Dr. JAIME JAVALOY ESTAÑ
VISSUM, Instituto Oftalmológico de Alicante

La mencionada presión asistencial, el sensible incremento en la eficacia del procedimiento en términos de costo-beneficio, el menor impacto en la calidad de vida del paciente incluyendo períodos de baja laboral, visitas al hospital, gasto de consultas, quirófano y tratamientos, y acortamiento de la duración de posibles períodos de anisometropía son razones que conducen a considerar la cirugía bilateral y simultánea como una alternativa atractiva para cirujanos, pacientes y gestores sanitarios. Por otra parte, la posible aparición de complicaciones bilaterales potencialmente devastadoras (principalmente endoftalmitis), el aumento en la posibilidad de la presentación de sorpresas refractivas bilaterales, la negativa del paciente, la resistencia natural de los cirujanos a los cambios, o incluso razones político-burocrático-administrativas en la gestión de las listas de espera hacen que la cirugía bilateral de la catarata sea menos frecuentemente indicada.

Ninguno de los estudios publicados acerca de la cirugía bilateral mediante facoemulsificación encuentra una mayor incidencia de complicaciones mayores que las comunicadas para la intervención monolateral (1-8). Es preciso remontarse a 1978 para encontrar un caso de endoftalmitis bilateral tras cirugía simultánea de cataratas en ambos ojos que ocurrió tras extracción intracapsular de las mismas (9), siendo bien conocido en la actualidad que la cirugía intracapsular o la vitreorragia son factores que incrementan sensiblemente el riesgo de infección endocular. Mejoras significativas en la técnica quirúrgica, así como en la profilaxis de las infecciones peroperatorias como la irrigación de fondos de saco con povidona iodada o el uso de antibióticos intracamerales han reducido sensiblemente la incidencia de endoftalmitis tras la cirugía de la catarata.

Pese a que la cirugía unilateral ofrece al cirujano una «segunda oportunidad» en la elección del poder dióptrico de la lente intraocular y permite manejar a su favor posibles sorpresas refractivas acontecidas en la primera de las intervenciones, la notable mejoría en la predictibilidad que han supuesto las nuevas técnicas de biometría y fórmulas de cálculo de lentes han reducido considerablemente la incidencia de tales sorpresas. Además, la disponibilidad de láseres excímer ofrece sencillas alternativas de manejo de las mismas en muchas ocasiones.

Por último, la anestesia tópica con ligera sedación del paciente proporciona unos excelentes niveles de seguridad a nivel ocular y sistémico. Excepto en casos en los que la previsión de la duración del procedimiento sea prolongada debido a su complejidad o a la falta de experiencia del cirujano, este método de anestesia no supone un factor estresante para el paciente frente a la cirugía bilateral.

Por estas razones, el método de elección para los casos no complicados de cataratas que afectan ambos ojos es en nuestro centro la extracción bilateral y simultánea (obviamente secuencial) bajo anestesia tópica con sedación del paciente.

No obstante, son operados separadamente algunos casos especiales como inmunodeprimidos o con predisposición a adquirir infecciones, ojos extremadamente largos o cortos o pacientes reacios a la cirugía bilateral.

Respecto a la segunda pregunta, aunque sin un soporte legal definido, el criterio de indicación quirúrgica más utilizado en nuestro medio es una agudeza visual corregida inferior a 0,5 en la escala decimal. No obstante, algunas consideraciones pueden ser realizadas al respecto:

a) Los citados niveles de agudeza visual en el mejor de los ojos de un paciente le incapacitará para tareas tan importantes para su autonomía personal como la conducción.

b) Aún con adecuados niveles de agudeza visual en condiciones de iluminación mesópicas, determinados tipos de cataratas como las subcapsulares posteriores o corticales espiculadas son capaces de generar deslumbramiento y alteraciones visuales en ocasiones invalidantes para el enfermo.

c) La rápida variación en la graduación del paciente que le obliga a cambiar sus costosas gafas progresivas con elevada frecuencia debido a variaciones en el índice de refracción de su cristalino introduce con frecuencia un argumento más que razonable para la extracción precoz de sus cataratas aún con niveles de agudeza visual corregida superiores a los mencionados.

d) Por último, la corrección de una anisometropía provocada por la exitosa intervención de una catarata unilateral en un paciente con ametropía bilateral superior a 3 dioptrías acelera con frecuencia la indicación de la catarata incipiente en el segundo ojo del paciente de edad avanzada.

Por todo ello, aunque la agudeza visual corregida preoperatoria constituye una lógica guía (que muy dudosamente servirá de apoyo legal al cirujano), es el honesto criterio clínico del oftalmólogo el que debe regir la indicación del procedimiento en todos aquellos casos en los que la existencia de cataratas afecte de forma sensible a la calidad de vida del paciente.

Respecto a la técnica quirúrgica que debe realizarse y el tipo de implante intraocular: de forma genérica, la facoemulsificación con implante de lente intraocular plegable en el saco capsular es la técnica de elección indiscutible para la inmensa mayoría de los casos de cataratas en nuestro medio. La aparición de las técnicas de incisión mínima o microincisión ha abierto un interesante horizonte para el presente, pero sobre todo el futuro de la cirugía de la catarata. Evidentes mejoras en las prestaciones de los facoemulsificadores, así como la descripción de técnicas y diseño de instrumental para cirugía bimanual apoyan la progresiva implantación de estas técnicas. Pese a que a día de hoy los niveles de seguridad, eficacia y predictibilidad son bastante similares para las técnicas de facoemulsificación mediante incisión mínima o convencional, la comercialización de nuevas lentes intraoculares para mínima incisión de calidad comparable a las actualmente empleadas durante la facoemulsificación convencional decantará posiblemente la balanza de la elección de técnica quirúrgica por parte del cirujano a favor de la microincisión.

A día de hoy, la lente intraocular plegable acrílica hidrofóbica de tres piezas o monobloque continúa siendo el implante preferido por la mayor parte de los cirujanos en nuestro medio principalmente por sus buenas prestaciones en lo que a biocompatibilidad y manejo intraoperatorio se refiere. No obstante, la aparición de lentes que mejoran la eficiencia del dioptrio en la pseudofaquia en términos aberrométricos y de molestos fenómenos visuales como los reflejos ha abierto un interesante horizonte en el diseño de los implantes. En mi opinión, la colocación de implantes multifocales (aún de última generación) debe de ir sobre todo precedida de una cuidadosa selección del paciente en lo referente a sus necesidades y, sobre todo, exigencias visuales.

1. Johansson BA, Lundh BL. Bilateral same day phacoemulsification: 220 cases retrospectively reviewed. Br J Ophthalmol 2003; 87(3): 285-290.

2. Wertheim M, Burton R. Immediately sequential phacoemulsification performed under topical anaesthesia as day case procedures. Br J Ophthalmol 2002; 86(12): 1356-1358.

3. Bayramlar H, Keskin UC. Unilateral endophthalmitis after simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002 Sep; 28(9): 1502.

4. Sharma TK, Worstmann T. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2001 May; 27(5): 741-744.

5. Totan Y, Bayramlar H, Cekic O, Aydin E, Erten A, Daglioglu MC. Bilateral cataract surgery in adult and pediatric patients in a single session. J Cataract Refract Surg 2000 Jul; 26(7): 1008-1011.

6. Ramsay AL, Diaper CJ, Saba SN, Beirouty ZA, Fawzi HH. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg 1999 Jun; 25(6): 753-762.

7. Beatty S, Aggarwal RK, David DB, Guarro M, Jones H, Pearce JL. Simultaneous bilateral cataract extraction in the UK. Br J Ophthalmol 1995 Dec; 79(12): 1111-1114.

8. Engelbrecht GC, Stulting AA. Bilateral cataract extractions in one session. A report on 134 consecutive cases.S Afr Med J 1984 Jun 2; 65(22): 889-890.

9. Benezra D, Chirambo MC. Bilateral versus unilateral cataract extraction: advantages and complications. Br J Ophthalmol 1978 Nov; 62(11): 770-773.

Dra. PATRICIA ALBERDI GUTIÉRREZ
Fundación Instituto de Ciencias Visuales, Madrid

La lista de espera en la cirugía de la catarata es, sin duda, la más abultada de todas las cirugías ambulatorias en nuestro medio, hecho que provoca que la presión asistencial sea importante para el cirujano oftalmólogo.

Afortunadamente, la cirugía de la catarata ha experimentado grandes e importantes avances, como la instauración de la facoemulsificación como técnica de elección y la anestesia tópica, que en manos experimentadas ofrecen muy buenos resultados en cuanto a duración del procedimiento (unos pocos minutos), y recuperación postquirúrgica del paciente, acortándose el período de baja laboral y el número de visitas y revisiones al centro sanitario.

No obstante, a pesar de dichos avances tecnológicos y mayor facilidad de manejo postoperatorio, existen algunos puntos de controversia entre los distintos profesionales en cuanto a la indicación quirúrgica de la catarata.

Uno de ellos y con seguridad el que más dudas ofrece es la indicación o no de una cirugía bilateral y simultánea.

Existen argumentos a favor para decidir operar a un paciente de los dos ojos en un mismo acto quirúrgico, como por ejemplo, la ya comentada presión asistencial, eficacia en cuanto a términos coste-beneficio y comodidad para el paciente. Pero por otra parte, existen otros en contra, que hacen menos atractiva esta opción para algunos de nosotros:

1. La más importante es la temida aparición de una endoftalmitis bilateral (personalmente me parece suficiente argumento para rechazar la cirugía simultánea). Sabemos que hay estudios en los que no se publica un aumento de complicaciones en la cirugía bilateral respecto a la monolateral, y que existen pocos casos publicados de endoftalmitis bilateral tras cirugía simultanea (probablemente no se publican todos los que hay o ha habido aunque sean pocos).

Con la instauración de la cirugía por facoemulsificación sin sutura con incisión en córnea clara, la incidencia de endoftalmitis es mayor que en las cirugías de hace años, a pesar de las mejoras en la profilaxis infecciosas, como la povidona yodada en fondos de saco.

A pesar de que la aparición de endoftalmitis puede estar favorecida por complicaciones intraquirúrgicas como la vitreorragia, algunos tenemos algún caso o conocimiento de alguno, en el que una cirugía de faco con tópica y sin incidencias intraquirúrgicas, desarrolló una endoftalmitis con resultados devastadores para la visión de ese ojo. Aunque la incidencia de endoftalmitis sea de un 0,3%, en el caso de una endoftalmitis bilateral, el paciente perdería prácticamente el 100% de su visión ( a nadie nos gustaría ser ese paciente).

2. Otro argumento en contra de la cirugía simultánea es la posible aparición de una «sorpresa refractiva desagradable» postquirúrgica bilateral. A pesar de que cada vez es menos frecuente un error biométrico, dadas las mejoras en los biómetros y fórmulas de cálculo, es posible tener alguna vez un error refractivo mayor al deseado (yo personalmente he tenido este tipo de sorpresa alguna vez, a pesar de tener experiencia biométrica y conocimiento de las fórmulas de cálculo). Esos errores refractivos pueden ser subsanados gracias al láser excímer en muchas ocasiones, pero supone una segunda intervención y además un nuevo desembolso económico para el paciente.

Si la cirugía es monolateral y tenemos una sorpresa refractiva a a, ésta puede ayudarnos a mejorar el cálculo de la lente intraocular del ojo contralateral (tenemos una segunda oportunidad para la emetropía).

3. Por último, no debemos olvidar el factor médico-legal. Por desgracia, en ocasiones nos vemos presionados a realizar medicina defensiva, y una endoftalmitis bilateral podría convertirse en una pesadilla para el cirujano.

Además de la duda entre cirugía bilateral o no, otra pregunta: ¿cuándo indicamos la cirugía?, ¿en qué momento y con qué visión?

Un buen criterio y el más extendido es el de una agudeza visual de 0,5 o menos, aunque también se valorarían otras alteraciones visuales aunque la agudeza visual fuera mayor (incluso 0,95), como deslumbramientos, mala visión mesópica, pérdida de sensibilidad al contraste, etc., como en el caso de ciertas cataratas subcapsulares posteriores, pero siempre hablando con el paciente y sopesando los riesgos y beneficios del procedimiento. Por ello, la agudeza visual es un referente para la indicación, aunque es el cirujano quien debe valorar la indicación según las circunstancias del paciente.

En cuanto a la técnica quirúrgica de elección, está aceptada por todos la facoemulsificación con anestesia tópica salvo excepciones, con implante de lente intraocular plegable. La aparición de técnicas de microincisión y el desarrollo de LIO para microincisión ha hecho que sea empleada por cada vez un mayor número de cirujanos y podría convertirse en la técnica de elección en un futuro no muy lejano (ya lo es para algunos cirujanos). Las lentes intraoculares de elección mas extendidas serían LIO monofocales acrílicas hidrofóbicas, reservándose las lentes multifocales o acomodativas para casos seleccionados y concretos.

En conclusión y en términos generales, los criterios de indicación quirúrgica son similares para la mayoría de los cirujanos.

A pesar del incremento de las listas de espera y la presión asistencial que nos obligan a realizar cada vez más procedimientos en menor tiempo, no debemos olvidar que la cirugía de la catarata es una cirugía mayor, y así debemos hacerselo entender también a nuestros pacientes, explicarles las potenciales complicaciones y enseñarles a no frivolizar con la cirugía para evitar el ya conocido: «esto de la catarata es una operación de nada, ¿verdad doctor?».

Cuando nuestro amigo Arias contactó amablemente con nosotros para hablar sobre el tema de la bilateralidad, fueron cuatro los puntos que de manera inmediata nos vinieron a la mente: Definir el concepto de cirugía bilateral de cataratas, debates actuales sobre el tema en foros de prestigio nacional o internacional, estudiar de manera retrospectiva nuestra actividad quirúrgica y la bibliografía internacional, y buscar las sentencias jurídicas en nuestro país de condena a la bilateralidad específicamente.

Entendemos como cirugía bilateral de las cataratas al acto quirúrgico por medio del cual se realiza la cirugía de ambos ojos en procedimientos totalmente diferenciados, como si se tratase de dos pacientes independientes. Excluimos por tanto los procedimientos en que se comparten instrumental, mesa, guantes, bata o cualquier otro material.

Curiosamente a pesar de la importancia y preocupación que el tema acarrea, son pocos los foros de debate específicamente diseñados para su discusión. El más reciente fue en el marco de las Perlas Facorrefractivas organizadas en Sevilla 2004, donde el tema surgió de manera espontánea, por una pregunta del público, y en el que sorpresivamente sólo fue defendida la postura de la bilateralidad por nosotros. Por supuesto la discusión continuó tras la finalización del debate público, siendo entonces cuando pudimos oír algo que todavía retumba en nuestros oídos, de boca de uno de nuestros más prestigiosos compañeros: ningún oftalmólogo apoyará al cirujano que sufra una complicación grave en ambos ojos de un paciente sometido a cirugía bilateral. Como podéis entender nuestros esquemas temblaron, hasta tal punto que acto seguido telefoneamos a nuestras secretarias para la reestructuración de nuestros quirófanos para el lunes siguiente. No queremos engañaros: el tema nos infundió temor, pánico, miedo o como lo quieran llamar, ya que nos vimos gritando solos en el desierto, condenados ya por nuestros compañeros de antemano ante cualquier desgraciada situación que pudiese acontecer. Lejos de acobardarnos, quisimos convencernos a nosotros mismos de que no estábamos tan desencaminados en nuestra práctica diaria.

Y salimos del armario:

El primer hecho que nos infundió confianza fue el constatar que en los últimos cuatro años se realiza de manera bilateral la cirugía de cataratas en las 4 clínicas privadas de Las Palmas de Gran Canaria concertadas con el Servicio Canario de Salud (SCS), lo cual significa una cifra anual aproximada de 2.000 cataratas como mínimo. Por tanto el SCS acepta tal práctica, la cual conoce desde el primer momento. Además en los dos últimos años un Hospital Universitario público de nuestra capital se ha sumado a esta actividad, al igual que otros oftalmólogos del ámbito privado. Todo ello arroja una cifra de más de diez mil cataratas realizadas de forma bilateral en nuestro medio, sin que en ningún momento hallamos constatado la existencia de endoftalmitis bilateral ni mayor probabilidad de otras complicaciones bilaterales por el hecho de realizarse en el mismo acto quirúrgico.

Si volvemos la mirada a estudios de ámbito internacional no conocemos ningún artículo en que se refleje una mayor incidencia de complicaciones graves en ambos ojos tras cirugía bilateral. Por el contrario, sí existen trabajos que avalan la seguridad de dicho proceso:

— «Simultaneous bilateral cataract surgery», de Steve A. Arshinoff, MD, FRCSC, Yi Ning J. Strube, MS, Ronit Yagev, MD, publicado en J Cataract Refract Surg 2003; 29: 1281-1291. El trabajo fue realizado sobre 1.020 pacientes intervenidos de manera bilateral.

Todo ello nos infundió tal confianza que solicitamos un informe jurídico con el objetivo de localizar jurisprudencia de los tribunales españoles en las que se condenara por responsabilidad médica derivada de operaciones quirúrgicas realizadas por oftalmólogos, por haber intervenido bilateralmente de cataratas al paciente. De todas las sentencias estudiadas, tanto del Tribunal Supremo como de las Audiencias Provinciales, no se encontró ninguna en la que el Tribunal dictara sentencia basándose en el fundamento que la cirugía bilateral no es conforme a la «lex artis ad hoc», aunque en alguna de ellas el paciente demandante lo expusiera entre sus motivos para solicitar la responsabilidad médica.

Existe un consenso generalizado en la realización de dicha práctica en determinados supuestos: Pacientes con S. de Down, glaucoma bilateral facomórfico, cataratas congénitas bilaterales, problemas cerebrales o cualquier otra particularidad que requiera la anestesia general. Éste no es el centro del debate. La controversia está en la realización de la bilateralidad en, precisamente, el resto de los casos, que conforman la mayor parte de nuestra cirugía diaria.

Los principales argumentos en contra de la cirugía bilateral son: riesgo potencial de endoftalmitis, riesgo de complicaciones intraoperatorias y el error en el cálculo biométrico. No creemos que ningún cirujano experto en segmento anterior y cirugía refractiva esté de acuerdo con los dos últimos puntos. El punto primero es el que conforma el eje de la controversia. Y la pregunta es: ¿por qué es más probable que un paciente pueda sufrir endoftalmitis bilateral realizándose la cirugía de ambos ojos en el mismo acto que haciéndolo en días diferentes?, suponiendo, reiteramos, que se cumpla el requisito fundamental de actuar como si se tratase de ojos de pacientes diferentes, que hablemos de cirugías realizados por cirujanos experimentados, y que se cumplan los protocolos de antibioterapia.

Por otro lado: Todos los avances que ha sufrido la cirugía de catarata han tenido un objetivo común: La cada vez más rápida incorporación del paciente a su actividad diaria. Los pacientes que hoy día sometemos a esta cirugía presentan un nivel de actividad y una calidad de vida mayor a la de otras décadas. Ello impulsa en cierta medida los avances técnicos, y por ello les ofrecemos cada vez cirugías menos invasivas. La intervención con carácter unilateral se nos muestra contraria a este principio. Y sólo por intentar evitar una complicación, por supuesto devastadora, pero que nadie ha podido demostrar que esté asociada al acto quirúrgico bilateral en sí. Pensemos además en el paciente anciano que vive sólo y al que complicamos su existencia con posologías de instilación de tratamientos diferentes en ambos ojos; ¿no podría existir en este caso más riesgo de endoftalmitis postoperatoria por incumplimiento del tratamiento que de endoftalmitis intraoperatoria por el hecho de realizarla de manera bilateral?

Es importante hablar del derecho de información, uno de los componentes de la «lex artis», al que la sala del Tribunal Supremo hace referencia en sentencia del 25 de Abril de 1994. Por ello, debe constar en el consentimiento informado del paciente que se somete a cirugía bilateral que existe el riesgo de padecer las complicaciones expuestas en el mismo, en ambos ojos a la vez. Ello no quiere decir que el riesgo de padecerlas sea mayor por el hecho de realizarse simultáneamente.

A pesar de que el debate es más extenso que lo expuesto, queremos concluir que creemos en la cirugía bilateral, y esperamos que tras leer estas líneas muchos de los detractores de dicho procedimiento por lo menos se lo planteen como una opción, que actualmente muchos centros oftalmológicos de todo el mundo realizan de manera rutinaria, sin más complicaciones que los centros que la aplican de manera unilateral. Entendemos que no existe la verdad absoluta, y por ello estamos convencidos de que ningún compañero debe ser condenado basándose en el hecho exclusivo de haber realizado la cirugía de catarata con carácter bilateral.