Las enfermedades inflamatorias de la esclera constituyen un grupo muy heterogéneo de entidades que varían desde el episodio inofensivo de una inflamación autolimitada —la episcleritis— hasta el proceso persistente de una inflamación progresiva que puede cursar con complicaciones oculares e incluso alterar la integridad del globo ocular —la escleritis—. La detección y la caracterización precoz de las diferentes entidades es esencial puesto que requieren diferentes tratamientos, siguen diferentes cursos, y tienen diferentes pronósticos.

La episcleritis y la escleritis afectan principalmente a mujeres. En la episcleritis la edad media es de 43 años y en la escleritis es de 52 años.

En la episcleritis, el inicio de los signos y de los síntomas es agudo, el curso suele ser autolimitado, las recurrencias pueden ser frecuentes, y existe bilateralidad en un 30%. En la escleritis, el inicio de los signos y de los síntomas es subagudo, el curso (sin tratamiento) suele ser persistente, las recurrencias también pueden ser frecuentes, y existe bilateralidad en un 34%.

Mientras que en la episcleritis el principal síntoma es la sensación de ardor o molestia leve localizado en el globo ocular que no empeora con la palpación, en la escleritis el principal síntoma es el dolor grave localizado en el globo ocular e irradiado hacia la frente, mejilla o senos paranasales que empeora a la palpación y que requiere analgésicos para su control. El lagrimeo o la fotofobia pueden aparecer en cualquiera de las dos entidades.

Sin embargo, el punto clave para distinguir una episcleritis de una escleritis es la exploración ocular. La exploración ocular debe incluir la exploración de la episclera y de la esclera bajo luz natural y con la lámpara de hendidura, así como la exploración del resto de las estructuras oculares. La exploración de la episclera y de la esclera bajo luz natural es a veces la única manera de distinguir una episcleritis de una escleritis puesto que la luz de la lámpara de hendidura no detecta cambios sutiles de coloración. En la episcleritis el ojo aparece rojo brillante. En la escleritis, sin embargo, el ojo tiene más un tinte gris azulado; ello es debido a que tras varias recurrencias, la esclera aparece translúcida e incluso adelgazada, lo cual permite que la úvea se transparente. La exploración de la episclera y de la esclera con la luz de la lámpara de hendidura ayuda principalmente a determinar qué plexo vascular está predominantemente afectado. En la episcleritis, el edema se localiza en el tejido episcleral y la congestión vascular máxima se limita al plexo episcleral superficial sin cambios en el plexo episcleral profundo. Debido a que el efecto del colirio de fenilefrina al 10% es de vasoconstricción del plexo episcleral superficial sin efecto sobre el plexo episcleral profundo, el ojo aparecerá blanco en la episcleritis. En la escleritis, el edema se localiza en el tejido escleral y episcleral y la congestión vascular máxima se localiza en el plexo episcleral profundo con también algunos cambios en el plexo episcleral superficial. Tras la aplicación del colirio de fenilefrina al 10%, el ojo permanecerá congestionado en la escleritis. La exploración del resto de la estructuras oculares es importante. Mientras que en la episcleritis la afectación de éstas aparece muy raramente, en la escleritis la afectación de los músculos extraoculares, la queratitis, la uveitis, la catarata, el glaucoma, y las alteraciones del fondo de ojo aparecen con mucha mayor frecuencia.

En cuanto a la clasificación, la episcleritis se puede diferenciar en simple y nodular, y la escleritis en anterior y posterior; dentro de la anterior existen los subtipos de difusa, nodular, necrotizante y escleromalacia perforans.

En nuestra experiencia, sólo el 32% de los pacientes con episcleritis tienen una enfermedad asociada, más frecuentemente la alergia, la rosácea, o la gota. Por el contrario, el 57% de los pacientes con escleritis tienen una enfermedad asociada, más frecuentemente una enfermedad del colágeno o un síndrome vasculítico. Por ello, mientras en la episcleritis es aconsejable investigar posibles enfermedades asociadas sólo si se trata de un segundo episodio o si el primero es persistente, en la escleritis es obligatorio realizar dicha investigación en todos los casos.

En cuanto a la terapia podemos decir que, incluso sin tratamiento, la mayoría de las episcleritis se resolverán en menos de 20 días puesto que los episodios son autolimitados. Las compresas frías y las lágrimas artificiales frías sin conservantes pueden proporcionar alivio. En ataques persistentes o recurrentes pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos orales. La episcleritis asociada a la alergia, la rosácea, o la gota debe tratarse con las terapias correspondientes a dichas enfermedades. Los antiinflamatorios esteroideos tópicos pueden acelerar la resolución del proceso pero a menudo tienen un «efecto rebote» al suprimirlos, incluso si la supresión se realiza lentamente. En la escleritis difusa o nodular se deben utilizar los antiinflamatorios no esteroideos orales. En caso de no ser efectivos debe pasarse a los antiinflamatorios esteroideos orales intentando disminuir las dosis pronto para evitar los efectos secundarios. En caso de no ser efectivos o si la escleritis es necrotizante se deben utilizar los inmunosupresores sistémicos tales como el metotrexate, la azatioprina o el mofetil micofenolato, la ciclofosfamida, la ciclosporina, o el tacrolimus. Fármacos más novedosos tales como el daclizumab y el infliximab están demostrando ser efectivos pero se necesita más experiencia para saber definitivamente qué papel pueden jugar en el tratamiento de esta enfermedad. El etanercept ha demostrado ser mucho menos efectivo en la escleritis que en la artritis.