cuchillete debe penetrar profundamente no sólo para evacuar la sangre sino para que salga también vítreo: lo que se busca es que se produzca en la cámara vítrea una hipotensión suficiente que nos permita practicar la segunda maniobra:

Rellenar a tope la cámara anterior con un viscoelástico muy denso y elevar así la tensión intraocular hasta superar la presión de perfusión de las arterias coroideas y evitar que sigan sangrando. Probablemente esto no pueda conseguirse sin dar uno o dos puntos en la incisión corneal. Si suponemos que eso va a ocurrir es mejor dar el punto antes de la punción transescleral.

¿Dónde debe hacerse la punción?

A nivel del ecuador en el lado temporal. En otras situaciones la razón habitual para entrar en el vítreo vía pars plana es evitar la coroides pero aquí de lo que se trata es precisamente de evacuar sangre acumulada en la coroides. Naturalmente la punción no debe ser suturada pues a veces hay que repetirla.

Si el peligro de hemorragia expulsiva era real y si con las maniobras descritas se mantiene la cámara anterior administraría por vía endovenosa una dosis alta de corticoide y esperaría por los menos dos o tres días (con substitución inmediata del Sintrom).

¿Qué hay que hacer durante esos tres días?

Pocas cosas: Prednisona por vía oral y ... «to patch and to pray». No le tendría demasiado miedo al glaucoma postoperatorio. Una cosa es la hipertensión inmediata que se produce por la intumescencia de las masas y que puede aliviarse con una simple paracentesis y otra el glaucoma facolítico. Además debe tenerse en cuenta que la hipertensión ocular previene que la coroides vuelva a sangrar. Si al cabo de los tres o cuatro días el ojo está tranquilo completaría la cirugía con anestesia peribulbar y manitol endovenoso.

Si esta pregunta la hubiese sido planteada a Hipócrates hace 25 siglos o a mi padre hace 60 años probablemente hubiesen añadido una sencilla maniobra: practicar una sangría.

En el caso que nos ocupa estaría absolutamente contraindicada por el Sintrom pero en un paciente hipertenso arterial y muy particularmente en un enfisematoso crónico con gran hipertensión venosa si no está monitorizados probablemente la sangría sigue siendo una maniobra tan eficaz como antiestética para evitar que se complete una hemorragia expulsiva. Y digo antiestética porque en mi memoria de adolescente aun puedo recordar el antebrazo colgando de la camilla goteando sangre en una palangana colocada en el suelo...

Si tuviera que operar el otro ojo lo haría después de suprimir o substituir el Sintrom, con anestesia general o peribulbar y con manitol endovenoso.

  

DR. JAVIER MORENO MONTAÑÉS

La hemorragia coroidea que se produce en una cirugía de pequeña incisión (phacoemulsificación, trabeculectomía), suele ser lenta por lo que da tiempo a cerrar la incisión sin problemas. Si durante una faco observo que empieza una hemorragia coroidea lo primero que hago es parar la cirugía, reponer cámara anterior (con viscoelástico) y cerrar la incisión. Inmediatamente evalúo el grado de desprendimiento de coroides y su progresión. Pienso que si la hemorragia no es muy intensa o rápida, da tiempo suficiente para separar la conjuntiva e intentar drenar la hemorragia en el mismo acto quirúrgico. Prefiero drenar el desprendimiento hemorrágico inicialmente antes de que coagule toda esa sangre debajo de la coroides. Para drenar esa sangre se puede hacer una incisión en esclera a unos 4-5 mm del limbo (depende también del tamaño del desprendimiento) y con una mínima presión sale un líquido hemorrágico. Una técnica que me ha dado muy buenos resultados para drenar despendimientos de la coroides es introducir una aguja y aspirar bajo control ecográfico. Se sitúa el transductor en sector nasal o temporal (opuesto a donde hay mayor bolsa), coloco la aguja donde está la mayor parte de la bolsa, punciono dentro de la bolsa y aspiro. Como observo la aguja en el monitor del ecógrafo puedo pinchar en el lugar adecuado y aspirar sin riesgos observándose cómo se reduce el desprendimiento aunque no hay que intentar vaciarlo por completo para no lesionar al final la coroides con la aguja. Una vez que he aspirado la hemorragia, pueden ocurrir 2 cosas: que quede con mínimo desprendimiento pero estable con lo que continuaría normalmente la facoemulsificación acabando la cirugía de cataratas aumentando la presión de la infusión en cámara anterior. He tenido algún caso con hemorragia expulsiva lenta en un niño durante una trabeculectomía y la simple aspiración de la hemorragia me permitió finalizar la cirugía en el mismo acto quirúrgico sin problemas. Otra posibilidad es que vuelva a sangrar y aumente el desprendimiento otra vez, en cuyo caso el anestesista me ayuda a evaluar si es por un problema de coagulación o porque tiene la tensión alta o tose, etc. Si es un problema de tensión o de que el paciente colabora poco, etc., el anestesista debe sedarlo más (incluso con anestesia general) para intentar acabar la cirugía si cesa la hemorragia. En muchos de estos pacientes seniles la hemorragia coroidea no se produce sólo por un problema de coagulación sino también porque respiran con fatiga, están mal colocados en la camilla, tienen la tensión alta, etc. El anestesista es clave para ponerles en posición anti-tren, facilitarles que respiren mejor, bajarles la tensión sistémica, sedarles, etc. Si definitivamente parece un problema de coagulación y la hemorragia coroidea continua es mejor posponer la cirugía 2 ó 3 días, hasta que el paciente tenga mejor la coagulación y se pueda retomar la cirugía. Yo he dejado a un paciente un par de días así y no he tenido graves de glaucoma facolítico, especialmente en cataratas duras con poco cortex.

Me parece importante el control ecográfico, pues no es lo mismo ver una sombra en el fondo de ojo a través de la luz del microscopio que ver ese desprendimiento en una ecografía. Si vaciamos ese desprendimiento (por punción simple o con aspiración con aguja), la ecografía intraoperatoria nos ayudará a valorar cómo responde el ojo (si para de sangrar o si aparece de nuevo la hemorragia) y tomar una decisión.

Respecto al planteamiento del segundo ojo, todo dependerá de cómo ha evolucionado el primero. Si el desprendimiento se controló y se finalizó la cirugía en el mismo acto quirúrgico, sólo evitaría los anticoagulantes en el segundo ojo. Si no se pudo resolver adecuadamente el cuadro, haría una evaluación general del paciente e intentaría evitar riesgos sistémicos además de la coagulación: presión sistémica, ventilación, etc.

  

DR. JOSÉ BELMONTE MARTÍNEZ

En un paciente de estas características, considerando la mayor posibilidad de aparición de problemas intraoperatorios que pueden aconsejar la reconversión de la facoemulsificación a extracción extracapsular (ampliación de la incisión, sutura etc.), me parece más aconsejable, previa supresión del Simtrom, de acuerdo con las pautas del hematólogo y valoración inmediatamente antes de la intervención del estado de la coagulación, emplear siempre la anestesia retrobulbar y la oculopresión con balón neumático durante 10-15 minutos.

Una vez surgido el incidente, en las condiciones que se indican, me inclinaría por interrumpir de inmediato la cirugía y reanudarla al cabo de unos días una vez comprobada la relativa normalización de la situación. Si el cierre incisional no es perfecto daría un punto de seguridad. A partir de ese momento me plantearía completar la facoemulsificación si la cámara anterior se ha restaurado, realizar una extracción extracapsular convencional si la cámara es muy estrecha o eventualmente una lensectomía vía pars-plana. La situación de la pupila tambien puede ser determinante. Por supuesto emplearía entonces anestesia retrobulbar e incluso aquinesia del orbicular y oculopresión. La anestesia general me parece un riesgo innecesario por la edad y la cardiopatía.

En relación a las restantes medidas alternativas propuestas considero que pueden resultar arriesgadas y posiblemente ineficaces.

La punción intraoperatoria del hematoma coroideo por vía transescleral, justificable antaño con las técnicas de «ojo abierto», puede no sólo agravar el cuadro hemorrágico en un ojo hipocoagulado sino provocar una respuesta incontrolable, la penetración de sangre en el vítreo e incluso otras lesiones intraoculares adicionales imprevistas, con la única finalidad de no interrumpir la intervención y, espoleados en nuestra vanidad de cirujanos, insistir contumazmente en completarla en pésimas condiciones anatomo-funcionales. Hay que tener en cuenta que el hematoma coroideo se autolimita finalmente a través de la propia hipertensión ocular que genera, por lo que tratar de evacuarlo mediante la punción escleral, provocará una brusca hipotensión que en condiciones de baja coagulabilidad supuestamente agravaría el cuadro.

La oculopresión adicional aunque podría contribuir a cesar la hemorragia me parece difícil de controlar y peligrosa en un ojo prácticamente cerrado, ya de por sí fuertemente hipertenso por el hematoma coroideo y podría dar lugar a prolongar la isquemia de n. óptico y por ello a lesiones funcionales irreversibles.

Por idénticas razones descartaría la vitrectomía intraoperatoria con drenaje externo en un paciente hipocoagulado y solamente la plantearía días después si se comprobara ecográficamente una hemorragia intravítrea, en cuyo caso cabría asociarla a lensectomía e implante secundario de una LIO de cámara anterior.

El glaucoma facolítico grave me parece poco probable, así como la hidratación importante de las masas corticales residuales, presumiblemente escasas en una catarata madura a esa edad, aunque es necesario tratar de controlar una posible hipertensión ocular secundaria con inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica e hipotensores tópicos (betabloqueantes, si procede por su cardiopatía, o inhibidores tópicos de la AC) y el probable cuadro inflamatorio con corticoides tópicos.

Creo que en mis comentarios anteriores queda implícito cual sería mi actitud ante el segundo ojo.

  

DR. FERNANDO SOLER FERRÁNDEZ

Aunque no frecuente la hemorragia supracoroidea es un grave problema peroperatorio. En los tiempos de grandes incisiones suponía por lo general la pérdida funcional del globo ocular; en los tiempos actuales de incisiones pequeñas o de microincisiones es un contratiempo importante pero de mejor manejo.

Nuestra actitud personal en un caso así sería de una forma u otra el abortar el procedimiento y demorar la solución del mismo. En diferentes foros hemos presentado casos de aplanamientos súbitos de cámara anterior, similares al descrito, en el que se tomó esta actitud y se pudo concluir exitosamente el caso días después.

El diferir la solución tiene la ventaja de poder valorar la etiopatogenia del proceso y permitir un planteamiento de resolución más adecuado al mismo.

Por el contrario, el cirujano debe estar preparado para un cuadro importante de hipertensión ocular, el cual puede controlarse difícilmente, por lo que la demora que apliquemos al caso debe ser cuidadosamente medida.

Por otro lado en el caso de que hubiera que operar el otro ojo, no plantearía la anestesia general. Valoraría la conversión del Sintrom por Fraxiparina o similar y plantearía el procedimiento con anestesia peribulbar. La razón es que por un lado la hipotonía ocular que podríamos conseguir sería beneficiosa y, sobre todo, porque el procedimiento quirúrgico en sí podría ser más rápido y seguro que con anestesia tópica, máxime por el grado de catarata y por la edad del paciente que limita la colaboración del mismo.