COMUNICACIÓN SOLICITADA


La presión diana

GARCÍA FEIJOÓ J1

(1) Doctor en Medicina.


RESUMEN

Finalmente, ¿cómo se manejan los pacientes con glaucoma crónico de angulo abierto en nuestra institución?. Por los problemas de la presión diana, y la creencia de que no puede definirse realmente, puede proporcionar una falsa impresión de seguridad y a la vez es poco práctica, en nuestra escuela nunca se han utilizado presiones objetivo tradicionales. El manejo se basa en bandas de presión que podrían considerarse aceptables para los pacientes, 18 mm Hg o inferiores en todos los pacientes con glaucoma y en torno a los 18-20 en los pacientes con hipertensión ocular de alto riesgo. Además se debe tener en consideración la fluctuación de la presión y el tipo de tratamiento al que el paciente esta sometido, de manera que se pueden aceptar bandas más altas en pacientes sometidos a cirugía o trabeculoplastia láser (siempre 18 mm Hg), ya que no presentan problemas de cumplimiento y la fluctuación de la presión es menor. Sin embargo estas pautas son generales, el tratamiento debe individualizarse y tampoco parece razonable ni es mi deseo presentar los 18 mm Hg como otra cifra mágica.


Sin duda el manejo del glaucoma es una de los temas que mayor interés suscita en la oftalmología. El glaucoma engloba en realidad un conjunto de enfermedades en las que se produce un daño axonal que conduce a la aparición de un defecto estructural en la capa de fibras nerviosas y en el nervio óptico y a la alteración de la función visual normal (1-5). Una buena definición académica sería: «el glaucoma comprende un grupo de enfermedades de etiología multifactorial y generalmente crónica en las cuales hay un daño progresivo del nervio óptico (neuropatía óptica) y la capa de fibras nerviosas como consecuencia una alteración en el CV que si no se trata conduce a la ceguera y cuyo principal factor de riesgo es la PIO» (1).

Si bien la ecuación clásica glaucoma = PIO alta ya ha sido demostrada como incierta, la PIO juega un papel fundamental en el desarrollo del daño axonal. Sin duda hay otros factores implicados en la etiopatogenia del glaucoma (alteraciones en la vasoregulación, vasoespasmo…) (2,3), sin embargo es indudable que el descenso de la PIO intraocular mejora el curso clínico de la enfermedad. Por lo tanto este descenso permite compensar, al menos parcialmente y en la gran mayoría de los pacientes, otros factores implicados en la patogenia de la enfermedad. Por todo ello en el momento actual la disminución de la PIO mediante fármacos, láser o cirugía todavía ocupa el eje central de la terapia antiglaucomatosa.

No obstante, el principal problema a la hora de enfrentarnos a un paciente concreto es responder a tres preguntas básicas: lo primero es decidir si ese paciente debe tratarse o no, es decir determinar si tiene glaucoma o un alto riesgo de desarrollarlo, lo siguiente es calcular que descenso de presión sería adecuado y finalmente decidir que tipo de tratamiento estaría indicado. El objetivo de esta revisión es ayudar a contestar la segunda pregunta aunque veremos que también el tipo de tratamiento indicado debe ser valorado.

  

LA PRESIÓN DIANA DEFINICIONES. MANEJO DEL GLAUCOMA DE ACUERDO MEDIANTE LA PIO DIANA

Definición de PIO diana

Según los protocolos de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS 2003) (4) la PIO diana es «la PIO promedio, obtenida con el tratamiento que evita un aumento del daño glaucomatoso. Es obviamente difícil de predeterminar de forma precisa y de predecir del nivel de PIO en el que no se desarrolle un mayor daño para cada paciente y para cada ojo». Otras definiciones indican que, siendo el objetivo del tratamiento «conseguir un rango de PIO estable en el que posiblemente se enlentezca o evite la aparición de un daño glaucomatoso adicional», la PIO diana es «el límite superior de este rango» (5).

Por lo tanto, si se decide manejar el glaucoma utilizando presiones diana, en primer lugar se debe fijar para cada paciente dicha PIO diana, e incluso se podría escribir en la historia clínica del paciente esa PIO ideal a la que, de acuerdo con los hallazgos clínicos y nuestro criterio subjetivo, seria de esperar que el paciente no progresara. A continuación se debería indicar el tratamiento adecuado para conseguir esa cifra, y una vez conseguida esa PIO ideal, mantener el seguimiento del paciente para monitorizar la PIO, comprobar que efectivamente se ha logrado detener la progresión de la enfermedad, y en su caso modificar la PIO diana. Es decir es imperativa la reevaluación periódica del paciente.

  

Cálculo de la PIO diana

Para el cálculo de la PIO diana se pueden seguir unos principios generales. Las aproximaciones más sencillas son aplicar una reducción porcentual o una cantidad fija sobre la PIO basal, o bien utilizar presiones diana fijas de referencia. Sin embargo, también existen fórmulas de cálculo (figs. 1 y 2).


Fig. 1. Modelo de cálculo de la PIO diana. EGS 2003 (4).
L: Diferencia entre la función visual normal para la edad del paciente y la función visual del paciente en el momento del diagnóstico.
P: Ángulo entre la pérdida de función fisiológica y la tasa de progresión de la enfermedad.
F: Factores individuales que pueden influir en el manejo clínico: historia familiar, gonioscopia, rango de la presión intraocular, expectativa de vida, dispersión de pigmento o pseudoexfoliación, daño del nervio óptico, daño del campo visual, enfermedades sistémicas.


Fig. 2. Cálculo de la PIO diana utilizado en el Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) (8).
PIO referencia: PIO basal antes de iniciar el tratamiento. Puntuación del campo visual (CV): puntuación calculada de acuerdo con los criterios de valoración del CV del AGIS (9).

Los conceptos generales comúnmente aceptados son que cuanto mayor sea el daño, menor la PIO basal o mayor la esperanza de vida menor debe ser la PIO objetivo. Así se establece por ejemplo en el algoritmo de la Sociedad Europea de Glaucoma (4).

A partir de los algoritmos o los conceptos generales sobre la PIO diana se deberá calcular de forma individualizada la PIO diana de cada paciente e incluso de cada ojo concreto. Por las dificultades que presentan las fórmulas de cálculo y la propia indefinición que presenta por ejemplo la sugerida por la EGS, en la práctica para el cálculo se aplican reducciones porcentuales o cifras orientativas fijas de acuerdo con el estado del paciente. De una manera sencilla si se siguen las pautas de los defensores de la bajada porcentual el descenso de presión propuesto inicialmente sería:

Glaucomas incipientes: 20-25%.

Glaucomas moderados: 25-35%.

Glaucomas avanzados, progresión rápida: 35-40%.

En el caso de que la PIO diana no esté clara se podría reducir inicialmente un 30% y ajustarla de acuerdo con la evolución del caso (6).

No obstante esta aproximación tiene problemas ya que no se establece un ajuste de acuerdo con la PIO inicial del paciente. Además los descensos considerados hasta ahora eran arbitrarios (en todo caso propuestos por expertos o por consenso de expertos). Como se comentará más adelante, con la publicación de los resultados de los grandes multicéntricos ha sido posible ver la repercusión práctica de alguna de estas aproximaciones. Pero el problema más obvio se muestra en el ejemplo que se presenta (tabla 1), donde se puede apreciar que presión se alcanza con los descensos porcentuales propuestos de acuerdo con la PIO inicial, y cómo probablemente todos tengamos la tendencia a no encontrarnos cómodos con algunas de las cifras obtenidas. Sin embargo, si se es coherente con esta aproximación, teóricamente se deberían mantener las cifras obtenidas. Es decir, de acuerdo a estas normas, en un paciente con un glaucoma incipiente y una PIO basal de 34 mm Hg se debería aceptar como PIO diana unos 25-27 mm de Hg (tabla 1).

Para evitar este problema, otros autores son partidarios de establecer una reducción fija así por ejemplo Palmberg (7) sugiere las siguientes cifras de PIO:

Glaucomas incipientes-moderados: 17 mm Hg.

Glaucomas avanzados o normotensionales: 12 mm Hg.

Otro modelo sería emplear una combinación de descensos porcentuales y descensos fijos. De este modo para la EGS, el objetivo inicial sería de una bajada de al menos el 20% y en el glaucoma avanzado conseguir en todo caso una PIO menor de 18 mm Hg (4).

  

Presión aceptable. Concepto

Este concepto está ligado al de la PIO diana, fundamentalmente porque el coste de conseguir la PIO diana ideal para un paciente puede suponer un cambio radical de la terapia que no se esté dispuesto a asumir (nosotros o el paciente). Se refiere a una presión que no sería la ideal pero que tendría una alta probabilidad de mantener el control de la enfermedad con un menor coste (en términos de número de fármacos, comodidad y agresividad). Además habría otra cifra que sería la PIO límite, en este caso se trataría de una PIO en la cual la probabilidad de progresión de la enfermedad es más alta, pero podría ser aceptable a corto plazo en pacientes con esperanza de vida limitada o con problemas para conseguir presiones menores.

  

Grandes multicéntricos. La PIO diana

Los grandes estudios multicéntricos han permitido, por un lado confirmar la asociación entre la PIO y el daño glaucomatoso y conocer factores asociados a la progresión así como la influencia de la disminución de la PIO sobre la historia natural de la enfermedad. Descriciones detalladas y comentarios sobre los estudios se pueden encontrar en la mesa redonda de la SOE del año 2003 (10,11). Si se analizan desde la perspectiva de la presión diana van a aportar datos muy interesantes. El OHTS (Ocular Hipertension Treatment Study) tenía como objetivo principal determinar la seguridad y la eficacia de la medicación hipotensora ocular tópica en la prevención o el retraso del inicio del GPAA en individuos con PIO elevada aislada (hipertensos oculares) (12-14). Los pacientes fueron randomizados a uno de los dos grupos siguientes de estudio. En uno de ellos los pacientes se mantenían sin tratamiento y en otro se trataban para disminuir su PIO. El descenso de presión que se pretendía era de un 20% sobre la presión basal, alcanzando en todo caso una PIO menor o igual a 24 mm Hg. En él se confirmó el efecto protector de la PIO y lo que es más importante se encontraron factores que aumentan el riesgo de desarrollar glaucoma. Sin embargo, pese a que la reducción porcentual considerada fue del 20%, es decir dentro de las recomendaciones sugeridas para glaucomas incipientes o hipertensos oculares, en el grupo tratado progresó un 4,4%. Por ello, aunque el estudio ha ayudado a definir el riesgo de desarrollar glaucoma y al manejo práctico de los hipertensos oculares (15-17) se abren nuevas preguntas, ¿un tratamiento más agresivo podría hacer que disminuyera el porcentaje de conversiones a glaucoma?, pero ¿qué descenso de PIO habría que considerar entonces?, y ¿cómo influiría un tratamiento más agresivo en los pacientes que de hecho progresaron? En todo caso esto hace que se deban replantear los objetivos del tratamiento, parece razonable tratar a los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar glaucoma, sin embargo no es posible dar una respuesta inequivoca a la pregunta: ¿qué PIO diana se podría proponer en estos pacientes? En definitiva, no se sabe con seguridad. Quizá sea razonable bajar la presión a cifras entre 18-20 mm Hg, pero no existen datos que avalen la seguridad de esas presiones.

El objetivo principal del EMGTS (Early Manifest Glaucoma Trial) era comparar la eficacia del tratamiento reductor de la PIO iniciado inmediatamente con respecto a la actitud de no tratamiento o tratamiento tardío en la progresión del daño en los glaucomas de nuevo diagnóstico (18-20). En este estudio no se establecieron presiones objetivos, lo que se pretendía era disminuir la PIO en lo posible minimizando los efectos secundarios mediante una trabeculoplastia láser y tratamiento con betaxolol (sólo se consideró tratamiento adicional con latanoprost en los pacientes tratados con PIO > de 25 mm Hg o > de 35 mm Hg en los pacientes del grupo control). La disminución de la PIO obtenida en el grupo de pacientes tratados fue del 25% (5,1 mm Hg). Si bien en los pacientes cuya PIO basal era mayor de 21 mm Hg el descenso alcanzó el 29% y en los que tenía una PIO basal menor de 21 mm Hg el descenso fue del 18%. El estudio probó que el descenso de la PIO protege de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, en el grupo tratado un 45% de los pacientes progresaron a lo largo del seguimiento. Este hecho se podría deber a que se impuso un tratamiento estándar en todos los casos, y por lo tanto se incluyen pacientes con una respuesta al tratamiento escasa y el rango de presión postratamiento muy variado. Esto es muy interesante para analizar el riesgo de progresión derivado de la presión intraocular, no obstante no se pueden extraer consecuencias prácticas para establecer descensos de presión o niveles de presión que se puedan considerar como seguras. Frente a este estudio, el CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) encontró resultados muy diferentes. En este caso el objetivo era evaluar el efecto de la trabeculectomía frente al tratamiento médico en sujetos con glaucoma de nuevo diagnóstico (8,21,22). A diferencia del EMGTS se fijaron PIOs objetivo y se estableció un escalón terapéutico en ambos grupo para alcanzarla. A diferencia del EMGTS, globalmente no se evidenció progresión a lo largo del seguimiento en ninguno de los dos grupos. Posiblemente la diferencia podría estar en los descensos obtenidos ya que desde presiones basales en torno a los 27 mm Hg en ambos grupos, la reducción porcentual de PIO en el grupo del tratamiento médico fue de un 37% y en el grupo de la trabeculectomía del 52%. Por lo tanto parece que el descenso agresivo de la PIO es importante, e incluso que fijando presiones diana individuales se obtienen unos resultados muy buenos. No obstante hay algunos puntos que merecen ser considerados. Una pregunta interesante es ¿Cuántos pacientes mantuvieron la PIO diana a lo largo del seguimiento? Curiosamente sólo el 8,5% de los pacientes bajo tratamiento médico cumplieron la PIO diana prefijada en todas las revisiones. En el grupo de la trabeculectomía la cifra llegó al 39,9%. Por lo tanto la cifra de éxito absoluto es relativamente baja y pese a todo los pacientes no progresaron. Además, si los descensos porcentuales medios obtenidos se comparan con los descensos «recomendados» para este grupo de pacientes (25-35%), la reducción de presión fue muy agresiva si se tiene en cuenta que son pacientes que en su mayoría no presentaban defectos importantes en el campo visual. Dado que es un estudio multicéntrico, ¿es posible que los investigadores fueran algo más agresivos al fijar la PIO diana? Si bien se emplea la fórmula de calculo de la PIO diana mostrada en la figura 2, ésta puede estar diseñada para obtener presiones diana relativamente bajas. Es decir, cabe preguntarse si la fórmula se aleja de las recomendaciones teóricas del manejo del glaucoma tomando como referencia los descensos porcentuales de la presión. También es curioso que no se encontraran diferencias en la progresión de la enfermedad entre ambos grupos tras haber obtenido presiones finales tan diferentes (17-18 mm Hg frente a 14-15 mm Hg). En este caso es posible que el tiempo de seguimiento sea insuficiente si se recuerda que los glaucomas incluidos en el estudio son incipientes.

Finalmente el estudio AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) completa el abanico de estudios (9,23-28). Su objetivo era determinar la eficacia de la secuencia trabeculoplastia-trabeculectomía-trabeculectomía- frente a la secuencia trabeculectomía-trabeculoplastía- trabeculectomía- en pacientes con glaucoma no controlado con tratamiento médico. En este estudio el objetivo era obtener una PIO menor de 18 mm Hg. El AGIS ha tenido una repercusión importante sobre el manejo del glaucoma avanzado. Para analizar la repercusión de la presión sobre el deterioro del campo visual mediante un analisis asociativo se dividió el grupo de estudio en cuatro subgrupos de acuerdo con el porcentaje de veces en el que la PIO se encontró por debajo de 18 mm Hg en las visitas semestrales de los primeros 6 años (9,27). El grupo constituido por los pacientes que tuvieron la presión intraocular por debajo de esa cifra en todas las visitas no mostró progresión del campo visual. Y en este grupo la presión media fue de 12,3 (grupo A). Este resultado ha tenido una gran repercusión y, sin embargo, de este estudio no se puede concluir que la presión debe mantenerse en niveles tan bajos para asegurar la estabilización de la enfermedad, ni que al hacerlo se proteja de la progresión a todos los pacientes. En primer lugar, lo que los investigadores encontraron es que globalmente este grupo no progresa. Sin embargo, si se analizan los resultados con mayor detalle, la falta de progresión global se debe a que, de acuerdo con el sistema de puntuación empleado en el estudio, los pacientes que muestran progresión se compensan con los que empeoran. De esta manera en el grupo A el CV mejora en 4 o más unidades en el 8,8% de los pacientes a los 2 años, el 13,9% a los 5 años y el 18% a los siete años. Significativamente, el porcentaje de pacientes que empeoraron en la misma proporción fue respectivamente del 13,1%, 13,9% y 14,4%. Y si se compara la evolución global del grupo A, frente a la evolución de los pacientes en los que la PIO se mantuvo por debajo de 18 mm Hg en menos del 50% de las visitas (PIO media 20,7 mm Hg, grupo D), se puede apreciar, por ejemplo, que las diferencias entre ambos grupos en terminos de deterioro de campo visual sólo fueron significativas a los 7 años (tabla 2). Por otra parte para el análisis predictivo se dividieron a los pacientes en tres grupos de acuerdo con la presión encontrada en las tres primeras visitas semestrales. En este análisis se evidenció que los ojos con presiones medias mayores de 17,5 mm Hg en ese período inicial presentaron un empeoramiento del campo visual frente a los que tuvieron una presión media menor de 14 mm Hg. Sin embargo, también en este caso, las diferencias no fueron estadísticamente significativas hasta los 7 siete años del seguimiento (diferencia de unidades de campo visual: 1,89, p=0,002).

  

Problemas y paradojas de la PIO diana

1. Cálculo de la PIO diana. Aunque el concepto de la PIO diana es muy atractivo tiene un problema fundamental, es un concepto difuso en su propia definición, lo que hace que sea mucho menos atractiva para el manejo práctico del paciente. Es decir, se intenta hacer un cálculo de una presión en la que es posible, y sólo posible, que la enfermedad detenga su progresión, por ello sólo puede ser hipotético. Además únicamente se puede verificar si el cálculo es correcto a posteriori, y ni siquiera si la enfermedad se detiene se puede afirmar que ésa era realmente la presión diana del paciente (siempre cabe la posibilidad de fuera más alta). Si se pretende hacer un cálculo «científico» sobre este concepto difuso empleando fórmulas de cálculo, se puede apreciar que, por ejemplo, la propuesta por la EGS (fig. 1) deja abierta una variable: la F, que se pondera de acuerdo con el criterio del oftalmólogo. Por lo tanto se sigue incluyendo un término subjetivo. La empleada por el CIGTS (fig. 2) evita términos subjetivos, sin embargo, dejando a un lado lo complicado de su aplicación, en el estudio se puede apreciar que los pacientes no progresan independientemente de que se obtenga la PIO diana calculada en todas las revisiones o no, lo que conceptualmente no favorece la exactitud del cálculo realizado. Por lo tanto, en la práctica el cálculo se sigue basando en la aplicación de conceptos generales como los resumidos por la EGS, y queda por ello totalmente abierto al criterio del oftalmólogo. Este puede optar por asumir descensos porcentuales o marcar cifras de presión fijas con los problemas que ya se comentaron anteriormente.

2. Cuanto más bajo mejor. ¿Por qué no una PIO fija de, por ejemplo, 12 mm Hg? El concepto de PIO diana es dinámico, y debe ser ajustado a cada paciente. Sin embargo, aunque no existe ninguna PIO de «seguridad», una tendencia posible es decidir fijar presiones diana muy bajas, con lo que podría descender mucho la probabilidad de progresión de la enfermedad. Si bien esto es cierto en terminos generales, cabe preguntarse si ¿Una PIO de 12 mm Hg de media es totalmente segura? Si se aplican directamente los resultados de los grandes multicéntricos ni siquiera una PIO considerada segura, como por ejemplo 12 mm de Hg lo es realmente. La nueva cifra «mágica» de 12 mm de Hg proviene del estudio AGIS y como se ha señalado hay un cierto porcentaje de pacientes que progresan con esa presión media. De él se extrae que, tras años de seguimiento el grupo de pacientes cuya PIO se mantuvo por debajo de 18 mm Hg en todas las revisiones no mostró progresión, pero no se pueden hacer predicciones sobre cada paciente concreto. Más aun de este mismo trabajo se puede concluir que no todos los pacientes con glaucomas avanzados y presiones medias de 20 mm Hg progresan y que las diferencias de progresión entre estos grupos extremos necesitan tiempo para que puedan evidenciarse. Por lo tanto se debe intentar tener la perspectiva suficiente para no caer en la obsesion de presiones muy bajas. Ya que esto puede inducirnos a modificar el tratamiento de pacientes, especialmente los operados, con presiones normales (15-18 mm Hg) y sin progresión. En terminos generales, con los conocimientos actuales esto probablemente no este justificado (aunque tengan glaucomas avanzados).

3. El coste de conseguir la PIO diana. Uno de los datos que se debe tener en cuenta es el coste de conseguir una presión determinada. De este modo en la práctica uno de los límites de la bajada de presión intraocular es la falta de respuesta de los tratamientos. Si consideramos de nuevo 12 como cifra de referencia, todos sabemos la dificultad que supone conseguir y mantener a un paciente con esa cifra media de PIO (independientemente de los problemas de cumplimiento). Probablemente se precisen tratamientos combinados o cirugías, con el coste económico y de calidad de vida que suponen. Y este coste se debe asumir sin que exista una convicción clara de conseguir dicha presión suponga una mejor evolución de la enfermedad.

4. ¿En la práctica cuántos pacientes obtienen la PIO diana? Al analizar los resultados del CIGTS se puede apreciar que incluso dentro de un estudio de investigación con protocolos exigentes, el número de pacientes en los que se mantiene durante el seguimiento la presión diana es escaso, principalmente en los tratados con medicamentos. Por ello es razonable pensar que en la práctica es todavia menor el número de pacientes que alcanzan presiones diana bajas. Es decir, en muchos casos el cálculo teórico nunca se llevará realmente a la práctica y además el oftalmólogo es consciente en muchos casos de dicha imposibilidad.

5. Si obtenemos la PIO diana. ¿Se puede asumir la no progresión del paciente? En los puntos anteriores se ha mencionado que no existe ninguna presión totalmento segura e igualmente no existe ninguna presión «totalmente insegura». Desgraciadamente no existe ninguna seguridad

6. La paradoja de la PIO aceptable. El hecho de que se trabaje con el concepto de la presión aceptable y la presión límite, debilita más que refuerza el concepto de la PIO diana o mejor dicho la utilidad práctica de la PIO diana. Estos dos conceptos nacen de la imposibilidad práctica de conseguir las presiones diana teóricas deseadas por el oftalmólogo o bien porque no se puede asumir el coste que eso supone. Posiblemente son conceptos que tienen como objetivo tranquilizar nuestras conciencias, ya que permiten trabajar «oficialmente» con un mayor rango de presión. Además si se parte de que no es posible estimar con una cierta seguridad la presión diana, todavia es menos probable que sea posible estimar dichas presiones. Es decir la conjetura es mayor cuando se trata de estimar estas cifras.

Probablemente, el concepto de la presión diana es la expresión de un deseo de los glaucomatólogos. A todos nos gustaría definir una presión segura para todos los pacientes, o para cada uno de ellos, que asegurara la estabilización del daño glaucomatoso. Sin embargo, en mi opinión todavía estamos lejos de conseguir este objetivo. Y presenta dos problemas en cierto modo opuestos, el primero es la falsa seguridad que ofrece la obtención de una «cifra mágica» de la PIO diana y el segundo es el intento obsesivo de una PIO muy baja para asegurar la no progresión dejando a un lado la seguridad, tolerancia y cumplimiento de los tratamientos por parte del paciente. Es decir, la inseguridad que causa mantener un paciente concreto con una presión de 16-18 mm de Hg ante una hipotética posibilidad de progresión, puede hacer que se llegue al sobretratamiento, con lo cual sólo se estarán aumentando la posibilidad de efectos secundarios y el incumplimiento del paciente lo que, paradójicamente, podría incluso empeorar el curso de la enfermedad y aumentar la agresividad del tratamiento. Otro problema puede ser la obsesión por lograr PIO muy bajas en todos los pacientes, ya que teóricamente ofrecerían al paciente la seguridad de la no progresión; sin embargo esta línea de pensamiento choca con dos problemas, primero que el coste asociado al mantenimiento de la presión en cifras muy bajas es muy alto y además, aunque es menos probable, incluso con la presión intraocular en cifras muy bajas es posible que la enfermedad progrese, esto debe hacernos reflexionar ya que no hay presiones absolutamente seguras por lo que es absurdo en muchos casos

Por lo tanto, aunque los deseos y la frontera que todos deseamos alcanzar está en manejar el glaucoma de acuerdo a leyes y cálculos científicos, desgraciadamente el concepto de la presión diana únicamente realza más lo lejos que estamos de la materialización de esos deseos.


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