CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


¿Deben ser los b-bloqueantes abandonados como monoterapia inicial del glaucoma crónico simple?


Varón de 72 años, sano sin patología pulmonar o cardiaca, cataratas y AV corregida de 9/10 en ambos ojos, un examen rutinario detecta 27 mmHg en ambos ojos. Campimetría, análisis de fibras nerviosas y examen papilar normales.

1. ¿Qué tratamiento inicial le daría usted? Por favor especifique: fármaco concreto, gel o solución, número de gotas, frecuencia, hora del día, trucos útiles que aconseje para su administración (tiempo separación entre fármacos, parpadeo o ojos cerrados cuantos minutos, oclusión del punto lacrimal, etc.

2. Cuando realizaría el primer control tras la visita inicial y prescripción de el/los fármacos?

3. Si la PIO tras el primer tratamiento fuera de 17 mm Hg en ambos ojos ¿con que periodicidad considera debe realizarse controles de la PIO mientras mantenga valores aproximados?¿Con que periodicidad realizaría campimetría, análisis de fibras nerviosas y control de la excavación papilar? ¿Realizaría mas controles de PIO que del resto de pruebas? ¿qué tipo de programa campimétrico le parece el mínimo para el seguimiento correcto

4. Humprey 24-2, 30-2, Octopus, Doble frecuencia, especifique por favor- El control de la excavación papilar requiere la fotografía de la papila o puede objetivarse en la historia clínica de otra manera, como lo hace reproductible?

5. Si la PIO tras el tratamiento inicial fuera en ambos ojos:

¿Cambiaría el tratamiento o la periodicidad de los controles?


DR. ANTONIO MARTÍNEZ

1. Lo primero que me plantearía es la disponibilidad del paciente para realizar controles periódicos; en el caso de que pudiese realizar un seguimiento adecuado (exploraciones perimétricas, al menos, cada 6 meses y exploraciones con pruebas estructurales, capa fibras y/o estéreo fotografías, con la misma frecuencia, me plantearía No tratar este paciente.

En mi opinión éste sería un buen caso para realizar una paquimetría, ya que por las características del enfermo, 72 años y ausencia total de datos sugerentes de glaucoma, podríamos estar ante un paciente con una córnea gruesa, que nos esté artefactando la toma de PIO.

Una practica, hoy en día en desuso, y que a mí personalmente me parece muy útil, es la curva diurna de PIO, desarrollada entre las 8 y las 20,00 horas, en este enfermo nos daría una información extremadamente útil sobre la fluctuación de la PIO, así de cuáles son los valores máximos y mínimos, y del valor medio de la PIO.

Desgraciadamente, la carga de trabajo y la ausencia de infraestructuras, hace que en muchas ocasiones tengamos que adoptar estrategias terapéuticas, antes de tener agotadas todas las estrategias diagnósticas. En este caso, mi fármaco de primera elección es el maleato de timolol 0,5% administrado cada 12 horas. Son ampliamente conocidos los efectos adversos de los betabloqueantes, especialmente desde el punto de vista sistémico, pero personalmente, no considero a este enfermo de un riesgo elevado, esto no quiere decir que se abandone la realización de una buena anamnesis en orden a determinar algún posible efecto adverso del fármaco. Por otro lado no debemos olvidar que este grupo de fármacos presentan una muy buena tolerancia local, lo cual favores el cumplimiento por parte del enfermo.

Una de las recomendaciones que realizo a mis pacientes es que conserven el fármaco (independientemente del grupo al que pertenezca) en la nevera; muchos de mis pacientes refieren dificultad a la hora de asegurar si la gota entró o no en el ojo, al estar el fármaco en la nevera este problema desaparece ya que se percatan de la presencia de una «gota fría» en su ojo. Siempre recomiendo la oclusión del conducto lacrimal durante «al menos» 5 minutos, no obstante, sabemos que salvo que se cronometre el tiempo, el concepto 5 minutos será un lapso de tiempo entre los 30 segundos y los 3 minutos en el mejor de los casos.

2. El primer control lo realizo, siempre que es posible, al mes de instaurar el tratamiento.

3. Si el paciente tuviera 17 mm Hg, realizaría el segundo control 2 meses después del primero y lo acompañaría de un campo visual. Personalmente me gusta realizar 3 campimetrías en los 6 primeros meses de seguimiento del paciente, con objeto de establecer una buena línea de partida. En cuanto a la exploración de la capa de fibras realizamos una en el momento de la primera visita, a los 6 y 12 meses, a partir de este momento considero suficiente una prueba de este tipo cada año. En cuanto a la exploración de la papila, la realizo mediante oftalmoscopia cada 6 meses y con fotografías en estereo cada año, salvo que tenga sospecha de cambios, o evidencie hallazgos sospechosos, como hemorragias. Personalmente no realizo controles de PIO de forma aislada en un paciente bien controlado, desde un punto de vista tensional. Realizo controles aislados de PIO en el caso de que fuera necesario cambiar un tratamiento y con el objeto de valorar su eficacia. No obstante si decido cambiar un tratamiento lo haré en función de los hallazgos que observe tanto en las pruebas estructurales como funcionales.

4. En nuestro centro hemos trabajado con Humphrey desde 1989 y con el perímetro de doble frecuencia desde el año 2000. Hemos evidenciado una buena correlación entre los valores del programa 24-2 (tanto estrategia SITA como estrategia Fastpac y la estrategia 30 – N del perímetro de duplicación de frecuencia.

Considero que una perimetría con una rejilla similar a la 24-2 de Humphrey es suficiente para realizar un correcto seguimiento de un paciente.

Mentiría si dijese que no hago dibujos de la papila en la historia clínica, procuro acompañar estos dibujos con una descripción detallada de la misma, pero soy consciente que el dibujo en la historia clínica está muy influenciado por el «estado de animo» del observador, por lo que en un paciente aparentemente bien controlado, realizo estereo fotografías al menos una vez por año. Considero imprescindible, para hacer un seguimiento de la papila el realizar fotografías de la misma, preferiblemente estereo fotografías.

5. Si la PIO tras el tratamiento fuera de 20-21 mm Hg, personalmente, en este caso, me sentiría igual que con 17 mm Hg, ya que no debemos olvidar que en este enfermo, en concreto, no existe ninguna evidencia demostrable de glaucoma.

Esto cambia si la PIO fuera 23-24 mm Hg, ya que en este caso deberíamos catalogar a nuestro fármaco de elección como ineficaz y deberíamos de cambiar a otro fármaco de otro grupo terapéutico. Personalmente considero que en el tratamiento del glaucoma, así como en todas las facetas de nuestra vida, debemos ser consecuentes con nuestras decisiones; este paciente no tenía ningún signo de glaucoma, tan solo tenía la PIO elevada, sí partimos de 27 mm Hg y conseguimos una reducción de 6 mm Hg, habremos un reducción que podemos considerar suficiente. Si por el contrario obtenemos una reducción de tan solo 3 mm Hg, ya que hemos tratado a este paciente basándonos en la PIO, deberíamos cambiar nuestro fármaco.

  

DR. JOSÉ BELDA SANCHIS

Los B-bloqueantes siguen teniendo su papel en el tratamiento inicial del glaucoma crónico de ángulo abierto, aunque su uso está siendo desplazado por los análogos de las prostaglandinas. Este hecho se debe fundamentalmente a que estos últimos presentan una mayor potencia hipotensora, una posología más cómoda y menor frecuencia de efectos secundarios sistémicos. Por contrapartida, los betabloqueantes tienen una mejor relación coste-beneficio, una experiencia prolongada y la posibilidad de utilizarlos sin conservantes, lo cual mejoraría su tolerancia en pacientes alérgicos. Por lo tanto, mi elección en la mayoría de los pacientes sería una prostaglandina o prostamida, excepto en casos individuales en los cuales optaría por el B-bloqueante como monoterapia inicial.

1. El caso describe un paciente afecto de hipertensión ocular, que aparentemente no ha desarrollado un glaucoma. La primera duda que nos plantearíamos en este paciente es la necesidad o no de instaurar un tratamiento en este caso. En primer lugar habría que confirmar la presión ocular del paciente, ya que una sola toma aislada no debería bastarnos para el diagnóstico de hipertensión ocular. Otro aspecto que deberíamos tener en consideración es la paquimetría corneal central, ya que la presencia de una córnea gruesa (alrededor de 600 mm) puede darnos lecturas falsamente altas con el tonómetro de aplanación de Goldmann, lo que alteraría nuestra actitud terapéutica. Suponiendo que confirmamos la hipertensión ocular del paciente y que este presenta un grosor corneal normal, discutiría los pros y contras de instaurar un tratamiento preventivo con el paciente. El tratamiento inicial sería una prostaglandina (cualquiera de las 3 que existen actualmente en el mercado), 1 gota una vez al día, y que fuera instilada por la noche. Según los resultados del reciente estudio de OHTS, el 9,5% de los sujetos del grupo sin tratamiento desarrolló glaucoma a los 5 años, frente a un 4,4% de los sujetos que recibieron medicación, lo cual aconseja tratar algunos de estos casos de hipertensión ocular para prevenir la aparición del glaucoma.

2. El primer control lo realizaría al mes de haber iniciado el tratamiento, solicitando encarecidamente al paciente que se instilara la gota también la noche antes de acudir a la consulta.

3. En este paciente me plantearía una reducción de la PIO de un 20% como objetivo. Dado que 17 mm Hg supera esta reducción, emplazaría al paciente para una revisión de la PIO en 6 meses, y repetiría las pruebas funcionales y anatómicas en 1 año.

4. El campímetro que utilizamos en nuestro centro es el Humphrey, y la prueba que utilizamos para el diagnóstico y seguimiento de los glaucomas es el programa SITA estándar 24-2. Tenemos poca experiencia con la perimetría azul-amarillo, para la detección precoz del glaucoma, aunque las veces que la hemos realizado el paciente siempre se ha quejado de la duración de la prueba. No utilizamos –salvo excepciones- fotografías de la papila para el seguimiento, aunque en la actualidad esta exploración la realizamos secundariamente con el polarímetro (GDx), al analizar la capa de fibras nerviosas.

5. Si la PIO fuera de 20-21 mmHg, seguiría estando en los límites de la PIO objetivo marcada, por lo que no alteraría ni tratamiento ni seguimiento. Si la PIO fuera de 23-24 mm Hg me plantearía añadir un segundo fármaco, que probablemente sería un b-bloqueante, a una dosis de 1 gota cada 12 horas, y controlando otra vez al paciente al cabo de 1 mes.

  

DR. ALFREDO MANNELLI

El caso en cuestión es el de un hipertenso ocular sano.

La hipertensión ocular (HTO), como es bien sabido, es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma.

En mi opinión, la decisión de tratarla depende fundamentalmente de cuatro factores: el dato tonométrico (no tendrá, como es obvio, el mismo valor una presión intraocular de 22 mmHg que una de 32 mmHg), el carácter primario o secundario de la HTO (es decir la presencia o menos de posibles causas objetivables de HTO, como un Síndrome pseudoexfoliativo o de dispersión pigmentaria), el grosor corneal (como ha demostrado el OHTS, existe una relación inversamente proporcional entre riesgo de desarrolar glaucoma y paquimetría) y la expectativa de vida del paciente. La presencia de antecedentes familiares de glaucoma puede ser otro factor a tener en cuenta, aunque muchas veces resulte incierto y muy difícil de valorar.

En el caso en cuestión, confirmaría en primer lugar el carácter primario de la HTO con un cuidadoso examen biomicroscópico (gonioscopía incluida). Una vez descartada cualquier posible causa de secundariedad, realizaría una paquimetría central ultrasónica con la finalidad de corregir, aunque parcialmente, el dato tonométrico (cifras >570 µ restarán valor a este dato, mientras que cifras <480 µ incrementarán su grado de riesgo). Con estos datos en la mano, consideraría y plantearía al paciente dos opciones:

1. No prescribir ningún tratamiento y realizar controles trimestrales de la presión intraocular (PIO) y tests morfológico-funcionales (campimetría y analisis de fibras nerviosas y de papila) con frecuencia trimestral.

2. Prescribir tratamiento con Timolol gel 0,1% por la mañana en ambos ojos y realizar control tensional y de tolerancia al tratamiento a las cuatro semanas. Si en esa visita de control la PIO resultase ser  21 mmHg, lo que implicaría un descenso tensional  20%, continuaría con el mismo tratamiento y realizaría controles tensionales y biomicroscópicos (incluido el examen de la papila óptica) anualmente y tests morfológico-funcionales de control (campimetría Humphrey 24-2 SITA Standard y foto de papila o analisis de capa de fibras o HRT) cada 2 ó 3 años. Si por lo contrario, en esa primera visita de control, la PIO fuese >21 mmHg, sustituiría el Timolol por una Prostaglandina o Prostamida a suministrarse por la noche en ambos ojos, en el intento de alcanzar una PIO  21 mmHg.

Por otro lado, si el examen biomicroscópico evidenciara la presencia de material pseudoexfoliativo o dispersión de pigmento en la cámara anterior, mi elección de tratamiento de primera línea no recairía en un b-bloqueante sino prescribiría directamente una Prostaglandina o Prostamida por la noche en ambos ojos y realizaría controles a más corto plazo que en el caso de una HTO primaria (PIO y biomicroscopía de papila óptica cada 6 meses y tests morfológico-funcionales cada año).

   

PROF. JULIÁN GARCÍA SÁNCHEZ

1. En mi práctica habitual, no tengo la costumbre de tratar a los pacientes hipertensos oculares, especialmente en casos como el de este ejemplo en los que no existen aparentemente factores de riesgo, no encuentro ninguna ventaja al tratamiento sobre la observación, especialmente si, como se deduce de la lectura del enunciado, se dispone de un sistema de monitorización de la capa de fibras nerviosas y la papila.

Si por tratarse de un paciente más joven y con factores de riesgo suficientes, o un paciente que previamente había sido convencido por otro compañero de la conveniencia de ser tratado, consideraría junto al paciente las ventajas e inconvenientes del tratamiento y, en el caso de que el paciente considerase mas beneficioso para el o para su tranquilidad hacer un tratamiento, indicaría un colirio de aplicación diaria, o bien un betabloqueante en gel, aplicado por la mañana o un lípido hipotensor aplicado por la noche.

Los consejos habituales de aplicación son tras la instilación en fondo de saco inferior, mantener los ojos cerrados de 1 a 2 minutos y oprimir el conducto lagrimal durante 3 minutos.

2. En este caso concreto, si se opta por aplicar tratamiento, nunca se debe hacer antes de 4 semanas pues si lo hacemos antes, especialmente si hemos indicado un lípido hipotensor, podemos tacharlo falsamente de no respondedor si el control lo hacemos antes de que se alcance el efecto máximo.

3. Por ser un hipertenso ocular, si al mes la cifra de Po es de 17 mm Hg, no es necesario hacer ningún control adicional pues hemos superado largamente el objetivo que se perseguiría en este caso de lograr una reducción de al menos el 20% de la cifra previa. Los controles funcionales (campimetría) y estructurales (papila y fibras) se harían a los 8 meses.

4. El seguimiento más correcto es, en mi opinión, a través de programas de estrategia rápida, especialmente necesarios en pacientes de edades avanzadas por su mayor reproducibilidad. Personalmente prefiero o bien el 30-2 TOP de Octopus o el 24-2 SITA de Humphrey. La doble frecuencia es más preciso para el diagnóstico que para el seguimiento. El control de la excavación papilar, para un seguimiento correcto ha de realizarse necesariamente con un control fotográfico, HRT II, OCT, etc. El simple estudio con lente de +60, +78 ó +90, es útil para el diagnóstico pero no para el seguimiento.

5. Si la cifra de Po tras el tratamiento fuese 20-21 mm Hg, seguiría el mismo criterio al haber alcanzado el 20% de reducción. En caso de reducción hasta 23-24 mm Hg, lo más lógico es suprimir el tratamiento y realizar los controles funcionales y estructurales con la misma periodicidad de 6-8 meses, dado que esta es precisamente la postura más correcta tal y como señalaba en el primer punto.

   

DR. MIGUEL TEUS GUEZALA

1. Se trata de un caso de hipertensión ocular. Para valorar el comienzo de tratamiento o no, realizaría una paquimetría corneal central. Tanto la paquimetría fuera fina como gruesa, aconsejaría tratar al paciente, aunque la PIO objetivo sería más baja caso de paquimetría fina que si fuera gruesa.

2. Comenzaría el tratamiento con una protaglandina, particularmente con latanoprost una gota diaria al acostarse. En pacientes añosos, las prostaglandinas son, en mi opinión, el tratamiento de elección, pues aunque no haya patología cardiorrespiratoria clara, los betabloqueantes tienen un efecto sistémico no deseable, a priori en estos pacientes.

3. El primero control lo realizaría al mes de iniciado el tratamiento.

4. Con una PIO de 17 mmHg comprobada tras tres meses de iniciado el tratamiento, los controles de un hipertenso ocular los realizo anualmente

5. Realizaría un CV, preferiblemente FDT anualmente, así como estudio papilar y de fibras nerviosas con OCT, también anualmente.

6. Mi método favorito para control de papila es el OCT. Es rápido, permite un análisis de fibras nerviosas, y reproducible.

7. Si la PIO bajo tratamiento fuera de 20-21, no cambiaría nada en los controles.

8. Si por el contrario, fuera de 23-24, sería la paquimetría la que haría decidir. Caso de paquimetrías claramente inferiores a 555 micras, cambiaría el tratamiento para obtener PIOs en el rango de la normalidad. Caso de paquimetrías superiores a 577 micras, mantendría el mismo tratamiento, y realizaría revisiones de PIO cada 6 meses, y control completo anual.

  

DR. JOSÉ PINOS RAJADEL

NO. Los beta-bloqueantes pueden coexistir como monoterapia con las Prostaglandinas. Existen indicaciones y contraindicaciones para ambos grupos de fármacos. La ventaja de las PGs en cuanto a cumplimiento más fácil y ausencia de efectos sistémicos conocidos, se debe contraponer a los inconvenientes de un precio mucho más elevado, mayor número de efectos locales, etc.

1. No iniciaría tratamiento alguno, dada la ausencia de daño anatómico confirmado sobre el nervio óptico (exámen clínico y análisis de fibras nerviosas), o funcional en las campimetrías realizadas.

Es fundamental para el paciente comprender la explicación dada por el médico, de que el no iniciar tratamiento, por no presentar daño en el momento actual, no significa que no lo vaya a desarrollar en el futuro, por lo que es primordial mantener un control adecuado.

Mi monoterapia inicial, en casos «normales», sin patología ocular o cirugías previas, es, en la actualidad, un fármaco del grupo de análogos de Prostaglandinas. En caso de pseudofaquia, inflamación ocular moderada a grave o enfermedad herpética intento evitarlas, usando inicialmente beta-bloqueantes; quedando los otros grupos farmacológicos, como fármacos de segunda elección.

2. Los controles iniciales, hasta iniciar y mantener el tratamiento tras el diagnóstico, los realizo con más frecuencia que los posteriores, habitualmente al mes el primer control, o menos en casos dudosos.

Posteriormente los controles se realizan a intervalos mayores (tres a seis meses), dependiendo del caso en particular.

Una vez la PIO está dentro de un rango «seguro» para el daño glaucomatoso observado, los controles deben alargarse, para evitar una excesiva dependencia de los servicios médicos. La realización de cada una de las exploraciones depende fundamentalmente de la disponibilidad o no de las mismas. Aunque dispongo de Tomografía de Coherencia Optica (OCT III) y de Polarimetría (GDx), creo que dada la no estandarización actual de estas exploraciones, quedan como pruebas de apoyo secundarias, a la campimetría convencional, que permanece como "gold-standard" para el control del glaucoma. La tonometría la realizo en todas las visitas, pero le doy un valor relativo dentro del contexto general de la enfermedad glaucomatosa.

De forma habitual, uso un campímetro Humphrey, con el programa 24-2 Fast-Pac, ya que creo que da más información que la estrategia SITA o SITA-Fast, y aunque es más lento que éstas, la reducción de grados (de 30 a 24) lo hacen que realice la exploración casi en el mismo tiempo. En cuanto a 30 ó 24 grados la información es prácticamente idéntica, y ahorramos artefactos periféricos y tiempo de exploración adicional.

El examen del disco óptico lo hago mediante exploración en la lámpara de hendidura con lente Volk Super 66, que es la mejor definición estereoscópica me permite obtener de la región del polo posterior. Las medidas obtenidas las convierto a milímetros reales con el software Glaucoma Tools©, que me da los valores reales de la excavación, relación E/D, área del anillo neurorretiniano, etc. En la mayor parte de pacientes suelo realizar exploraciones automatizadas del disco óptico usando OCT o GDx, de forma indistinta. Una vez he realizado alguna de estas exploraciones, es la que uso como estándar de comparación, ya que lo importante no es los valores que obtenemos en una prueba particular, sino su evolución en el tiempo, comparado con pruebas idénticas.

Si la PIO sube, depende del daño glaucomatoso existente, intentaría mantenerla en un rango de PIO «segura» o «target» o como queramos llamarla, para evitar la progresión del mismo. Para conseguirlo, seguiría los criterios habituales expuestos por la Sociedad Europea de Glaucoma o similares.