REVISIÓN ACTUALIZADA


La ambliopía: consideraciones patogénicas y su repercusión terapéutica

ZATO MA1

(1) Doctor en Medicina. Catedrático de Oftalmología. Director Fundación I.N.C.I.V.I.


La ambliopía es la alteración sensorial más frecuente en la patología infantil oftálmica. Numerosas definiciones han sido dadas en la literatura oftalmológica desde Ambrosio Pare hasta la actualidad, pero es sin embargo, la definición de Burian complementada posteriormente por Von Norden, en la última mitad del siglo pasado, quizás la más popular entre la clase Oftalmológica.

La pérdida de la agudeza visual sin lesión orgánica que la justifique o desproporcionada a ella y curable con las adecuadas medidas terapéuticas, y otras definiciones similares posteriores, ha sido durante muchos años la forma de entender claramente la situación clínica del paciente. Nosotros mismos, en el último tercio del siglo, modificamos esta definición señalando que era un Síndrome en el que se producía la pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea con repercusión tanto sensorial como motora, sin causa orgánica que la justificara (Castiella-Zato, 1980). Todas estas definiciones así como las posteriores, en las que no vamos a entrar, pues harían muy abigarrada esta revisión, dejan en general, algunos problemas sin resolver o no los expresan claramente.

Al día de hoy quedan algunas dudas importantes por aclarar, en nuestra opinión básica para entender esta entidad y su tratamiento:

1.º Parece que es una patología exclusivamente de la visión central mono-ocular. ¿Es esto cierto?

2.º La patogenia es distinta dependiendo de la etiología. ¿Ambliopía por detención o por inhibición?

3.º No hay lesión orgánica. ¿No será que no somos capaces de verla?

Para intentar aclarar estas cuestiones tendríamos que profundizar, sería largo y tedioso, en los mecanismos fisiológicos de la visión mono y binocular. Sé que la filosofía de esta revista es hacer lo más amena posible cualquier revisión y aunque el tema a algunos clínicos nos parezca muy interesante, en orden, de no aburrir a otros y seguir las normas del comité de redacción, intentaremos abordarlos lo más sencillamente posible, aunque a veces parezcamos superficiales. Con el fin de intentar conseguir este objetivo emplearemos un ardid didáctico, estudiar lo que ya sabemos por la fisiología y por la clínica en intentar aclarar estas cuestiones, permitiéndonos así una conocimiento mejor y una definición mas adecuada de la ambliopía.

  

¿QUÉ SABEMOS?

Para intentar solucionar este nudo empecemos por analizar, qué conocemos en la actualidad desde todos los enfoques posibles:

La etiología parece que está clara (fig. 1):


Fig. 1.

Todas estas patologías, por distintos mecanismos, alteran la función visual normal y sabemos que si se producen en el niño son capaces de provocar una lesión común final a todas ellas; la ambliopía.

La cuestión más importante es si todas estas enfermedades producen el síndrome de la ambliopía de la misma manera es decir, por el mismo esquema patogénico o por el contrario se producen por distintas vías. De alguna forma entenderíamos más la enfermedad y sus posibles enfoques terapéuticos, basados actualmente mas, en la evidencia y experiencia clínica, que en la fisiopatología.

  

LAS EXPLORACIONES PERIFÉRICAS

Si analizamos, para intentar entender qué ocurre en estos pacientes, estudiar algunas de las respuestas de las exploraciones oftalmológicas que en los amblíopes independiente de su causa se alteran de forma común y aquéllas otras, que aun con la disminución de la A.V. permanecen normales, quizás podamos adentrarnos más, en el conocimiento de la verdad.

La determinación del Umbral luminosos absoluto, el estudio del efecto Stiles-Crawford, el E.R.G. y los P.V.E. no presentan diferencias significativas con los ojos normales, llamando la atención que no hay una clara relación entre la zona de fijación retiniana y la A.V. del paciente. Todos sabemos que con fijaciones no centrales las A.V., en general son menores, pero dejados estos pacientes a su libre evolución no hay diferencias en cuanto a la visión final y el tipo de fijación (fig. 2).


Fig. 2.

Por el contrario sabemos que en los amblíopes están alteradas las siguientes exploraciones.

  

Desde el punto de vista sensorial

El umbral diferencial con aumento de su superficie crítica.

La adaptación de los conos centrales.

La frecuencia mínima de fusión central que se iguala a la periférica.

Disociación clara de la A.V. y la dificultad de separación que se manifiesta clínicamente con el fenómeno de amontonamiento o mejor A.V. con test separados que alineados.

La A.V. no solo está disminuida en la zona foveolar sino que toda la retina periférica mantiene una agudeza inferior a la que le correspondería en la misma zona en un ojo normal

Este fenómeno, por supuesto, exceptúa el área de fijación patológica si ésta existe, añadido a un fenómeno curioso cuanto más alejada está el área de fijación más grande es su superficie, para casos de evolución y A.V. similares.

Es importante resaltar, desde el punto de vista de la binocularidad que la medición de los escotomas de supresión monoculares son distintos en profundidad y en extensión dependiendo de la gravedad de la ambliopía, pero no de la causa que los genere, tienden a ser más estables, pequeños y profundos en ambliopías muy avanzadas y con fijación no central.

  

Desde el punto de vista motor

Además de las alteraciones de la motilidad externa que puedan ser responsables de un estrabismo, están alteradas las siguientes exploraciones:

La excitabilidad pupilo motora al excitar el ojo amblíope (no confundir con defecto aferente no tiene nada que ver).

Los movimientos sacádicos solo en condiciones fotópicas, hecho muy importante.

Los movimientos de persecución que aunque están más alterados, también en fotópicas, mejoran en escotópicas aunque nunca llegan a normalizarse (fig. 3).


Fig.
3.

Según todos estos datos en en la ambliopía se encontraría una elevación de los umbrales sensoriales diferenciales unido a la ausencia de fenómenos de inhibición lateral en condiciones fotópicas en toda la retina.

Todos estos fenómenos explicarían el hecho de que los coeficientes no cambien cuando se pasa de luz a oscuridad y que A.V. guarde siempre valores mesópicos, pero lo más importante es que se produce un desarrollo anormal de los posibles potenciales visuales y motores no solo de la foveola si no de toda la retina.

  

¿CÓMO ES EL MECANISMO DE LA VISIÓN NORMAL?

Clásicamente se acepta que existen dos mecanismos básicos para la génesis de la ambliopía.

1. Detención del desarrollo del sistema visual por falta de desarrollo.

2. Mecanismo de inhibición activo secundario a la causa etiológica.

En algún tipo de etiológica el mecanismo de producción podría ser mixto.

Pero con los nuevos conocimientos de la neuro-oftalmología, en el sentido de que conocemos mejor cómo se realiza la función visual desde la propia retina hasta las áreas corticales, y cómo se desarrolla el propio sistema visual desde el nacimiento hasta su maduración; ¿podemos seguir hablando de estos dos sistemas por separado?

Intentaremos profundizar en estos mecanismos estudiando dos apartados:

A) El mecanismo de la visión en sí mismo.

B) El desarrollo del sistema visual.

A) Sería enormemente arduo explicar en estas páginas todo lo que se conoce del mecanismo visual, pero intentando simplificar, conocemos que desde la propia retina hasta las áreas corticales más complejas en las que se elabora el fenómeno visual, existen vías de muchas neuronas que en sus sinapsis, mantienen a sí mismo uniones con ínter neuronas complejas cuya función fundamental es la de inhibir o excitar dichas uniones, fomentando contrastes temporales y espaciales entre zonas vecinas, e ir de esta forma procesando la información visual.

De esta forma se elaboran campos receptores que desde las células ganglionares hasta la capa IV C del área 17 tienen similitudes en cuanto son circulares y antagonistas centro-periferia, siendo unos excitadores en el centro del campo y inhibidores en su periferia y otros al revés. Posteriormente estas neuronas corticales denominadas de campo simple hacen sinapsis con neuronas fuera del área IV C en las cuales ya la estructura de los campos receptores se va modificando hacia las denominadas neuronas de campo complejo las cuales ya no solo responden a la zona del área receptiva donde se estimula sino también a la orientación del estímulo y a diferencia a las neuronas corticales anteriores son binoculares se sitúa por encima y por debajo del área IV en las zonas 17, 18, 19.

Estas neuronas de campo complejo van a realizar sinapsis con neuronas denominadas de campo hipercomplejo, las cuales no solo responden a los estímulos como las neuronas anteriores sino que además sus campos receptores tienen sensibilidad para el tiempo y longitud del estimulo así como para como con los ángulos que formen, bordes y color, organizándose por columnas según respondan más un ojo u a otro. En todas estas uniones existen ínter neuronas facilitadoras e inhibidoras que modulan las señales y van organizando los campos receptores (fig. 4).


Fig. 4.

De otro lado, esta evolución desde campos receptores de neuronas corticales simples mono-oculares hacia neuronas complejas e hipercomplejas con respuestas distintas a cada ojo de forma binocular hace que se organicen según columnas de dominancia ocular en áreas corticales. Estas denominadas columnas de dominancia, son un fenómeno que se va desarrollando con la experiencia binocular normal y que se puede alterar si ésta no se produce (fig. 5).


Fig. 5.

Pero en condiciones de binocularidad normal solo son áreas correspondientes las que están siendo estimuladas por el mismo objeto en ambos ojos. Este requisito lo cumplen los objetos que caen en el denominado Horóptero dentro del área de fusión de Panum. Todos los puntos que están fuera de este Horóptero se verían dobles si no existiera el mecanismo fisiológico constante de la supresión. La supresión sería pues la disminución de la percepción retino cortical mediante la puesta en marcha de mecanismos de inhibición aumentando los umbrales sensoriales para hacer desaparecer unas áreas receptoras en condiciones de binocularidad Pero esta supresión tiene como características ser constantemente variable, es decir, no se instaura de una manera fija sobre unas mismas áreas retino-corticales sino que se trata de un mecanismo en constante plasticidad de una forma fisiológica en el tiempo y en el espacio y solo se produce en condiciones binoculares (fig. 6).


Fig. 6.

Cuando se instaura una patología que fija la supresión en unas mismas áreas receptoras retino-corticales fundamentalmente en tiempo y espacio se inicia un mecanismo fijo y constante de supresión en campos receptores más o menos constantes durante toda la experiencia visual perdiendo esa condición de variabilidad, trasformándose en inhibición activa o fija que al principio sólo se manifiesta en condiciones binoculares pero que debido a su permanencia constante acaba teniendo manifestación monocular.

Podíamos pues concluir que existe mecanismo de facilitación-inhibición mono-oculares y binoculares que de forma fisiológica se utilizan constantemente para elaborar la visión binocular normal y que producen una organización especifica en áreas corticales algunas de ellas ya muy conocidas

B) El desarrollo de la función visual se realiza de una manera muy importante después del nacimiento no sólo desde el punto de vista fisiológico sino también anatómico, desde la propia retina hasta las áreas corticales, como sabemos la mácula no se ha desarrollado hasta los 3 meses post nacimiento. Es la propia experiencia visual durante una gran etapa de la vida infantil la que va poniendo en marcha este desarrollo.

Sabemos que la experiencia visual origina cambios orgánicos en el ámbito de las proteínas de membrana de las neuronas visuales, y que estos cambios se pueden alterar en los primates si solo estimulamos un ojo o inhibir si no estimulamos los dos y que estos cambios son estables o parecen poco reversibles a los 3 meses de vida del primate. No sabemos si estos parámetros son totalmente similares en los humanos aunque suponemos que tendrán un paralelismo con ellos. Necesitaríamos pues, la experiencia visual en ambos ojos para poner en marcha la maduración del sistema visual no solo para obtener la binocularidad, lo cual parece obvio, sino también para obtener la visión monocular normal.

Parece que hay en principio una primera barrera básica que salvar en los primates durante los tres primeros meses de vida, desconocida en los humanos, aunque suponemos que será, de un orden de magnitud similar, de experiencia visual mono-ocular en los dos ojos que pondría en marcha los mecanismos de visión mono-ocular y binocular a la vez. Si esto se produce se detectan cambios orgánicos en el ámbito molecular, en pared celular de las neuronas visuales que responden a campos receptivos facilitándose el comienzo de la percepción visual para los dos ojos si ésta se produce de forma simétrica. Esta simetría pone en marcha el mecanismo de desarrollo de la binocularidad, pero tanto una como la otra función se va a ir desarrollando a través de toda la infancia de forma coordinada.

Los esquemas de desarrollo de la mono-ocularidad se superponen con la binocularidad pudiendo establecer tres barreras de edad en el desarrollo de ambas funciones (fig. 7).


Fig. 7.

1.º Isofunción visual binocular en los 1.os meses de vida, hay que tener en cuenta que la A.V. a esta edad es baja alrededor de 0,1 (ambliopía por patología congénita) y la estereopsis muy pobre.

2.º Isofunción visual binocular hasta los 4 años de vida, hay que tener en cuenta que la A.V. es casi normal, superior a 0,5 y estereopsis igual o superior a 60".

3.º Isofunción visual binocular hasta los 8-10 años la A.V., hay que tener encuentra que la A.V. es normal de 1 en ambos ojos a esta edad con estereopsis normal.

Por supuesto estas edades no son barreras fijas sino que el desarrollo tiene variaciones fisiológicas de unos niños a otros, pero estamos hablando medias obtenidas de la exploración oftalmológicas ha estas edades y estas variaciones fisiológicas de maduración explicarían algunas evoluciones y resultados terapéuticos más tardíos en algunos pacientes.

  

¿EL MECANISMO PATOGÉNICO ES ÚNICO?

Desde un punto de vista patogénico podríamos hablar siempre de la puesta en marcha de un doble mecanismo; la aparición de una alteración del desarrollo de la isofunción binocular (tanto sensorial como motora) va a generar una detención de la maduración simétrica del sistema visual pero de forma secundaria a un proceso de extinción activo que impide su maduración. Dependiendo en qué fase se produzca, en los primeros meses de vida, durante los primeros cuatro años, o entres éstos y los 8 años, se alterara más profundamente su desarrollo. Pudiendo ser desde casi total, a muy parcial. Esta alteración sí parece, que produciría cambios orgánicos por lo menos detectados a nivel molecular en la membrana de las neuronas corticales que una vez consolidados impedirían su recuperación. A este fenómeno pues de detención se asocia siempre la aparición de un mecanismo de extinción activo, que tiene su origen en la propia competición binocular en el desarrollo del sistema visual, instaurándose siempre que exista un desequilibrio binocular independiente de que la causa que lo origine, sea sensorial o motora.

En nuestra opinión pues en toda ambliopía están presentes los dos mecanismos ante cualquier causa etiológica, la diferencia va a depender solo del momento en que se produzca la alteración y está relacionada con los síntomas periféricos que vamos a encontrar, alteración de la función mono y binocular muy graves en períodos muy precoces, y más ligeras en tiempos tardíos por haberse casi producido un total desarrollo del sistema visual.

En nuestra opinión, desde un punto de vista científico, ya no podemos sostener que no se produzcan lesiones orgánicas en la ambliopía, estas ocurren en el ámbito molecular modificando la función neuronal para facilitar o inhibir vías que van a detener el desarrollo visual mono y binocular impidiendo su correcta maduración, existiendo una relativa plasticidad cerebral para su instauración y por lo tanto también para su cura dependiendo de la edad del paciente o de lo que seria mas correcto, del desarrollo de la función visual previa a su instauración.

Parece pues que en principio la contestación a estas 3 dudas iniciales estaría más clara:

1. Es una patología que afecta a toda la función visual no sólo la central, sino también la periférica afectando la mono-ocularidad y la binocularidad independiente de su etiología.

2. La patogenia parece clara, es siempre la misma, sería la puesta en marcha de unos mecanismos de extinción que detendría en desarrollo normal de la función visual mono y binocularmente derivado de la rivalidad binocular en el desarrollo postnatal.

3. Existen modificaciones orgánicas que no se evidencian a nivel macroscópico pero que son detectables al menos en el ámbito molecular.

Estas tres afirmaciones confirman varios de los aspectos que conocíamos por la clínica, por ejemplo la necesidad del tratamiento urgente en patología muy precoz tanto mono-ocular como binocular para poder restablecer la función visual normal, la existencia de unas barreras en el tratamiento a partir de las cuales es muy poco probable en general una recuperación, pero también se abren nuevas vías a la investigación para el tratamiento. La farmacología puede tener su futuro en este campo al detectarse cambios orgánicos así como la deprivación binocular precoz para impedir la puesta en marcha de los mecanismos de extinción de forma mono-ocular.

La definición de AMBLIOPÍA en nuestra opinión sería más útil en los siguientes términos:

Síndrome que se caracteriza por la pérdida del desarrollo normal de la función visual secundario a cualquier enfermedad que altere la experiencia visual iso-binocular durante el período crítico de formación de éste.

Todas estas consideraciones tienen importancia a la hora de la valoración clínica, como veremos en los capítulos siguientes, ya que nuestro pronóstico y objetivo terapéutico dependerán de todos estos parámetros. Parece claro que en la patología congénita, sea ésta sensorial o motora, solo una recuperación muy precoz de ellas nos podría devolver la normalidad fisiológica tanto monocular como binocular. Tendremos pues, que plantear dos etapas de tratamiento. La primera intentará devolver la isofunción visual cuanto antes, si esto no es posible de una forma completa en un segundo tiempo, tendrá que evitar la recaída que sucederá de una forma inevitable durante todo la fase de desarrollo visual.